СПЛЕНЕКТОМИЯ

СПЛЕНЕКТОМИЯ, splenectomia (от греческого splen—селезенка и ectomia—вырезывание, иссечение), операция, применяемая в настоящее время в целом ряде случаев изолированных заболеваний селезенки и при нек-рых заболеваниях кроветворного аппарата (см. Селезенка). C.  впервые была произведена в 1826 г. (если не считать менее достоверных случаев удаления селезенки: Zaccarelli в 1549 г., Viard—1581 г., Clarkes—'1676 г.) немецким хирургом Киттен-баумом (Quittenbaum) из Ростока; дело шло о б-ной с большой селезенкой при цирозе печени —■ б-ная погибла вскоре после операции. Следующая С. была произведена только через 30 лет (повидимому малярийная спленомега-лия) другим немецким хирургом Кюхлером (Kuchler); и на этот раз операция закончилась летально (кровотечение из незамеченного добавочного сосуда селезеночной ножки). Третья С. (Spencer Wells, 1865), произведенная при лейкемии, также закончилась летально.⁷ Впервые благополучно произвел спленекто-мию Пеан (Рёап, 1867 г.) по поводу кисты селезенки. В последующие годы удаление селезенки применяется все чаще и чаще с переменным успехом: Ceci сообщает в 1894 г. о смертности после С.—51,6%, Вульпиус (Vulpius, 1895 г.)—49,6%, Бесель-Гаген (Bessel-Hagen, 1900 г.)—-38,3%, Карстенс (Carstens, 1905 г.)— 27,4%. В наст, время опыт в этой области так велик, что результаты вмешательства не расцениваются больше огульно (см. Селезенка, хирургические заболевания), а непосредственные и отдаленные результаты удаления селезенки при нек-рых заболеваниях оказываются блестя- щи: 33 С. при кистах селезенки без единой смерти, 108—при гемолитической желтухе с 4 летальными исходами (Lecene, Deniker) и т. д. Приведенными данными 100-летнего опыта С. определяется и различное отношение к ней в-разное время; в 1857 г. появилась монография Симона (Simon G.) из Дармштадта, имевшая своей целью предупреждение дальнейших «тбг-derische Heilversuche» (убийственные пробы лечения), а в первые десятилетия текущего века раздавались настойчивые голоса о необходимости расширить показания к С. при целом ряде заболеваний (пернициозная анемия—Ер-pinger, лейкемия—HirscMeld и т. д.). В наст. время линия выравнивается, показания и противопоказания к С. более четки и технически. операция разработана во всех своих деталях.-Основной задачей при С. является гемостаз,. к-рый зависит от хорошего доступа к ножке селезенки и тщательной перевязки ее сосудов. Доступ к селезенке может быть осуществлен абдоминальным путем или трансплеврально. Последний путь для С. не применяется (разве^-только в случаях, когда в результате повреждения селезенка выпадает в плевральную полость и приходится прибегать к торакола-паротомии—Цейдлер, Оппель), им пользуются только для спленотомии при абсцесах верхнего-полюса селезенки. Вскрытие брюшной полости для С. приходится производить различным путем в зависимости от величины органа, от. расположения его и предполагаемых изменений в нем. Предложено очень много разрезов брюшной стенки для С. Наиболее простым и удобным является левосторонний косой разрез параллельно реберной дуге и на 1—2 см отступя от нее (аналогично правостороннему при операциях на желчных путях, предложенному Czerny-Kehr'oM); разрез этот может быть увеличен в оба конца настолько, сколько этого потребуют обстоятельства (величина органа, сращения и др.). В особенно трудных случаях (высокое расположение, необходимость перевязки сосудов in situ) можно из этого же разреза (Lawen производит его на уровне самой реберной дуги) резецировать и самую реберную дугу (Vanverts, Auvray) или только временно пересечь ее по способу Марведеля. Шпренгель (Sprengel) считает более физиологичным разрез, начинающийся несколько выше середины расстояния между мечом и пупком и идущий кнаружи косо, параллельно реберной дуге, до наружного края левой прямой мышцы (рассекая ее), откуда, образуятупой угол, загибает кверху и кнаружи параллельно и сквозь волокна наружной косой мышцы. Лесен и Деникер (Lecene, Deniker), стремясь сохранить иннервацию, предлагают разрез параллельно ходу межреберных нервов: начинается разрез на уровне IX реберного хряща и по дуге, выпуклостью вниз и влево, направляется несколько за среднюю линию, проходя над ' пупком (рис. 1). Менее удобным является разрез по средней линии; обычно из этого разреза производят С. только в случаях острых повреждений живота, когда до операции отсутствует точная диагностика повреждения. Чаще всего приходится добавлять к срединному разрезу еще поперечный разрез через левую прямую мышцу. При очень больших спленомегалиях (достигающих нижним полюсом малого таза) приходится прибегать к большому продольному разрезу по наружному краю левой прямой мышцы; Лежар добавляет и к этому разрезу дополнительный—

Рисунок 1,

кнаружи. Хороший подход к сосудам селезенки наряду с соответственным разрезом нужно обеспечить еще и положением больного на операционном столе: валик высоко под поясницу облегчает доступ под диафрагму и подымает в раиу сосудистую ножку. Хорошая анестезия (общий эфирный наркоз или спинномозговая анестезия и только у очень ослабленных бо п ны\ местная) является непременным условием. Положение хирурга по отношению к больному различно в зависимости от типа разреза и в разные моменты операции. Продольные разрезы и разрез Лесена удобнее производить, находясь по правую сторону больного, косые разрезы—слева. Перевязку сосудистой ножки хорошо производить, стоя справа, только при подвижной и небольшой селезенке, в противном случае, когда орган значительно увеличен и сращен своим задним краем с брюшной стенкой, лучше стоять слева, тогда при мобилизации селезенки легче контролировать все время и спереди и сзади расширенные сосуды селезеночной ножки и дна желудка. Перевязка сосудистой ножки селезенки в случаях острых травм не представляет больших затруднений; когда дело идет о значительном кровотечении, нельзя заниматься общепринятым отыскиванием сосудов в глубине малого •сальника после рассечения lig. gastro-lienalis, скорее и проще обнажить ножку, отвернув кпереди задний край селезенки (после разрыва lig. ■phrenico-lienalis); вместе с селезенкой оттягивается и хвост поджелудочной железы, у верхнего края к-рой и захватываются сосуды селезенки. В случаях, когда селезенка значительно увеличена, этот метод (предложен Ясенец-ким-Войновым) неуместен, т. к. потягивание за •селезенку кпереди и вправо может вызвать разрыв самого органа или расширенных вен. И в том и в другом случае получается обильное и трудно останавливаемое кровотечение. В случаях значительного увеличения селезенки, так же как и при наличии значительных сращений, идеалом является перевязка сосудов in situ. При хорошем доступе к селезеночным воротам •оттягивают передний край селезенки кнаружи (иногда лучше вывести нижний полюс большой селезенки в рану, что удается почти всегда легко вместе с селезеночным углом ободочной кишки) и приступают к вскрытию малого сальника, пересекая между двумя лигатурами сосуды lig. phrenico-colici и gastro-lienalis. В глубине под задним листком bursae omentalis видны возвышение поджелудочной железы и идущие кнутри от нее сосуды селезенки, к-рые и пересекаются после тщательной изоляции и перевязки их (рис. 2). Особенное внимание необходимо уделять коротким сосудам дна желудка и хвосту поджелудочной железы; попадание последнего в ли- гатуру селезеночных сосудов сопровождается в послеоперационном периоде значительным и длительным повышением t° (некроз ткани поджелудочной железы). И все же в нек-рых случаях приходится предпочесть такую лигатуру en masse попыткам во чтобы то ни стало изолировать сосуды и перевязать их отдельно; последнее сопровождается при измененных сосудах прорезыванием лигатур и повторным кровотечением, что вынуждает в конце-концов оставление клема a demeure (в крайнем случае вполне допустимый прием, как и при нефректо-мии—Фаерман). Короткие сосуды дна желудка должны быть перевязаны при рассечении желудочно-селезеночной связки и затем вновь проконтролированы при перевязке самой селезеночной ножки, т. к. эти короткие сосуды отходят как от основного ствола селезеночной артерии, так и от ветвей последней, почти из самого hilus'a селезенки. Особенно опасны кровотечения из коротких сосудов дна желудка, когда большая селезенка с самого начала выводится в рану своим верхним полюсом. После того как введенная вслепую в подреберье рука хирурга разъединит lig. phrenico-lienale, а иногда и сращения с диафрагмой, селезенка, внезапно освобожденная от фиксации сверху, так порывисто выкатывается в рану, что незаметно рвутся короткие сосуды дна желудка, отходящие от верхних ветвей селезеночной артерии непосредственно из верхней половины ворот селезенки. Это опасное осложнение вначале совсем не замечается хирургом, т. к. дно желудка остается'в глубине под куполом диафрагмы; кровотечение обнаруживается только тогда, когда большая селезенка после кропотливой, а иногда и очень длительной перевязки

Рисунок 2. Пути доступа к. ножке селезенки.

основных сосудов удаляется из операционного поля. Гораздо большая опасность грозит, когда завернувшаяся интима этих сосудов после разрыва совсем не дает кровотечения и хирург зашивает брюшную полость, не заметив осложнения, а в послеоперационном периоде, когда кровяное давление восстанавливается или случайно повышается при кашлевом толчке или рвоте, б-ные гибнут от внезапного обильного кровотечения в свободную брюшную полость. Необходимо подчеркнуть, что это осложнение наблюдается и в случаях технически совершенно легких спленектомий. Когда дело идет о совершенно подвижной селезенке при магистральном типе ее ножки, вся операция сводится к пересечению между двумя лигатурами основных стволов селезеночной артерии и вены. Ликвидировав таким образом кровоснабжение органа,смело отсекают последний (как почку) от остальных связей, а короткие сосуды дна желудка дают обильное ретроградное кровотечение. Иногда сращения селезенки с окружающими органами и тканями так обильны и массивны, что удаление ее не представляется возможным; в таких случаях рекомендуется ограничиться перевязкой селезеночной артерии в расчете на то, что последует атрофия органа [Лоч, Блен, Штубепраух (Lotsch, Blain, v. Stubenrauch) предлагают эту операцию взамен С. при дисфункции органа, Лоч (Lotsch), Бржозовский—как предварительный акт при спленектомий для сохранения запасов крови в организме]. Однако есть сообщения, указывающие на опасность развития в этих случаях некроза органа (см. Селезенка, колликвационный некроз). Лесен, ссылаясь на Ломбара и Дебуше (Lombard, Deboucher), рекомендует пользоваться в случаях значительных сращении субкапсулярной С.—После того как селезенка удалена, необходимо повторно проверить надежность всех лигатур на ножке, тщательно проверить стенку дна желудка (в поисках ретрагированных сосудов), протереть тампоном заднюю брюшную стенку и диафрагму (в поисках временно затромбирован-ных сосудов) и только после этого перитонизи-ровать операционное ложе остатками связок (lig. phrenico-colicum, gastro-lienale) и париетальной брюшиной задней брюшной стенки. Брюшную полость надо всегда стремиться зашивать наглухо. Оставление тампонов чрезвычайно опасно из-за развивающихся впоследствии нагноений, дающих поддиафрагмальные нарывы со всеми вытекающими последствиями. Лучше затратить время на более тщательный гемостаз, чем соблазняться оставлением тампонов для остановки «паренхиматозных кровотечений». Лит.: В а л ь к е р Ф., Операции на селезенке (Курс лперативной хирургии, под ред. В. Шевкуненко, т. III,, Л.—М., 1931); Lacene P. et I) e n i k e r M., Re-marques sur certaines indications et sur la technique de la splenectomie, Journ. de chir., v. XXIII, 1924; S о -son-JaroschewitschA., Operative Zugange zur Milz, Arch. f. klin. Chir., B. CXXX, H. 4, 1924. См. также лит. к ст. Селезенка.                          И. Фаерман.

• СПЛЕНИЗАЦИЯ (от греч. splen—селезенка), термин, применяемый к различным органам, к-рые по своей консистенции и на разрезе напоминают селезенку. По существу здесь речь идет о более или менее диффузных склеротических изменениях органа. ...
• СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, или мегалоспления (от греч. splen—селезенка и megas—большой), термин, обычно употребляемый для обозначения такого (преимущественно хронического) увеличения селезенки, к-рое составляет или основную или во всяком случае чрезвычайно заметную и существенную ...
• СПЛЕТЕНИЯ НЕРВНЫЕ, s. plexus nervorum, сложные соединения между нервными волокнами. Сплетения делятся на внутренние и наружные. Внутренние сплетения имеются и в центральной нервной системе и в периферических нервах. В центральной нервной ...
• СПОНГИОБЛАСТ (от греч. spongia—губка и blastos—росток, зачаток), гист. термин, обозначающий клетки, к-рые дают начало губчатому остову в нервной системе. 1) Этим именем впервые В. Мюллер (W. Mflller, 1875) назвал клетки, расположенные ...
• СПОНДИЛЕЗЫ (от rpe4.spondylos—позвонок). В литературе нет единого понимания сущности С. и их происхождения, а следовательно нет и единой номенклатуры их. По аналогии с кост> ными шипами, развивающимися на пятке при плоскостопии, ...