Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    
    26.12.2014

    Перевязка внутренних подвздошных артерий

    Случай из медицинской практики врача акушера-гинеоколога в начале 90-х годов...

    Начало врачебной карьеры совпало с началом девяностых, когда красивая медицинская одежда и богатый выбор лекарств и инструментов нам и не снились... Подрабатывал врачом акушером–гинекологом в отделении экстренной и плановой консультативной помощи (санавиации по-простому). Область большая - где самолетом, где паровозом, где машиной добирались до районов и оказывали помощь.

    Оперировать приходилось в различных ситуациях. У населения денег мало, экономят на всем, в том числе, и на медицине. Были районы, в которых не было врачей, а был только главный врач. Больницы – бывшие конюшни до революции, переделанные в больницы (кстати, в некоторых местах так и осталось). Естественно санавиация мало занималась в этих условиях «плановой консультативной помощью», а в основном экстренной. Запоздалая специализированная помощь часто приводила к жутким кровотечениям. 

    В таких условиях владение техникой перевязки внутренних подвздошных сосудов акушером-гинекологом не блажь и понты, а жизненная необходимость. Жизненная для моих пациенток. У сосудистых хирургов научился этой технике, потренировался в морге, ну и начал внедрять. Руки тряслись в первых случаях – а все случаи не учебно – тренировочные, а этап борьбы с массивным кровотечением. Пришел опыт, а вместе с ним – и спокойствие и некоторая «молодецкая удаль». Вязал, как научили иглой Дюшана. Далеко не всегда были в наличии правые –левые иглы, но не проблема. Но у данной операции есть скрытые «подводные камни», о которых лучше знать тем, кто приходит к нам на смену.

    Первый звонок прозвенел, когда в одной районной больнице ждали 4 часа сбор операционной бригады, женщина уже практически «истекла» от множества абразий – реабразий по поводу выкидыша на самых мерзких сроках 16-18 недель. Ждали моего прилета, думали, вот сейчас заберу женщину и увезу, а я не рискнул, а решил оперировать на месте. Вот и собиралась бригада целую вечность...

    Входим в живот, сразу зажимы на углы матки, матка выводится в рану и приступаю к перевязке внутренних подвздошных. Тороплюсь, конечно, мадам уже час как «зевала». Доноров еще ищут, и лишний грамм потеряной крови дороже жизни, ибо жизнь и есть. Перевязал одну, перешел на вторую, прохожу иглой Дюшана под внутренней подвздошной, и «вдруг» начинается кровотечение ну очень венозной кровью. Рана тут же наполнилась кровью, а давление у женщины тут же упало. Быстро завязываю артерию и накладываю зетку глубже в области кровотечения. Смотрю – все нормально, не кровит, далее операция экстирпация, дренирование, ушивание операционной раны. Ничего интересного. Инцидент помню, но не проанализировал, опытных врачей не спросил, умные книги не почитал, выводов не сделал.

    Второй случай уже не звонок, а «хук» по моей проф. деятельности. Вызвали в операционную. Проведено кесарево. В связи с клинической ситуацией необходимо перевязать внутренние подвздошные. Помылся, встал к операционному столу. Вскрыл париетальную брюшину над бифуркацией подвздошной, визуализирую внутреннюю подвздошную, и иглой Дюшана под ней провожу и… вновь та же история – обильно венозная кровь, промокаем, она течет. Так можно промокнуть все пять литров. Понимаю, что это внутренняя подвздошная вена, зажимаю ее дистальнее, меняю свою руку на руку ассистента, заканчиваю с артерией, выделю её уже из фасций и вижу дырку во внутренней подвздошной вене. А с ней, как с артерией не поступишь. Вызываю сосудистого хирурга, профессора. И уже он, потихоньку, с использованием горячих салфеток (буквально из кипятка!), сварив окружающие ткани, остановил кровотечение из вены. Дополнительное «шитьё» только добавляло дырок в ней.

    После операции сели, разобрали случай. Перешел на десекторы, или, при их отсутствии на зажимы, уж какие есть. Самый главный вывод: выделяй артерию. Очень тщательно, тупым инструментом, но выделяй! Понял, осознал, более таких проблем не возникало. Как-то забывать начал, там уже появилась в продаже хорошая одежда для медиков в ассортименте, новые инструменты и оборудование - жизнь стала налаживаться. Вскоре наши соотечественники начали ездить в Израиль, Швейцарию - на лечение и обследования, стало пользоваться популярностью лечение в Даляне, где работает многопрофильный медицинский центр. В нем рабтают специалисты из Китая и Кореи, имеющие огромный опыт и высокую квалификацию в лечении, в частности, гинекологических заболеваний.

    Но был потом еще другой случай. Перевязывая артерию, столкнулся с тем, что кетгута нет. Дают шелк. Подумал, что не принципиально. Так то кетгут нормально – зачем прекращать кровоток навсегда, достаточно на некоторое время. Но кетгут плохо держит узел, и пульсирующая артерия его всегда расслабляет. Но это не принципиально – главная цель перевязки – не полное прекращение кровотока, а именно прекратить пульсацию крови. Процессы коагуляции завершат всё остальное. Поэтому с перевязки внутренних подвздошных надо начинать операцию по поводу маточного кровотечения, а не заканчивать. И это было мной осознанно далеко до ныне действующих приказов и рекомендаций.

    Так вот шелк. Хорошо держит узел, но обладает мощным пилящим эффектом, что мною не было учтено (знал, но не применил знания к текущей ситуации: «и опыт сын ошибок трудных…»). Проталкиваю под артерию зажим с ниткой , пинцетом захватываю нить, продергиваю и… перепиливаю артерию. Что тут было, сами понимаете. Кровит проксимальный конец - артериальное мощное кровотечение. Кровит дистальный конец – не пульсирующее кровотечение, но тоже сильное. Размышлять некогда, палец ассистента на брюшную аорту, выделяется общая подвздошная, берется на турникету от перчаточной резины. Далее уже спокойно ищется проксимальный конец внутренней подвздошной, провязывается. Затем дистальный – тут пришлось повозится из- за того, что сосуд сократился. Но выделили, провязали. Уффф… Кстати, хирурги лучше учитывают особенности шовного материала, чем акушеры-гинекологи. Специфика специальности.

    В последующей практике множество раз перевязывал внутренние подвздошные артерии, что спасало жизнь пациенткам однозначно. Но всегда аккуратно, бережно, с любовью, нежно. Боюсь!!!

    Во всех описанных случаях все остались живы.

    Автор - акушер-гинеколог, кмн Седов В.Ю.