Записки врача: Женщина и арбуз

В январе 2015 появление жалоб на боли в грудной клетке, не специфические изменения на ЭКГ. Направлена на экстренную госпитализацию для выполнения ангиокатетеризации сердца. При поступлении выявлена анемия - гемоглобин 8.2 г/л. В последнем анализе крови за ноябрь гемоглобин был 12.5.

Рвоту с кровью либо мелену отрицала.

Выполнена гастроскопия - вот такая замечательная картинка "арбузного" желудка, АЖ (Watermelon stomach), пышные красно-розовые продольные желудочные васкулярные эктазии, локализованные в антральном отделе желудка.

Первый случай массивного кровотечения в следствии "гастрита с вено-капиллярными эктазиями" описан Райдером с сотоварищами в 1953 году. В 1984 году Джабарри описал характерные эндоскопические находки в виде продольных красных полосок и ввел термин "арбузного желудка", для чего, видимо, не требовалось большого воображения. С тех пор болезнь начала распознаваться как особая нозоологическая единица.

Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Почти у 90% больных выявляется железодефицитная анемия, реже отмечаются рвота кровью и мелена. Потери крови достигают 25 мл в сутки, таким образом железозамещающая терапия у таких пациентов недостаточна. 2/3 больных получили более 10 порций крови за 10 месяцев. Характерен гастрит с пониженной кислотностью с развитием атрофического гастрита.

2/3 больных имеют какое-либо аутоиммуное заболевание соединительной ткани. Это может быть болезнь Рейно, склеродактилия, СКВ, склеродермия или синдром CREST: обо всем этом можно подробнее узнать в справочнике заболеваний.

От трети до половины больных страдют циррозом печени. У больных с циррозом иногда АЖ трудно отличить от портальной гипертензивной гастропатии (ПГГ) хотя АЖ обычно занимает антральный отдел, а ПГГ фундус и тело желудка, может быть и наоборот. Отличительными особенностями являются наличие АЖ в отсутствии портальной гипертензии, либо отсутствие реакции варикозных узлов на процедуру TIPS (транс-югулярное портосистемное шунтирование). Характерно, что эндоскопически находки у больных циррозом в большей степени носят не линеарный, а диффузный характер.

Патологоанатомическими находками, типичными для АЖ являются фибромускулярная гиперплазия желудочной антальной слизистой с капиллярным расширением и микроваскулярнуми тромбозами в lamina propria. Практически все телеангиэктатические капилляры выполнены микротромбами фибрина.

Эндоскопическое лечение: выполняют различные виды абляции, прижигания. Используется лазерная абляция, и, хотя в целом снижается потребность в переливании крови, частота повторных кровотечений высока. Вдобавок, как осложнение лечения, у больных развиваются длительно незаживающие язвы, при повторном лечении - сужение пилорического отдела желудка. Прижигание аргоновой плазмой выглядит более привлекательным. Неплохие результаты получены в маленькой группе больных при использовании контактной термальной абляции.

Эффективность стероидов сомнительна, хотя, некоторый эффект, видимо, имеется.

Однако, довольно большая группа больных продолжает кровить и требует повторных переливаний крови. Таким больным рекомендуется оперативное лечение. Благо, львиная доля эктазий локализуется в антральном отделе с довольно четкой демаркационной линией, поэтому антрэктомия у большинства - достаточная операция. Небольшая группа больных проходит субтотальную резекцию или тотальную резекцию желудка. Летальность после резекции не маленькая - до 5-6%, но большинство умерших пациентов это больные с циррозом печени. Для нециррозных периоперационная летальность сводится к минимуму.

Вернемся к нашей барышне. Обследована со всех сторон, исключены цирроз и гепатиты. Найдены положительными ANA и ATC, диагносцирован синдром CREST. За 5 месяцев заболевания она успела получить 24 порции крови, в последний месяц развив при этом многочисленные антитела к крови. Поиск каждой новой порции крови превратился в национальную задачу.

На этом этапе был позван к ней на консультацию в терапию. После обсуждения в отделении с представлением обзора литературы - патология то не частая, больная оперирована.

Прошла лапароскопическую антрэктомию с реконструкцией по Бильрот II. Послеоперационное течение абсолютно гладкое без необходимости переливания крови. Видна довольно четкая линия демаркации между пораженным участком и здоровым.