Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    27/06/2015

    Записки врача: Растили, растили - и вырастили

    Обычный приемный день и череда пациенток. Послеоперационные, повторные, первичные. Первичная пациентка - всегда ее ждешь с интересом, тайной тревогой и нетерпением. Что же, что же сегодня? Какой вызов? Сможешь ли помочь?

    Автор поста: врач акушер-гинеколог Холодов Д.

    В расписании в файле первичной пациентки скупая ремарка: "невынашивание". Миниатюрная, ростом с 155 см девушки с мелким чертами лица, живыми темными глазами, в которых видишь безнадежность.

    - Здравствуйте, проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Я Ваш доктор-гинеколог, слушаю Вас внимательно.

    Далее рассказ о беременностях, сроки, потери, тонны бумаг. В ливне слов и бумажном ворохе слух и зрение вылавливают «якоря», складывают в стопочку факты и ощущения. Вот стопочка бумаг, которым стоит доверять - гистологии, цитогенетика, выписки и генетический скрининг. Суммарный риск тромбофилий - высокий, мутация f2, риск развития позднего гестоза - высокий, нарушения в фолатном цикле - высокий риск. Гомоцистеин - высокий. И еще череда обследований HLA, кариотипы супругов - папка увесиста, по ней четко оценивается стремление и желание родить ребенка и финансовая нагрузка на пациентку. Немалая нагрузка, кабинетов и больниц исхожена тьма, и вот она перед тобой.

    За что? Почему к тебе и куда двигаться? Играть в лотерею с судьбой и генетикой?
    4 потери беременности с нормальным кариотипом в сроке от 5 до 7 недель за 1,5! последних года. Мужу 40, пациентке 35 лет, детей нет ни у кого. Внутренний вздох и мозг цепляем первую ниточку из клубка идей.

    - Хорошо, цикла нерегулярный у Вас? Менструации стали скудными в течение полугода и 4 выскабливания полости матки, так? Давайте начнем с гистероскопии. Приходите на 15-16 день менструального цикла на офисную гистерокопию.

    Назначенное время, пациентка на месте. Гистерокоп. Свет. Камера. Мотор. На экране бледно-желтый, с "серыми" полями фиброза эндометрий, толщиной до 5 мм на 16 день менструального цикла. "Лохматый" местами, с мелким полипозом о очагами роста до 8 мм в дне и по передней стенке. Легкая паутина синехий слева в трубном углу, справа - порядок. Блестящие "росинки" воздуха игриво проносятся в темноту маточных труб, после непродолжительного "смахивания" паутины. Биопсия их 8 ми мест: дно, передняя и задняя стенка, перешеек и трубные углы, цервикальный канал. Маркировка и направления.

    - Как самочувствие? Не больно? Чаю?
    - Все хорошо, доктор. Да, пожалуй , черный.

    Короткое объяснение по видео и фото - эндометрий тонкий, он у Вас не соотвествует тому, каким должен быть к данном дню цикла. После данных исследований гистологии и иммуногистохимии - мы с Вами определимся - куда двигаться дальше.

    - Да, доктор, хорошо, я буду ждать звонка.

    Через 7 дней результат готов - среди объемного описания ищем опорные строки - плазмоцитарная инфильтрация, неравномерное и хаотичное расположение желез, кольцевой перигландулярный фиброз, данные за хронический вялотекущий эндометрит. ИГХ - экспрессия рецеторов к Е2 и прогестерону до 37-44%. Снижена. Снижена да, но есть и это вызывает внутри небольшое облегчение и надежду. Есть с чем работать.

    - Здравствуйте, да, готова гистология. В пятницу вечером удобно? Хорошо, жду на прием.

    6 долгих месяцев идет лечение. Маленькая, хрупкая женщина готова на все беспрекословно - и с улыбкой всегда на приеме, назначения выполняются. Гормоны циклично, физиотерапия раз в 3 месяца. За 2 месяца до планирования беременности прием низких доз аспирина, за месяц - офисная гистероскопия и пайпель-биопсия эндометрия в «имплантационное» окно - готов, готов «курилка». Ну, с Богом.

    - С августа половая жизнь без контрацепции, жду Вас с тестом положительным через 3 месяца.

    И она пришла. Вот как планировали, так и пришла - с положительным тестом на вХГЧ через 2 месяца. Тревога, грусть и надежда - все есть во взгляде и страх, глубокий, вязкий страх.

    УЗИ. Карта беременной. Обследование и контроль пренатального скрининга - низкий риск, анатомически - плод без особенностей, 12, 20 недель - «полет» нормальный. Толщина хориона и его границы под зорким контролем эхографиста и Допплер на страже стоит! Очередной прием, 30 недель, декрет и ворох бумажной бессмыслицы. УЗИ - нарушение МППК 1а, ВЗРП - вес на 28 недель. Принимаем решение и амбулаторном мониторинге и лечении и ,куда деваться, впервые, помятуя высокие риски тромбофилий, решаюсь применять НМГ в профилактических дозах (до этого времени контроль коагулограммы в 12, 22 недели - не вызывает никаких нареканий, из медикаментов только фолаты до 12 недели, да препараты йода до 200 мкг в сутки с 12 недель).

    Для профилактики назначаю компрессионный трикотаж на ноги, венотоник диосмин в до 600 мг в сутки на 1 месяц (до 32 недели).

    Контроль УЗИ и допплерометрии каждые 2 недели. Через 4 недели отставание по массе плода - 1,5 недели, МППК - не нарушен. Внутри тихое ликование, хотя мозг и знает - что лечения ее Величества хронической плацентарной недостаточности не существует. Так на НМГ и на одном крыле в сроке 38 недель по УЗИ имеет доношенную беременность с массой плода 2680 г (по данным эхографии).

    Пациентка консультирована с акушером роддома, и принято совместное решение продолжить амбулаторное наблюдение до срока 40 недель - паспортного срока родоразрешения под контролем КТГ плода (он и так проводится и оценкой биофизического профиля раз в 2 недели и КТГ еженедельно со срока 32 недели). И в сроке 40 недель ровно начались схватки, и пациентка самостоятельно родила девочку 2600 весом и ростом 49 см. Неонатологи претензий к ребенку не имели. 

    Вот оно - долгожданный, вымученный ребенок, апогей сосредоточения моральных и физических сил изящной 155 см женщины с глазами, полными надеждой. Но судьба имеет свой взгляд на вещи. И желание имеет предел. И он наступил. Через 7 дней милая женщина погрузилась в неизбывную тоску и ребенка не замечает. Молока нет и не было. Зато есть страх смерти, и тревога. И прегабалин 50 мг в сутки. И все понимает, и весит девчонка уже 4200 г в свои 1,5 месяца, но тоска и пустота в глазах и никакой надежды. Вся кончилась, надежда. Ведь мы же все вырастили...




    Комментарии