Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    27/06/2015

    Записки врача: У каждого свой тип диабета

    Коллеги, решила я поделиться клиническим случаем из личной практики... Сама история про некий "индивидуальный" подход.

    Автор поста: врач эндокринолог Верезубчак М.

    Мужчина А. 42 года. Сахарный диабет 1 типа с 2010 года. Первично поступал с явлениями кетоацидоза и гипергликемией через отделение АРО. Подобрана заместительная терапия (Актрапид и Протафан). Неоднократно госпитализировался в БСМП с выраженной декомпенсацией углеводного обмена, проводилась коррекция инсулинотерапии. С 2012 года получает Лантус и Хумалог.

    Настоящая госпитализация вновь связна с явлениями гипергликемии на фоне умеренного обострения панкреатита. В виду отсутствия острой хирургической патологии 25 марта госпитализирован в эндокринологическое отделение. Гликемия при поступлении=21.7мМ/л, умеренные явления кетоза.
    Хумалог 6-8-10 ЕД/сут, Лантус 36 ед/сут (самостоятельно разделил на две подколки: утром-20ЕД, на ночь-16ЕД). В принципе, с последним даже согласна: ну, не держит Лантус все 24 часа, ИМХО. От смены инсулинотерапии категорически отказался. Пришлось работать с тем, что есть.

    В начале, естественно, купировали явления кетоза. С пакреатитом, вроде, тоже получше стало. Гликированный при поступлении = 10,2%. Гликемическая кривая: 8:00 - 10,1, 11:00 - 8,6, 14:00 - 7,4, 18:00 - 8,7, 21:00 - 7,1. Недопустимо для столь молодого мужчины. Проведена беседа о необходимости строгого подсчета ХЕ. Попросила вести дневник съедаемого за день. Причем не для "злого доктора", который станет ругать за съеденную печеньку, а для самого себя. Ведь и "печеньку" можно, только подколись, как требуется.

    Мужчина попался вполне вменяемый и ответственный. Через день засели с ним (я на сутках была) вечером с рационом. Примерно по расчетам выходила потребность на 1 ХЕ: утром - 3ЕД, обед - 3ЕД, ужин - 2,5ЕД. Не обошлось и без неправильной оценки съеденного, но и с этим вроде разобрались.

    На следующий день с учетом "вчерашних" посиделок и коррекции инсулинотерапии сдаем профиль: 8:00 - 8.2, 11:00 - 7,6, 14:00 - 6,6, 18:00 - 7,2, 21:00 - 5,1. Скорректировала "вечерний" Лантус. Дабы не пропустить ночную гипогликемию - забираем глюкозу в 03:00 - 11,2. Нда... Корректирую вновь на следующий день - 24ЕД. Гликемия в 03:00 - 11,0мМ/л. Утром - 8,6мМ/л. В течение дня - целевые показатели(!). Добавила еще 2 ЕД. И ввела "пустышку" Хумалога на 06:00 - 6 ЕД. В ночь - 11,6мМ/л, утром - 9,2. Да, что такое?

    Отступление №1. Последние два года наша БСМП оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в виде длительного мониторирования гликемии с помощью "сенсора" (назовем его так): как в режиме онлайн, так и "слепым" методом. Собрала бумажки, подписала, повесили...

    Если честно, ждала все же скрытой гипо, которую просто не ловили в эти пресловутые "03:00". Хотя пациент неоднократно по моей просьбе заводил будильник и измерял показатели в течение ночи. Низких цифр ни разу не регистрировал.

    Измеряем и фиксируем первый день: в течение световых часов - кривая укладывается в целевые значения, с небольшими отклонениями - не совсем точно подсчитал ХЕ. Ночь - ровная кривая без малейших пиков в районе 11,0мМ/л. Вновь откорректировала Лантус, увеличила "пустышку" до 8ЕД. Предложила все же попробовать другой инсулин. если сильно прижимает - просто другой "аналог". Вновь отказ. Ждем вторую ночь. Гликемия ровным "плато" на отметке 9,5мМ/л: с 02:00 до 8:00. Натощак - 8,0мМ/л. А на задворках мысль "Печень..." Сенсор был снят. Эпизодов гипогликемии зарегистрировано не было.

    Отступление №2: Объективный статус: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. ИМТ=29,2кг/м2. По органам и системам - без особенностей. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. УЗИ: ЭХО-признаки диффузных изменений печение и поджелудочной железы.

    Обидевшись на столь упрямый диабет, плюнула, и дала...Вилдаглиптина 50 мг на ночь. Особо ни на что не надеясь...Но, в туже ночь глюкоза по лаборатории дает цифру 4,8мМ/л (!). Сначала, подумала, что просто единичный эпизод. В 6:00 утра после этой глюкозы пациент по глюкометру перед "пустышкой" замеряет - 5,2мМ/л. Подколку не осуществлял. На 08:00 гликемия - 6,0 мМ/л. На вторую ночь все с тем же Вилдаглиптином гликемия 4,0мМ/л. Субъективная гипогликемия. Лантус "пошел" на убыль.

    В прошлую пятницу выписан из стационара в удовлетворительном состоянии,с целевыми показателями гликемии и строгим наказом "никому не говорить про волшебную таблетку". Рекомендовала посетить генетика. MODY?

    P.S. Ради эксперимента пациент дома в течение 5 дней на ночь принимал оригинальный Метформин 500 мг. Два дня назад отзвонился на сотовый: глюкоза крови в 03:00 - 5,1мМ/л.




    Комментарии