Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    05/09/2015

    Записки врача: Ангина или инфекционный мононуклеоз?

    Коллеги, делюсь затруднительной для меня ситуацией, которую можно рассмотреть в качестве клинического случая. Пациентка - моя собственная дочь, остро заболела. Начало болезни связываем с переохлаждением.

    Автор поста: врач фтизиатр Кабанец Н.

    Температура повысилась до 37,7, при это других симптомов не было. Температуру без проблем понизили, используя нурофен (было 22.00, и хотелось, чтобы девочка спокойно поспала ночью). Спала до утра спокойно, утром температура 37,4. Жалобы на небольшие боли в горле при глотании, при осмотре - легкая гиперемия зева, выраженная зернистость задней стенки глотки и на верхнем полюсе левой миндалины единичный фолликул. В этот день температура поднималась до 38,6-38,9 дважды сбивали. Нарастала интоксикация. 

    На третий день болезни интоксикация выраженная, бледность кожных покровов, особенно лица, подъем температуры сопровождался сильным ознобом, похолоданием конечностей, мраморностью кожи, цианозом ногтевого ложа, сонливостью. Температура поднималась до 39,8, на пике температуры отмечалась однократная рвота. Живот вздут. В зеве яркая гиперемия, разлитая, зернистость задней стенки глотки, на верхнем полюсе левой миндалины группа фолликулов (штук 5-6), миндалины увеличены до 2-3 степени, малый язычок отечен, гиперемирован. 

    На четвертый день болезни температура достигла 40,1, снижалась плохо, ненадолго (на 2-3 часа), 3 и 4 дни болезни приходилось сбивать при помощи жаропонижающих 4 раза за сутки, остальное время - физическими методами. Интересно, что температура падала до нормы и даже ниже нормы (35,5), и после нормализации температуры самочувствие становилось вполне удовлетворительным. 

    В ОАК на 3 день болезни лейкоциты 11,4, СОЭ 18, эоз - 1%, сегменты - 64%, моноциты 14%, лимфоциты 21%. Лечение: симптоматическое, обильное питье, жаропонижающие, со второго дня болезни клацид (предварительный диагноз фолликулярная ангина). На третий день болезни вызвала участкового (нужен больничный), получила на орехи за клацид, велено было антибиотик не давать, а перейти на противовирусные препараты (кагоцел), так как она не видела фолликул, только "красное горло". Но так как я в кагоцел не верю, а горло смотреть умею, то клацид я продолжила, а кагоцел не покупала, но сомнения в душе появились и я добавила виферон в свечах (не люблю я его, но у сестры была начатая упаковка, вот она и поделилась со мной). 

    Так как после 2 суток терапии клацидом состояние не улучшилось и температура не снизилась, было решено поменять антибиотик. После осмотра ЛОР-врача и инфекциониста решено продолжить терапию амоксиклавом, диагноз фолликулярной ангины подтвержден. На пятый день болезни (1 сутки амоксиклава) температура повышалась до 39,9, но интоксикация уменьшилась, ознобы стали менее выраженными, температура стала спадать на более длительное время. На 6 день болезни самая высокая температура была 38,9, снижали температуру всего 2 раза за сутки. НО! на 5 день болезни присоединился гингивит, а затем и стоматит. Гингивит, как и водится в таком случае воспаления десен, сопровождался болезненностью десен, особенно при чистке. Обычное лечение гингивита проводится с помощью физиотерапевтических процедур, но в данной ситуации не было возможности сходить в клинику в связи с высокой температурой.

    Поначалу мне показалось, что у дочери кандидозный стоматит (осложнение антибиотикотерапии), но сегодня, на 7 день болезни снова сходили на консультацию к ЛОР-врачу, ее мнение - вирусный. Зев значительно лучше, практически все фолликулы вскрылись, остались 2 на стадии рассасывания, а вот в ротовой полости катастрофа. Нос был несколько заложен, с 5 дня болезни появилось необильное слизистое отделяемое, которое стекает исключительно по задней стенке глотки. Кашля нет. Лимфоузлы шейной группы до 0,5-0,7, тонзиллярные до 1 см, справа тонзиллярный до 1,5 см по длиннику, пальпация немного болезненна, без нарушения их свойств. Печень, челезенка пальпаторно не увеличены. Но! в ОАК - лейкоциты уменьшились - 7,6, СОЭ увеличилось - 35, эоз - 1%, палочки - 1%, сегменты - 35%, лимфоциты 45%, моноциты 18! %, причем в них (в моноцитах) отмечается полиморфизм зрелости ядер.

    И вот у меня вопрос, дорогие мои коллеги, уважаемые доктора, фолликулярная ли это ангина, не мононуклезоз ли тут? Смущает гранулезный фарингит, стоматит этот, анализх периферической крови наконец. С другой стороны, на 7 день болезни температура практически нормализовалась (не повышалась более 37,5) без противовирусной терапии и лечение амоксиклавом не привело к появлению сыпи. Конечно, мы в ближайшие дни сдадим анализ крови на ПЦР и АТ к ВЭБ, ВПГ, ЦМВИ. Но пока они будут готовы пройдет время, а сейчас я могу подключить противовирусную терапию,только стОит ли это делать, мононуклеоз ли это? Какие ваши мысли на этот счет? Нужны ли атипичные мононуклеары или 18% моноцитов с полиморфизмом зрелости ядер достаточно для постановки диагноза инф. мононуклеоза (с учетом клиники, конечно).




    Комментарии