Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    25/05/2015

    Записки врача: Выгодно ли быть хорошим врачом? Часть 2

    Продолжение - вторая часть статьи "Выгодно ли быть хорошим врачом", размещенной по адресу: http://www.med-edu.ru/article/405

    Автор поста: врач терапевт, д.м.н. Магазаник Н.

    Первая часть статьи: http://www.med-edu.ru/article/405

    Известно, сколь тщетны моральные проповеди. Вот почему, вместо того, чтобы вновь и вновь призывать молодых врачей соблюдать медицинскую этику во имя каких-то высших, но туманных моральных ценностей, зададимся вопросом: выгодно ли доктору – в самом прямом, материальном или, если угодно, денежном смысле – поступать так, как рекомендуют авторы многочисленных трактатов по медицинской деонтологии?

    Вообще-то, быть хорошим профессионалом выгодно, никто не будет спорить. Недаром врачу зрелому, умудренному опытом, присваивают высшую категорию и, соответственно, лучше оплачивают его труд. Однако это официальное разделение врачей по качеству работы на категории основывается лишь на формальных признаках (стаж работы, свободное владение необходимыми профессиональными навыками, прохождение курсов усовершенствования, малое количество диагностических ошибок и жалоб со стороны больных и т.д.). Этот реестр, как правило, не включает в себя моральные свойства врача, такие, как приветливость, человечность, истинное сочувствие и желание помочь. С одной стороны, эти индивидуальные особенности трудно измерить, и их оценка всегда субъективна. С другой стороны, неизвестно, в какой мере они действительно улучшают результаты врачебной работы. Быть может, они просто делают процесс лечения более приятным для пациента, не более того?

    В молодости я думал, что когда ко мне приходит больной, то я обязан поставить диагноз и назначить самое современное лечение – только и всего. Будет ли он исправно выполнять мои рекомендации, или нет, это его дело. А если больному не стало лучше, то это уже не моя вина: мы не боги, нечего было заводить себе такую упорную или неизлечимую болезнь. Во всяком случае, совесть моя чиста: у меня диплом с отличием, я регулярно читаю медицинские журналы, больного я обследовал добросовестно, лечение я назначил в точном соответствии с общепринятыми рекомендациями. Да он еще должен сказать спасибо, что попал к такому добросовестному врачу! А сочувствовать больному, утешать и подбадривать его, интересоваться его переживаниями, заботами, тревогами и, вообще, личной жизнью - всё это лишнее и годится разве что для нравоучительных романов…

    Ныне, обладая более чем полувековым опытом непрерывной лечебной работы, я могу без колебаний и уверенно свидетельствовать, что все те нравственные качества, которые расхваливает и проповедует нам врачебная деонтология, на самом деле очень важны, потому что они в очень большой степени и совершенно реально улучшают результаты лечения. Я бы даже сказал, что польза от них ничуть не меньше, чем от соблюдения, например, правил асептики. Пользу они приносят не только больному, но и врачу. Рассмотрим этот вопрос более подробно.
    Начнем с больного. Оказавшись в атмосфере тепла, сочувствия и готовности помочь, он сразу чувствует облегчение и благодарность, он освобождается от гнетущего одиночества. В нем пробуждается вера, что не все ещё потеряно, что ЭТОТ доктор обязательно поможет! Такому доктору легко доверить свои самые сокровенные мысли и опасения. А ведь возможность выговориться оказывается иногда вполне достаточным и единственно нужным лечебным средством! Латинская поговорка Dixi et anima levavi (сказал – и душу облегчил) свидетельствует, что этот факт был хорошо известен еще в Древнем Риме…

    Далее, возникающее у пациента расположение и доверие к своему врачу в очень большой степени увеличивает действенность предложенного лечения. Дело в том, что лечебный эффект любого медикамента складывается из двух разных элементов. Во-первых, это непосредственное, чисто фармакологическое воздействие данного лекарства на организм. Во-вторых, благоприятно влияет на больного само ожидание («предвкушение») лечебного эффекта, особенно, если больной верит в лекарство и надеется на него. Как показывают специальные количественные исследования, этот второй компонент, который называют неспецифическим или плацебо-эффектом, очень значителен. Так, восемь различных исследований противокашлевых средств обнаружили, что уменьшение кашля лишь на 15% вызывалось непосредственным фармакологическим воздействием лекарства, тогда как положительный плацебо-эффект составлял 85% всего лечебного действия (Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(3):303-8)! А вот еще подтверждения из самого последнего времени (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84). Больной получал обезболивающее средство скрытным образом через внутривенную систему, причем в разное, заранее не фиксированное время; то есть, больной не знал, в какой момент в его вену поступал наркотик. Оказалось, что при такой постановке опыта испытываемое больным облегчение составляло всего лишь половину от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычный для него срок! Иными словами, «голый» наркотик, без психологической приправы в виде предвкушения с последующим подтверждением, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический компонент в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего эффекта! Но ведь этот плацебо-эффект зависит в громадной степени от веры больного в своего доктора, и кто же веру эту создает, если не сам врач своим поведением! 

    Наконец, практика показывает, что далеко не всегда пациент обращается к врачу потому, что действительно есть необходимость в каком-то лекарственном лечении. Как часто доктора посещают просто для снятия тревоги, чтобы услышать ободряющее и, главное, авторитетное заверение, что никакой опасности нет, и что со здоровьем всё в порядке. Некоторые старые одинокие люди приходят на приём лишь потому, что им негде больше услышать хотя бы несколько приветливых слов и вопросов о самочувствии. Таких стариков приводит к врачу потребность не в лечении, а в человеческом общении и сочувствии, которого они, увы, так часто лишены…. И если врач знает о возможности такого мотива и поступает соответственно, то пациент получает именно то, что ему нужно, и уходит удовлетворенный…Кстати, это вовсе не удлинит время встречи: достаточно приветливо улыбнуться, участливо задать несколько вопросов (каково самочувствие, есть ли аппетит, каков сон, были ли стул), измерить артериальное давление и выслушать сердце, а затем сказать уверенным тоном, что всё благополучно… Как дорого ценят одинокие люди даже несколько минут врачебного внимания и человечности!

    Но и сам медик получает громадную и разнообразную выгоду, если он исполняет рекомендации деонтологии, а попросту говоря, остается человеком. Начнем с того, что обычный врач ведет себя при первой встрече с новым пациентом совсем не так, как он же, но в нерабочее время и без белого халата знакомится с каким-нибудь новым для себя человеком. В кабинете общение часто ограничивается тем, что доктор задает заученные, стандартные вопросы – где болит, когда болезнь началась, чем её лечили прежде и т.п. В результате он узнает кое-что лишь о самой болезни, и потому лечит только её. Личность человека, обратившегося к нему за помощью, остается для него неизвестной. Кто он – страдающий от одиночества старик, или неудачник, склонный к меланхолии, или же, наоборот, неисправимый оптимист, недооценивающий серьезность своей болезни? Любит ли он, вообще, лечиться или же он опасается «химии» («одно лечат, другое калечат») и потому с подозрением и отвращением относится к каждой таблетке? Такие сведения не имеют, вроде бы, прямого отношения к чисто медицинской стороне дела, но как они помогают врачу найти правильный подход к своему подопечному, и как они повышают эффективность лечения! Если врач видит перед собой не только, скажем, камни в желчном пузыре, но и самого страдающего и озабоченного своим недугом человека, то вся клиническая картина получается гораздо более полной. При таком человечном подходе больной проникается доверием и симпатией к врачу, и тогда тот узнает такие детали, которые другому врачу этот больной не счёл бы нужным рассказать. В результате, пред врачом возникает уже не формальный диагноз, а целиком именно та проблема, которая беспокоит как раз этого больного. Ведь любая болезнь имеет не только привычный для нас органический компонент (камни в пузыре, тромбоз артерии, воспаление в легком и т.п.), но и компонент психологический. Возьмем такой, казалось бы, простейший случай, как перелом кости. Уж здесь-то вся суть болезни сводится, как будто, к чисто механической проблеме. Вот ею и надо заняться, а не тратить время на изучение душевного мира пациента! Тем не менее, даже здесь имеется психологический компонент: например, боязнь, что кость не срастется, или страх, что полного функционального восстановления не произойдет, и что впереди инвалидность, и т.д. 

    Хорошо известно, что тревога и страх значительно усиливают ощущение боли, так что человек тревожно мнительный страдает от перелома (в этом примере) гораздо сильнее, чем человек мужественный. И если врач видит не только повреждение, но и самого живого и страдающего человека, то есть, если он видит всю проблему в целом, то он сможет воздействовать не только на органическую (материальную) часть болезни, но и на её психологический компонент. Вряд ли нужно объяснять, как это важно для выбора истинно индивидуализированного, то есть, наиболее эффективного лечения. 

    Врач, который привык искать только органическую поломку, не замечает и не интересуется самим больным человеком с его богатым и растревоженным внутренним миром. А ведь психологические наслоения в значительной мере определяет клиническую картину болезни. Именно они нередко делают её необычной, причудливой, странной. Если врач пренебрегает этой «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), то многие её проявления озадачивают его. Он не находит им объяснения и потому посылает пациента на массу ненужных, а то и тягостных исследований. Часто это всё равно не разъясняет проблему, а иногда даже направляет врача на неправильный путь, и он начинает лечить больного от совсем другой болезни…. Напротив, способность видеть сразу оба компонента болезни избавляет врача от многих недоумений и лишних поисков и позволяет сразу начинать лечение. Кроме того, это придает врачу больше уверенности в собственных силах. А как впечатляет больного решительность врача!
    Вот одно из исследований, которое убедительно подтверждает только что сказанное. Двести амбулаторных больных с обычными для общей практики жалобами (кашель, боли в горле, простуда, боли в животе, боли в спине, головокружение и т.п.) были распределены на две группы, в зависимости от характера консультации. Половина получала «положительную» консультацию: врач всем своим видом показывал, что он не сомневается в своем диагнозе, и в конце встречи говорил больному, что через несколько дней тому обязательно станет лучше. При «отрицательной» консультации врач признавался больному, что он не совсем понимает, что с ним, и что если улучшение не наступит через несколько дней, то надо будет снова показаться доктору. Спустя две недели в группе, получившей «положительную» консультацию, улучшение отметили 64%, против 39% среди получивших «отрицательную» консультацию (Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294 (6581): 1200–2). 

    **************************
    ….Одно время я работал главным терапевтом в крупной московской больнице. Многие из тамошних молодых докторов были не только еще неопытны, но и не отличались достаточной подготовкой. Я не винил их за это – к сожалению, уровень обучения в медицинских институтах был в то время невысок (как, впрочем, и сейчас, увы). Я стал регулярно заниматься с ними. Однажды во время такой дружеской беседы я заметил, что часть этих молодых докторов слушает меня с тоскливой скукой. Они вовсе не жаждали стать хорошими врачами. Зачем? Ведь зарплата всё равно останется прежней… Им был непонятен мой энтузиазм. Пушкин как-то заметил с горечью: «Мы ленивы и нелюбопытны». Я не рассердился. Мне просто стало ужасно жалко их: бедные, им невдомек, что благодарные больные всегда обеспечат хорошего доктора гораздо лучше, чем это делает государство с его убогим жалованием! Правда, здесь мы из области морали и нравственности переходим к экономике, а именно, к различию между государственной («бесплатной») медициной и медициной платной. Это требует отдельного рассмотрения. И всё же, быть хорошим врачом просто выгодно!..




    Комментарии