Здравствуйте, Гость
| Регистрация | Войти через:
  • Темы видео
  • Педиатрия
  • Детская хирургия
  • Терапия
  • Хирургия
  • Акушерство и гинекология
  • Анестезиология и реанима...
  • Генетика
  • Диагностика
  • Онкология
  • Организация здравоохране...
  • Первая помощь
  • Профилактическая медицина
  • Психология
  • Стоматология
  • Травматология и ортопедия
  • Фармакология
  • Фундаментальные науки
  • Прислать
    видео
    Симптом
    чекер
    Подпишись
    на рассылку
    
    18.02.14

    Как так вышло с пневмонией?

    Как так вышло с пневмонией?

    Автор поста: врач терапевт Лошкарева О.
      
    8 мая обратилась худощавая невысокая женщина 62 лет с жалобами на выраженную общую слабость, лихорадку до 39 градусов, малопродуктивный кашель. Заболела еще 6-го, прямо накануне планируемого отпуска: даже успели заказать экскурсии на сайте Euro-gid.ru - посмотреть достопримечательности и зоопарки Европы. Но заболела, поездку перенесли. Принимала жаропонижающие, но поскольку температура на 3-й день болезни сохранялась высокой, нарастала общая слабость, сохранялся малопродуктивный кашель, все же решила обратиться к врачу. Хронические заболевания отрицает, респираторные инфекции нечастые, обычно неосложненные. Никогда не курила, алкоголь не употребляет. Аллергоанамнез не отягощен, но отмечает, что при приеме кларитромицина и амоксициллина-клавуланата были боли в животе и диарея, в связи с чем считает, что пероральные антибиотики переносит плохо.
      
    Состояние при осмотре средней тяжести, обусловлено признаками общей интоксикации: выраженная общая слабость, потрясающий озноб, бледность и мраморность кожи. t 37,3градС. Цианоза, отеков нет. ЧДД 18 в мин, вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют, экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны, перкуторно звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный, явного притупления нет, при аускультации дыхание везикулярное и проводится во все отделы, но в базальных отделах слева мелкопузырчатые хрипы; Sat O2 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 86 в мин, АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, поколачивание по поясничной области безболезненно, стул и мочесиспускание без особенностей. Общий анализ крови по cito! на автоматическом анализаторе: лейкоциты 4,6 тыс/мкл, лмфоциты 23%, нейтрофилы 56%, смеш. 21%, гемоглобин и тромбоциты в пределах нормальных значений. В общем анализе мочи без отклонений. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные изменения в S 6,7 справа, S 7,8 слева, плевральные синусы свободны, тень средостения не расширена.
      
    Ставлю диагноз внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 0. Состояние пациентки вроде и не нравится, эта мраморность и слабость, но дыхательной недостаточности нет, гемодинамика стабильная, возраст не преклонный, сопутствующей патологии нет. Вроде бы показаний для экстренной госпитализации с приема нет. Пациентка сейчас дома одна, дети в отъезде и будут поздно ночью, без вещей ехать не хочет и никто не привезет. При этом пероральные антибиотики она получать не хочет, а хочет внутримышечно, потому что считает, что так эффективнее и безопаснее, а я не любитель амбулаторного парентерального введения антибиотиков. Объясняю, что можно лечить пневмонию и дома таблетками при условии регулярного контроля, а если на контроль она являться не готова (платный прием) или хочет непременно получать антибиотики внутримышечно, то надо госпитализироваться. Попросила меня написать назначения, но сказала, что посоветуется с детьми и, может, вызовет СМП из дома. Ввела ей анальгин и дротаверин, назначила моксифлоксацин, муколитик, контроль на следующий день.
      
    На следующий день 9-го пациентка на прием не пришла. Думаю, может, госпитализировали? Звоню: отвечает, что вечером 8-го, хоть и испугалась прочитанной аннотации, но "все-таки решила попить эти ваши таблеточки" (вот спасибо за снисхождение!), приняла первую дозу, уснула, а сегодня утром чувствовала себя хорошо, температура нормальная, есть еще кашель, слабость, но уже намного меньше, так что она решила провести день с детьми, а на прием прийти завтра. Думаю, вот и хорошо, все по плану, пусть приходит завтра.
      
    Завтра и послезавтра не приходит. Я спокойна, ведь улучшение уже было достигнуто, а пациенты часто не спешат на прием, если чувствуют себя лучше. Но сегодня звоню и выясняю: весь день 9-го все было хорошо и температура с того дня стойко нормальная, но утром 10-го вдруг стало плохо, закружилась голова, стало тяжело дышать, была однократная рвота, упала. Доставлена в стационар в порядке СМП, где моксифлоксацин заменен на эритромицин. Говорит, что больше никакого лечения не проводится, чувствует себя удовлетворительно с вечера 10-го, хочет выписаться и продолжать эритромицин внутримышечно уже амбулаторно.
      
    Что же такое произошло? Возможно, недооценка тяжести состояния? Но данных за нарушения жизненно важных функций не было, сопутствующей патологии, утяжеляющей течение заболевания, не было, из факторов риска тяжелого течения только возраст, и то не такой преклонный. Тем не менее, сделала назначение, на мой взгляд, "перестраховочное", так лечим в стационаре и больных ХОБЛ с другой сопутствующей, амбулаторно еще ни разу не назначала. Соответственно, улучшение состояния и нормализация температуры тела показались мне закономерными, внутренне порадовалась, что все обошлось. 
      
    Почему вдруг ухудшение после наметившейся положительной динамики? И почему состояние стабилизировано путем всего лишь замены моксифлоксацина на эритромицин? В чем принципиальное преимущество эритромицина перед мокси в данной ситуации? Может, был грипп, а не пневмония, так что антибиотики вообще ни при чем? Но тоже динамика самочувствия мне непонятна, то лучше, то хуже, лихорадка слишком короткая. Может, тот эпизод был связан не с активностью инфекционного процесса, тем более что лихорадки больше не было? Кто что посоветует?
    Уважаемые посетители! Также на сайте появились новые видео, которые могут быть вам интересны.


    1. В разделе Кардиология: Возможности коррекции нарушений когнитивной функции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

    2. В разделе Аллергология и иммунология: Аллергия - диагноз-приговор, и как жить, чтобы она не мешала. Часть 1

    3. В разделе Аллергология и иммунология: Аллергия - диагноз-приговор, и как жить, чтобы она не мешала. Часть 2

    4. В разделе Общая терапия: Современные лекарственные препараты в арсенале врача-терапевта: фокус на безопасность

    5. В разделе Общая терапия: Ожирение как фактор риска для девочек, подростков и женщин молодого возраста