Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    01/12/2011

    Коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы

    Коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией. В современных условиях недостаточное потребление микронутриентов, воздействие на организм, особенно растущий, гипоксии различного генеза формируют высокий риск нарушений возрастного развития и повышенной заболеваемости у детей.

    Особое место среди этих патофизиологических факторов занимает тканевая гипоксия, возникающая в результате нарушения процессов биологического окисления, ключевые этапы которого происходят в митохондриях.

    Митохондриальные нарушения полиморфны и могут иметь различные варианты и степень клинической выраженности: от минимальных до грубых, угрожающих жизни изменений. Результатом тканевой гипоксии являются нарушения синтеза АТФ, транспорта энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, нарушение утилизации энергии АТФ. Многочисленные клинические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что относительная недостаточность энергетического фона может наблюдаться и у относительно здоровых лиц. При этом скрытые нарушения клеточной энергетики могут быстро декомпенсироваться, приводя к снижению активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи, вследствие чего возникает широкий спектр метаболических функциональных нарушений, в том числе со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому в настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое значение придается метаболической терапии. В связи с этим важен поиск и создание безопасных и эффективных лекарственных средств комплексного воздействия на обмен веществ. К таким препаратам относят карнитин – низкомолекулярное соединение, производное аминомасляной кислоты, содержащееся во всех органах, особенно в больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения – мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. 

    Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L-изомеры. В тканях млекопитающих присутствует только L-изомер, выполняющий в организме несколько функций: энергетическую (участвует в катаболизме липидов с образованием большого количества АТФ, модулируя внутриклеточный гомеостаз кофермента А с образованием свободного коэнзима А) и дезинтоксикационную (выводит из организма в виде ацилкарнитина соединения, обладающие мембранотоксическим и ингибирующим активность некоторых ферментов действием).

    По данным многих клинических исследований, основными клиническими признаками дефицита L-карнитина являются быстрая утомляемость и снижение работоспособности; мышечная слабость, гипотония и гипотрофия, отставание физического развития; задержка психомоторного развития, снижение школьной успеваемости, сонливость или раздражительность; нарушение функции сердца вплоть до кардиомиопатии; увеличение размеров печени и нарушение ее функции.

    Потребность в L-карнитине индивидуальна, а при умственных, физических и эмоциональных нагрузках повышается в 4–20 раз. Обычный пищевой рацион, включающий продукты животного происхождения, покрывает потребность в L-карнитине лишь на 25 %, поэтому очевидна необходимость использования дополнительных источников L-карнитина для обеспечения оптимальной физиологической потребности.

    В настоящее время появился новый источник L-карнитина – биологически активная добавка к пище Карнитон, зарегистрированная Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В состав препарата Карнитон аминокислота карнитин входит в форме L-карнитина тартрата, который наиболее полно усваивается организмом; в 1 мл препарата содержится 500 мг L-карнитина.

    Целью данной работы явилась оценка эффективности влияния применения препарата Карнитон на состояние сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с сочетанной соматической патологией в период реабилитации после частых респираторных заболеваний. Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ на базе детского кардиологического санатория «Быково» МВД России.

    В несравнительное исследование был включен 71 ребенок от 9 до 14 лет (34 мальчика и 37 девочек), находившийся в санатории в период с ноября 2009 года по январь 2010 года. Критериями отбора явились наличие жалоб вегетативного характера, изменения на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ). Всем детям в течение 30 дней в первую половину дня назначался препарат Карнитон в возрастной дозе. В период лечения другие энерготропные и кардиотрофические препараты не назначались. С целью коррекции вегетативных изменений применялась немедикаментозная терапия (режим, прогулки, лечебная физкультура; физиотерапевтическое лечение, включающее массаж и водные процедуры). Нами не было зафиксировано ни одного случая аллергической реакции, непереносимости или отказа от приема препарата Карнитон. Назначение энерготропной терапии в первой половине дня было обусловлено возбуждающим нервную систему действием, что может вызывать трудности засыпания при вечернем приеме.

    Эффективность терапии препаратом Карнитон оценена по данным опроса детей, результатам стандартной ЭКГ и ЭХО-КГ после курса лечения. Статистический анализ результатов проведен стандартными методами. Степень достоверности количественных показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине p < 0,05.
    Обследование включало физикальный осмотр, анализ генеалогического анамнеза, клинико-анамнестических данных, общеклинические исследования, стандартную ЭКГ, ЭХО-КГ с оценкой результатов в соответствии с нормативными показателями, применяемыми в педиатрии. Оценка умственной работоспособности проводилась по методике Э. Крепелина, физическая работоспособность – по пробе с дозированной физической нагрузкой.

    Характер жалоб у детей и подростков носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались головокружения и плохая переносимость духоты (95,8 % детей), головная боль (69 %), снижение артериального давления (АД) – у 56,3 % пациентов. У каждого четвертого ребенка отмечались снижение аппетита, повышенная утомляемость со снижением физической и умственной работоспособности, у каждого пятого – или повышенная утомляемость и/или кардиалгии, и/или дисгидроз, что расценивалось как проявление перманентного течения синдрома вегетативно-сосудистой дистонии (табл.). Отмечены жалобы на нарушения сна, ночные страхи – у 28,1 % пациентов, боли в ногах (22,5 %), носовые кровотечения – у 16,9 % обследованных. Особое внимание обращалось на детей с вегетативными пароксизмами в анамнезе, симптомами которых были боли в животе, тремор конечностей, синкопальные состояния. Всем детям с синкопальными состояниями ранее проводилось электроэнцефалографическое исследование, и было исключено органическое поражение головного мозга. 

    Таблица. Характер и количественная характеристика жалоб 
    у обследованных детей и подростков.


    При физикальном осмотре патология опорно-двигательного аппарата в виде нарушения осанки, в том числе рахитически измененная (килевидная) грудная клетка (4,2 % детей), выявлена у 98,7 % больных. Снижение массы тела до 10-го центиля отмечено у 30 % детей, избыточная масса – у 7 %. При аускультации у 84 % пациентов выслушивался низкотембровый систолический шум на верхушке и в V-точке. В процессе обследования исключена органическая патология сердечно-сосудистой, нервной систем. Анализ анамнестических, клинико-инструментальных данных свидетельствовал о том, что изменения сердечно-сосудистой системы носили вторичный характер, обусловленный нарушением вегетативной регуляции, наличием очагов хронической инфекции в носоглотке, полости рта, нарушением двигательного режима, что было выявлено практически у всех обследованных детей. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались миопия (45 %), аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма (22,5 %), реже отмечались хронический гастродуоденит (6 %), хронические запоры (4 %).

    При стартовом обследовании стандартной ЭКГ изменения зарегистрированы у всех детей. В 71,8 % случаев отмечено вертикальное, а в 15,5 % – горизонтальное расположение электрической оси сердца. У большинства детей (56,3 %) выявлены нарушения автоматизма сердца в виде синусовой брадикардии (45 %), эктопического ритма (14 %), синусовой тахикардии (9,9 %). Нарушения возбудимости сердца зарегистрированы у 45 % пациентов, нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады (АВБ) I степени отмечены у 4,2 %. Эти данные свидетельствуют о выраженных влияниях парасимпатического отдела на сердечно-сосудистую систему у обследованных детей и подростков, что согласуется с характером жалоб, предъявляемых пациентами.

    После курса лечения препаратом Карнитон было отмечено статистически значимое (p < 0,05) по сравнению с исходными данными повышение работоспособности, внимания, толерантности к физической нагрузке, повышение физической активности (рис. 1). Ни у одного больного после курса лечения не отмечались головокружения, головная боль, синкопальные состояния, тремор рук, кардиалгии. У всех детей нормализовались сон, артериальное давление, у 65 % детей отмечено увеличение массы тела, улучшение аппетита, самочувствия.

     

    Рисунок 1. Динамика жалоб до и после лечения препаратом Карнитон

    Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в результатах исследования ЭКГ после лечения. Анализ динамики нарушений конечной части желудочкового комплекса (снижение, инверсия зубца Т) показал нормализацию процесса реполяризации у 30 % больных (p < 0,05). Усугубления нарушений SТ-T не выявлено ни у одного пациента. У 84 % детей с нарушением автоматизма сердца нивелировались эпизоды миграции водителя ритма, что привело к резкому снижению (в 6 раз) выявления брадикардии (p < 0,05). Однако частота встречаемости синусовой тахикардии достоверно не изменилась (у 7 и 6 человек соответственно). Значительно сократилось число детей с нарушением возбудимости сердца в виде суправентрикулярной экстрасистолии покоя, которая повторно отмечена только у одного пациента (1,4 %). В два раза реже регистрировались нарушения проводимости сердца в виде АВБ I степени. Ни в одном случае не отмечено изменений интервала QT. Динамика показателей стандартной ЭКГ до и после лечения отражена на рис. 2. 

     
    Рисунок 2. Динамика изменений стандартной ЭКГ до и после курса лечения детей и подростков препаратом Карнитон

    При оценке проведенного стартового эхокардиографического исследования сердца отмечено, что конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) и конечный систолический размер ЛЖ не превышали нормативных значений у всех обследованных детей и подростков. В то же время были выявлены изменения отдельных морфометрических и гемодинамических показателей сердца, в том числе удлинение евстахиевого клапана у четырех пациентов, открытое овальное окно без нарушения гемодинамики у трех детей. Функциональные изменения гемодинамики в виде регургитации в пределах створок на клапане легочной артерии и трикуспидальном клапане отмечались у каждого третьего ребенка. В то же время у детей с выявленным пролапсом митрального клапана I степени (21,1 % обследованных) регургитация на клапане регистрировалась в половине случаев (у 7 из 15). После курса реабилитации, включающей терапию препаратом Карнитон, функциональные нарушения гемодинамики были купированы у всех детей.

    Анализ инструментальных исследований после курса лечения свидетельствует об эффективности энерготропной терапии препаратом Карнитон при нарушении процессов реполяризации желудочков, при изменении автоматизма, проводимости и возбудимости сердца у детей и подростков. Эффективность небольших доз препарата и быстрая положительная динамика ведущего патологического синдрома позволяют согласиться с рядом авторов, указывающих на нейромодулирующее действие препаратов L-карнитина. Полученные данные согласуются с данными литературы об эффективности энерготропных препаратов при функциональных изменениях сердечно-сосудистой системы. Применение Карнитона способствовало устранению таких симптомов астении, как головокружение, головная боль, плохой сон, утомляемость; повышению аппетита, работоспособности, внимания, толерантности к физической нагрузке. По нашим наблюдениям, период сохранения положительной динамики после отмены препарата Карнитон различен и зависит как от выраженности исходных изменений, так и от индивидуальных особенностей ребенка, степени физических и умственных нагрузок, наличия стрессовых и других факторов. Длительное повторное лечение повышает эффективность терапии и устойчивость положительных результатов, особенно в периоды возрастных кризов.

    Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о безопасности и хорошей переносимости препарата Карнитон детьми и подростками. Применение Карнитона способствует эффективному восстановлению организма ребенка в период реабилитации после частых респираторных заболеваний. Карнитон может быть рекомендован в качестве препарата выбора для профилактики и коррекции функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, развившихся при сочетанной соматической патологии на фоне очагов хронической инфекции. 


    Т.И. Рычкова, кандидат медицинских наук, доцент. И.П. Остроухова, кандидат медицинских наук  (МГМСУ, Москва). 
    С.А. Яцков, Л.К. Акулова,Т.М. Васильева (Детский кардиологический санаторий «Быково» МВД России, Московская область).




    Комментарии