04/05/2015
Записки врача: Чей диагноз верен?
Уважаемые коллеги, меня беспокоит особо один из моих пациентов. Мальчик 2003 года рождения - отец забрал его к себе от матери-алкоголички...
Автор поста: врач невролог Гамолина М.
Перед садиком прошел обследование у всех врачей. Окулист выявил сходящееся косоглазие. У всех остальных - здоров. В январе 2013 года впервые обратились к неврологу (ко мне) с жалобами (на приеме с мачехой) на впервые возникший генерализованный приступ судорог тоноко-клонического характера с потерей сознания и последующем непроизвольным мочеиспусканием, длительностью около 3 минут. Приступ от 03.01.13г, сразу после сна (встал с кровати и упал около нее). На момент осмотра в неврологическом статусе: Астеничен. Сходящееся косоглазие. Легкая сглаженность правой н/г складки. Девиация языка вправо. Сухожильные рефлексы D=S, живые. Остальное без особенностей. Узнаю что ребенок, живя с матерью, неоднократно получал удары по голове, за медицинской помощью не обращались. Когда ребенок переехал к отцу (август 2010г), его привезли с гематомой на теменной области справа.
МРТ головного мозга от 14.01.13г: без патологии. ЭЭГ от 15.01.13г: Умеренное нарушение корковой ритмики с наличием пароксизмальной активности.
Выставляю диагноз: Впервые возникший генерализованный эпилептический приступ тонико-клонического характера от 03.01.13г. И назначаю вальпроевую кислоту по 100мг 3 раза в день.
В марте 2013г ребенок направлен на консультацию к неврологу КОДБ. Заключение: диагноз тот же.Рекомендации: Вальпроевая кислота 250мг 2 раза в день на 6 мес.
В мае 2013г: приступов не было, препарат принимает. Жалобы на периодические головные боли в затылочной области (которые были еще до приступа), утомляемость, трудность засыпания и пробуждения. Вальпроевую они пили до ноября 2013г, как и рекомендовал калужский невролог.
В январе 2014г обратились с жалобами на приступ сильной головной боли ночью, с трехкратной рвотой, после чего ребенок снова уснул от 13.01.14г. В течении времени до этого отмечалась заторможенность, снижение памяти, трудность в обучении (уже после прекращения вальпроевой).
ЭЭГ от 10.01.14г: Умеренное нарушение корковой ритмики, единичные пароксизмы острых волн справа.
Рентген черепа от 20.01.14г: Пальцевые вдавления преимущественно теменно-затылочной области. Турецкое седло с четкими контурами.
Окулист 24.03.14г: Глазное дно в норме. Сходящееся косоглазие.
ЭКГ от 24.01.14г: Миграция водителя ритма. ЧСС 50-90/мин. ЭОС не отклонена.
Биохимич. и общ ан крови от 24.01.14г: без патологии.
Выставляю диагноз: Посттравматическая энцефалопатия с микроорганикой. Церебрастенический синдром. Генерализованный эпиприступ от 03.01.13г. Назначаю пантогам, тенотен, нейромультивит. Делаю попытку оформить инвалидность, комиссия МСЭК не пропустила, направила к неврологу опять в КОДБ, где невролог выставила диагноз: ВСД по смешанному типу. Единственный судорожный приступ в анамнезе. Рекомендации: конс. психиатра, пантогам, винпоцетин, массаж ШВЗ, затем беллатаминал и стугерон.
В январе 2015г обратились с жалобами на приступ сильной головной боли днем с 1-кратной рвотой принесшей облегчение боли, сонливостью. Плохой аппетит. Назначаю элькар, нейромультивит, пикамилон, нурофен при болях.
ЭЭГ от 20.03.15г: Легкие общемозговые изменения БЭА. Эпиактивности не зарегистрировано.
МРТ головного мозга от 17.03.15г: без патологии.
Окулист от 26.02.15г: глазное дно норма.
Нюансы: за это время перенес 2 операции по поводу косоглазия (сейчас почти не заметно), жалобы на периодические головные боли сохраняются, чаще после школы.Неврологический статус тот же. Психологическая обстановка в семье спокойная (3 детей - он папин, мамина девочка, и общий мальчик 1 год).
И ТАК ВОПРОСЫ:
1) Какой собственно диагноз?
2)Что за клиника такая с приступами 1 раз в год?
3) Тактика ведения?
Комментарии
Чтобы оставить комментарий: Войдите или Зарегистрируйтесь