Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    04/09/2015

    Записки врача: Простой диагноз

    Был у меня не так давно "интересный" пациент. Об этом клиническом я и хочу рассказать в этой статьей.

    Автор поста: врач терапевт Аввакумова И.

    Весной 1984 г. в возрасте 11 лет впервые в жизни без видимой причины ( травма, предшествующее заболевание) появилась боль в левом коленном суставе, которая была такой интенсивной, что ребёнок кричал, не давал прикоснуться к ноге. Выраженная дефигурация сустава, повышение температуры тела до 41*. Госпитализирован в хирургическое отделение, проводилась пункция сустава. Выписан через 2 недели с улучшением.

    В ноябре 1984 г. присоединилась боль в правом коленном суставе. Два месяца лечился в детской больнице, выписан с диагнозом: Ревматизм 11 атака, акт.1 ст., сердечно- суставная форма. Ревматический артрит правого коленного сустава.

    В дальнейшем ежегодно ( ещё 4 раза) госпитализировался по поводу очередной "атаки суставного ревматизма". Получал лечение: а/биотики, в т.ч. и бициллин, НПВП, витамины-алоэ- ФиБСы, УВЧ- электрофорезы. Лечение приносило облегчение на какое - то время. С каждой новой "атакой" к поражённым ранее суставам присоединялся новый: левый коленный > правый коленный >левый плечевой > голеностопные; каждый раз повышалась температура тела до 38,5*.

    В 1989 г. в возрасте 17 лет оказался в МЛС, где в пять заходов с перерывами в 1-2 года находился до 2013 г. В 1992 г. впервые в жизни появились типичные псориатические бляшки на разгибательной поверхности коленных и локтевых суставов. Консультирован ревматологом и дерматологом в 1994 г. (после освобождения), диагноз: Вульгарный псориаз. Псориатический артрит.

    Лечение псориаза в МЛС: синафлан и вазелин, которые выдавались очень экономно. Когда находился на свободе, то неоднократно лечился в КВД: мази с ГК и салициловой кислотой, антигистаминные, витамины, гемодез. От лечения отмечал положительный, но непродолжительный эффект. Очень много полезной информации про лечение псориаза содержится на сайте www.psor.net.ru. Практически все методы и средства лечения, которые описаны там, применялись в разное время и с разным успехом моим пациентом.

    В 1997 г. по поводу "полиартрита" в течение 11 мес. находился на лечении в Соликамской тюремной больнице. Из-за интенсивной боли в суставах длительно не мог самостоятельно передвигаться. Тогда впервые появилась боль в дистальных межфаланговых суставах обеих стоп. В дальнейшем появилась и неуклонно прогрессировала деформация этих суставов, постепенно пальцы укоротились и "скрючились".

    С годами интенсивность боли в суставах уменьшилась, оценивал боль, как терпимую, НПВП практически не принимал.
    В 2001г. заметил первые признаки поражения ногтей.
    В начале 2013 г., после освобождения из МЛС, пациент твёрдо вознамерился начать новую жизнь...с оформления группы инвалидности и обратился с этим вопросом к терапевту, ко мне.

    Обследую, консультирую у ревматолога, дерматолога. Диагноз: Псориаз, псориатический артрит, акт. 1-11 ст. в сочетании с ДОА. Мутилирующий артрит 1 пальцев стоп с остеолизом ногтевых фаланг. Сгибательная контрактура 4 пальца правой кисти. НФС 11 ст. Хр. вирусный гепатит С.
    Назначены сульфасалазин, Са-Д 3-никомед, терафлекс, НПВП. Кроме того, порекомендовала купить гусиный жир, который эффективен в лечении псориаза.

    Вначале пациент добросовестно принимал сульфасалазин и даже уже отмечал уменьшение боли в суставах, но после того, как МСЭ не был признан инвалидом, лечение забросил и вскоре исчез из посёлка в неизвестном направлении.

    Недавно мужчина вновь появился в моём кабинете. К приёму подготовился: вымылся в бане и 2 недели сидел дома от головы до пяток намазанный синафланом. Говорит, что кожа была как панцирь с кровоточащими трещинами на сгибах.

    Отмечены изменения ногтей:
    - онихолизис (постепенное отделение ногтевой пластинки от ложа, начиная с дистального края),
    - койлонихия (вдавление в центре ногтевой пластинки),
    - трахионихия (ноготь тусклый,шероховатый),
    - онихогрифоз (ноготь утолщается и деформируется, приобретая характерную форму,напоминающую коготь птицы. У моего пациента на 1 пальце обеих стоп, но на снимках нет, т.к. всю "красоту" он открошил бокорезами, предварительно распарив ноги).

    Как ни старалась, но не виден симптом напёрстка (точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки).
    Рентгенография стоп: Диффузный остеопороз костных структур стоп. Суставные щели плюсне- фаланговых, межфаланговых суставов неравномерно сужены, суставные поверхности склерозированы. Ногтевые фаланги чётко не визуализируются за счёт остеолиза.

    Особенности данного клинического случая.

    1. Начало заболевания в детском возрасте с олигоартрита крупных суставов.
    У детей псориатический артрит (ПА) встречается относительно редко и в структуре ювенильных артритов составляет 4-9 %.
    2. Суставной с-м опережал кожные проявления псориаза на 8 лет и трактовался все эти годы как "суставной ревматизм". Напомню, что пациент 5 раз госпитализировался по поводу "атак ревматизма".
    По статистике у 15-20% больных с ПА поражения суставов предшествуют кожным проявлениям, иногда на много лет.
    3. Характерное для псориаза поражение ногтей появилось ещё позже, в 2001 г.
    Ни у кого из родственников псориаза не было.
    Т.о., подсказки, которые помогли бы раньше установить правильный диагноз, в данном случае отсутствовали, что и создало значительные диагностические трудности.
    4. Пациент страдает тяжёлой формой ПА- мутилирующим артритом, который встречается лишь в 5% случаев ПА.
    5. Признаков поражения позвоночника, илиосакральных сочленений не выявлено.

    За все 30 лет заболевания не было такого характерного с-ма ПА, как "сосискообразный палец".




    Комментарии