Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Врач-эпидемиолог медицинской организации, согласно Национальной концепции, обосновывает и организует мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП (инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи).

Согласно Санитарным правилам и нормам (СанПиН) 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” (зарегистрированы в Минюсте России 09.08.2010 № 18094, утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58) в медицинской организации должна быть создана комиссия для улучшения координации работы по профилактике ИСМП под руководством главного врача.

Основные задачи комиссии: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа; разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации; координация мероприятий с руководством лечебной организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор…

Ресурсы для обеспечения мер профилактики ИСМП – это:

• достаточное количество квалифицированного персонала, особенно среднего персонала, в отделениях интенсивной терапии и реанимации

• капитальные вложения (строительство и ремонт, создание необходимых условий для пребывания пациентов, подразделений, оснащенных современным оборудованием);

• текущие затраты для обеспечения ИСМП.

Обоснованность затрат на профилактику ИСМП подтверждена во многих исследованиях. Эти затраты позволяют избежать значительных расходов, связанных с последствиями ИСМП. В США дополнительные прямые затраты на один случай ИСМП в стационаре достигают 19 430 долл. США.

Из-за удлинения сроков пребывания больных в стационаре вследствие ИСМП увеличиваются затраты на питание и предметы ухода, возрастает количество используемых медикаментов, число медицинских процедур, лабораторно-инструментальных исследований. Все это – прямые затраты, связанные с ИСМП.

В исследованиях, посвященных экономическому анализу ИСМП, анализировались только прямые затраты без оценки непрямых расходов общества, системы здравоохранения, пациентов и/или их семей, связанных с заболеваемостью и смертностью пациентов, потерей трудоспособности и пропусками работы. Эти расходы также могут быть значительными. Кроме того, важно помнить и о нематериальных затратах, связанных с ИСМП, – о дискомфорте, боли и страдании пациентов…

Комплексные обучающие программы для персонала способствуют лучшему выполнению требований, предъявляемых к обработке рук. Примером является Австралийская национальная инициатива по гигиене рук, направленная на внедрение рекомендаций ВОЗ.

1. Цель обучения: внедрение “5 правил гигиены рук” ВОЗ. Эти правила подразумевают, что персонал тщательно обрабатывает руки:

• до и после контакта с пациентом и его личными предметами;

• после проведения медицинской манипуляции, контакта с биологическими жидкостями;

• после снятия медицинских перчаток;

• до и после контакта с медицинским оборудованием.

2. Выявленные барьеры и заблуждения – по мнению медицинских работников (результаты опроса):

• средства для гигиены рук вызывают раздражение и сухость кожи;

• в повседневной практике большее внимание уделяется медицинской процедуре, чем обработке рук;

• заблуждения – использование перчаток заменяет необходимость обработки рук;

• имеется дефицит рабочего времени для обработки рук;

• персонал не знает о существовании протокола по обработке рук;

• бытует мнение, что “все так делают”;

• заблуждения – персонал не верит в возможность распространения микроорганизмов через руки.

3. Основные темы обучения:

• ИСМП: определение;

• актуальность профилактики ИСМП;

• распространение инфекций в стационаре и роль медицинского персонала в предупреждении ИСМП;

• значение правильной обработки рук для снижения заболеваемости ИСМП;

• “5 правил гигиены рук” ВОЗ;

• технология обработки рук;

• использование антисептиков;

• обработка рук при оказании медицинской помощи.

4. Формат занятий:

• регулярные занятия с использованием презентаций и интерактивных методов;

• видеофильмы с демонстрацией обработки рук;

• онлайн-поддержка и консультирование с помощью интернет-сайта.

5. Контроль:

• контроль знаний и навыков до и после обучающей программы;

• контроль обработки рук всем персоналом с помощью наблюдения с использованием контрольных листов;

• опрос персонала и пациентов.

6. Неформальная поддержка:

• собрания персонала с представлением результатов оценки;

• пропаганда правильной обработки рук с помощью визуальной поддерживающей информации – плакатов, наклеек, соревнования в коллективе и т. п.;

• поддержка руководителей и других уважаемых в коллективе людей, которые повседневно демонстрируют правильную обработку рук.

7. Вовлечение пациентов:

• информирование;

• получение отзывов;

• обучение;

• взаимодействие;

• информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, о профилактике ИСМП и изучение их мнения (основополагающие меры для оказания безопасной и эффективной медицинской помощи).

Основные организационные этапы внедрения мер для предупреждения ИСМП следующие:

• четкое определение требований к предупреждению ИСМП в приказах, протоколах, инструкциях и других нормативных актах;

• обеспечение персонала ресурсами для их выполнения;

• обучение персонала;

• предоставление времени для изменения практики с организацией поддержки;

• аудит внедрения практик.

Любые клинические протоколы должны соответствовать российским нормативным требованиям и быть основаны на принципах доказательной медицины, которая подразумевает объединение лучших доказательств, полученных в исследованиях, с клиническим опытом врача, предпочтениями пациента и конкретными обстоятельствами.

Наиболее достоверными признаются рекомендации, полученные с помощью систематического обзора рандомизированных исследований. Подобные исследования позволяют оценить и сопоставить пользу и риск от того или иного вида медицинского вмешательства. Регулярно появляются новые убедительные данные, которые могут иметь большое значение для организации мероприятий по профилактике ИСМП, с которыми необходимо знакомиться медицинским специалистам.

После принятия протоколов и других необходимых локальных нормативных актов в каждой медицинской организации руководством должно быть определено время для внедрения мер, направленных на предупреждение ИСМП. Время, необходимое для их внедрения, в значительной степени зависит от подготовленности персонала, доступности ресурсов и сложности выполнения этих практик…

Аудит имеет пять этапов, называемых циклом аудита:

1) Подготовка аудита.

2) Определение критериев.

3) Оценка практики.

4) Совершенствование практики.

5) Поддержание достигнутых улучшений.

Методика проведения аудита:

1. Подготовка аудита:

• определение цели аудита;

• определение требуемого стандарта выполнения практик;

• отбор и подготовка аудиторов;

• установление понятных и справедливых правил поощрений и санкций.

2. Определение индикаторов/критериев (индикаторы и критерии должны быть доказательными и количественно измеряемыми):

• выбор научно обоснованной, нормативно и этически приемлемой методики сбора индикаторов;

• создание руководства для проведения аудита с привлечением различных специалистов, выбор валидизированных инструментов аудита, тестирование вновь созданных инструментов.

3. Оценка практики:

• подготовленная группа экспертов: 2–4 чел., предпочтительно различных специальностей;

• сбор индикаторов – в четком соответствии с руководством для проведения аудита, в котором описана методика, с использованием инструментов (анкет, форм и т. п.), в которые заносится информация;

• перед началом аудита – приветствие сотрудников медицинской организации и разъяснение задач;

• начало оценки – с наиболее очевидных и выполняемых практик;

• логичное, корректное и приемлемое сочетание различных методов оценки: наблюдение, изучение документации, опрос сотрудников и пациентов;

• использование открытых вопросов для интервьюирования сотрудников и пациентов (конфиденциальный опрос персонала и пациентов);

• аудит следует проводить доброжелательно, в соответствии с принципами профессиональной этики;

• формализованный анализ и конфиденциальное обсуждение результатов экспертами;

• составление отчета с выводами и рекомендациями;

• представление результатов аудита руководителям и сотрудникам медицинской организации.

4. Совершенствование практики:

• внедрение рекомендаций;

• командный подход;

• определение и преодоление внутренних проблем, разработка плана работы, обучение персонала, обеспечение необходимыми информационными материалами, оснащением и др.

5. Поддержание достигнутых изменений:

• внутренний и внешний контроль изменений с широким обсуждением результатов. В зависимости от результатов – поощрения или санкции.

Эти рекомендации могут быть полезны для проведения как внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, так и внешних проверок медицинских организаций.

Согласно Закону № 323-ФЗ организациями здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями. Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им организаций.

В СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” определено, что надзор за выполнением правил проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор.

Проверки медицинских организаций надзорными органами могут быть плановыми и внеплановыми.

Плановые проверки осуществляются не чаще одного раза в два года согласно постановлению Правительства РФ от 23.11.2009 № 944 “Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью” (в ред. постановления Правительства РФ от 20.01.2011 № 13).

Внеплановые проверки проводятся на основании донесений об инфекционной заболеваемости пациентов и персонала, свидетельствующих об эпидемическом неблагополучии. Важно отметить, что если в медицинской организации действует качественная система внутреннего контроля, то внешняя оценка не приносит дополнительных результатов.

В настоящее время с помощью ведущих специалистов разрабатываются протоколы проверок медицинских организаций. Эти протоколы должны соответствовать принципам доказательной медицины, быть приемлемыми и понятными, апробированными в качественно спланированных исследованиях. Специалисты, осуществляющие проверки, должны быть подготовлены к их проведению. Только в этом случае можно ожидать достоверного выявления и решения наиболее острых проблем профилактики ИСМП.