21/05/2015
Записки врача: Когда ТЭЛА у молодых – не тромбофилия и не ТЭЛА
Интересный клинический случай. Молодая девушка 26 лет от роду, с 18 лет беспокоили периодические пароксизмы наджелудочковой тахикардии. После родов в 25 лет частота приступов увеличилась, через полгода - в мае 2012 года - проведена радиочастотная аблация дополнительных путей проведения в правом предсердии...
Автор поста: врач гематолог Куваев В.
Через 3 месяца после РЧА впервые возник эпизод одышки, кровохарканья, болей в левой половине грудной клетки. Несколько недель безуспешного лечения остеохондроза на участке, затем консультация в кардиологическом центре. Требовалась тщательная диагностика и дополнительные анализы. В этом смысле одним из лучших центров в Санкт-Петербурге является Express Медсервис www.express-med-service.com: очень широкий спектр всевозможных анализов, УЗИ, функциональной диагностики. Здесь же можно записаться на консультацию к нужному медицинскому специалисту, пройти медицинские осмотры и получить необходимые справки...
Нашей пациентке было проведено ЭхоКГ – легочной гипертензии не выявлено, уровень д-димеров 0,5-1,0, по данным рентгенологического исследования легких левосторонний плеврит, пневмония. В этот период отмечалась лихорадка до 38 С. Проходила лечение в пульмонологическом отделении. Консультирована ЛОР-врачом – патологии не выявлено, проведена фибробронхоскопия – источника кровотечения не выявлено, взяты смывы на МБТ, туберкулеза не выявлено. Плевральная пункция не проводилась в связи с отказом пациентки. На антибиотикотерапии положительная динамика по одышке, лихорадка купирована. На основании картины КТ пульмоноангиографии в ноябре 2012 года установлен диагноз ТЭЛА мелких ветвей в левом легком. По данным УЗГД вен нижних конечностей, вен малого таза данных за тромбозы не выявлено. Назначен варфарин, который, в связи с выраженными диспепсическими явлениями был заменен на фенилин. Достигнут целевой уровень МНО.
Однако, в феврале 2013 года повторно эпизод кровохаркания, одышки, лихорадки, плеврит слева. На этом этапе консультирована гематологом, при дообследовании выявлена лишь мутация MTHFR в гетерозиготном состоянии с нормальным уровнем гомоцистеина, что исключило тромбофилическую природу ТЭЛА. Однако госпитализировали к себе для дообследования. Повторное УЗДГ вен снова дало отрицательный результат по источнику тромбозов. В гемостазе РФМК 12 мг%, д-димер 0,5-1,0. По данным рентгенологического исследования легких пневмония слева в нижней доле, фиброз верхней доли слева, левосторонний плеврит, подтвержденный по УЗИ плевральных полостей. Маркеры системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов дали отрицательный результат. Мокрота на МБТ – не обнаружены.
По данным чрезпищеводного ЭхоКГ отмечено повышение давления в легочной артерии до 35 мм.рт.ст., в ушке правого предсердия лоцирован тромб неоднородной структуры, занимающий все ушко. Пациентка переведена на низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. Консультирована консилиумом кардиохирургов кардиологического центра, рекомендована консервативная тактика – лечебные дозы НМГ 2 месяца с последующим контролем. Дело было в марте 2013 года. Контроль ЧП ЭхоКГ в мае – тромба нет. Ура.
Через 3 месяца повторно эпизод одышки, кровохарканья, болей в левой половине грудной клетке, хоть и меньшей интенсивности. Возобновлены инъекции НМГ. Повторно ЧП ЭхоКГ – тромба нет. Консилиум кардиохирургов устанавливает диагноз синдром Дресслера, отменены НМГ, назначены НПВС, гемостатики. В дальнейшем эпизоды повторялись с периодичностью в 1-2 месяца, интенсивность их несколько снизилась, однако продолжала беспокоить пациентку. На этом этапе у меня возникла мысль про легочный эндометриоз, поскольку была умеренная связь с временем наступления менструаций – жалобы начинались за 3-4 дня до их наступления. Однако кровь на СА-125 и гинекологический осмотр исключили этот диагноз.
Устав от неопределенности, пациентка в октябре-ноябре 2013 года списывается с центром сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, ее готовы там принять, однако бюрократическая волокита с квотами и спор кардиологов и пульмонологов, от кого давать направление и с каким диагнозом, затягиваются и, после очередного эпизода ухудшения состояния, пациентка едет в Москву для проведения платного обследования.
В центре выполнены дополнительные методы исследования, позволившие поставить диагноз.
КТ ангиография легочных вен дала следующие результаты: в нижней доле левого легкого и единично в язычковом сегменте левого легкого преимущественно субплеврально на фоне выраженных тяжистых уплотнений визуализируются множественные участки уплотнения легочной ткани – венозные инфаркты. Правая верхняя и нижняя легочные вены без патологии. Левая верхняя легочная вена локально суженая до 5 мм (стеноз 60%). Левая нижняя легочная вена – визуализируется культя в устье 9 мм протяженностью 8-9 мм, далее вена не визуализируется (окклюзия\тромбоз).
По данным сцинтиграфии легких отмечается значительное снижение капиллярного кровотока левого легкого до 16% (норма 45%) за счет отсутствия накопления контраста в средней и нижней третях левого легкого, капиллярный кровоток в правом легком компенсаторно усилен до 84% (норма 55%). Сцинтиграфических признаков ТЭЛА не выявлено.
Итак, причиной вышеуказанных жалоб стало редкое осложнение радиочастотной аблации – окклюзия и стеноз легочных вен. Кровохаркание являлось следствием не тромбэмболии легочной артерии (хоть у меня остается открытым вопрос о визуализированном тромбе в ушке правого предсердия – было ли это параллельной проблемой данной пациентки или ошибкой оператора УЗИ). Причина кровохаркания в рецидивирующих венозных инфарктах в ткани левого легкого. По пациентке избрана выжидательная тактика, альтернативой является стентирование легочных вен. Мы с ней поддерживаем контакт, недавно созванивался, чувствует она себя лучше, потихоньку начинает физические упражнения в спортзале, эпизоды кровохаркания беспокоят меньше, однако толерантность к физическим нагрузкам, безусловно, снижена.
Комментарии
Чтобы оставить комментарий: Войдите или Зарегистрируйтесь