Записки врача: Нейроофтальмология. А был ли ЗДЗН?

Пациент отмечает небольшое ухудшение зрительных функций, головные боли отсутствуют. Диагноз, с которым он пришел ко мне, был поставлен 5 лет назад. Так как он много водит машину, ему было рекомендовано купить контактные линзы, что он и сделал в интернет-магазине "Сайт Линз". На руках имеются выписки об офтальмологических осмотрах только за последние 2 года. Пациент активно занимается травмоопасными видами спорта с 8 лет, неоднократно был участником ДТП.

STATUS OPHTALMICUM:

Vis OD = 1,0

Vis OS = 1,0

острота зрения с коррекцией обоих глаз для ручной таблицы = 1,0

ВГД (top con) = OD/OS = 16/17 мм.рт.ст.

Цветотест с таблицей Рабкина - дейтераномалия, тип С (сравнить данные в динамики не с чем).

Поле зрения обоих глаз (метод мануальной кинетической периметрии на периметре Ферстера объектами белого цвета диаметром 3 мм) – сужение поля зрения обоих глаз на 15 и 20 градусов с височной стороны, зона слепого пятна в пределах нормы. За последние 2-а года без динамики.

Поле зрения обоих глаз (метод мануальной кинетической периметрии на периметре Ферстера объектами красного и зеленого цвета диаметром 3 мм) – затруднено проведение, т.к. пациент не дифференцирует эти цвета. На синий цвет – норма.

Глазные щели OD=OS.

Смыкание век полное обоих глаз.

OU – передний отрезок спокоен, роговица интактна, П.К. средней глубины, влага прозрачна, радужка структурна. Зрачок округлой формы, OD=OS, реакция на свет прямая и содружественная – удовлетворительная. Корнеальные рефлексы – живые. Конвергенция сохранена . Положение глаз в орбите правильное, движение в полном объеме.

Глазное дно OU (широкий зрачок) – ДЗН розовый, с височной стороны небольшое побледнение, физиологическая экскавация, контуры – не четкие, неровные, фестончатые, вокруг диска имеются единичные очажки сероватого цвета несколько выступающие над уровнем сетчатки. Мелкие сосуды на поверхности диска без особенностей. Макулярный рефлекс сохранен. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, симптом Салюс-Гунн 2 степени. Периферия несколько разряжена, без патологических очагов. Для сравнения: глазное дно за предыдущие года – ДЗН бледно-розовый, контуры стушеваны, макула и периферия без патологии.

1) Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва обоих глаз – выбухания диска в стекловидное тело нет, физиологическая экскавация, архитектоника нервных волокон в пределах нормы. Сравнить в динамике полученные данные не с чем.

2) УЗИ ДЗН – пациент отказался от данного обследования.

3) ЭФИ – фосфен OU – 100 мкА (при норме 30-55); лабильность - 45Гц ( при норме от 50 и выше). Для сравнения показатели за 2013 год – фосфен – 70 мкА, лабильность – 50 Гц.

4) Проведение МРТ головного мозга не возможно – мед.отвод , КТ головного мозга за 2013г – данных за органические изменения нет.

1) Невролог – данных за неврологическую патологию нет.

2) Нейрохирург – данных за нейрохирургическую патологию нет.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных выставила клинический диагноз – Данных за внутричерепную гипертензию нет; псевдозастойный диск на фоне врожденной аномалии строения диска (глубокие друзы диска зрительного нерва) обоих глаз. Нисходящая частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз (травматического генеза). Дейтераномалия, тип С.

1) Воздержаться от вождения автомобиля.

2) Семакс 0,1% интраназально по 2 капли 3 раза в день 7 дней, курс повторять 2 раза в год (назначено по согласованию с неврологом).

3) Наблюдение в динамике.

4) Отказ от занятия видами спорта, сопровождающимися травмами головы.

Хотелось бы узнать мнения офтальмологов по данному случаю.