RHACHISCHISIS

RHACHISCHISIS, см. Spina Ufida. РАХИТ. Содержание: Исторические данные............., . . 357 Географическое распространение и статистика. . 358 Социально-гигиеническое значение........359 Этиология......................360 Патогенез.......................366 Патологическая анатомия..............370 Биохимические уклонения от нормы........372 Симптомы и течение ...............• . . 372 Диагноз........................379 Прогноз........................383 Профилактика....................384 Лечение........................388 Рахит (от греч. rachis—позвоночник), английская болезнь, общее заболевание с нарушением обмена веществ и многих функций организма, поражающее преимущественно детей грудного и раннего возраста. Весьма сильное распространение Р. среди широких народных масс, его тесная связь с соц.-экономическими и бытовыми условиями и влияние на заболеваемость и смертность детей—делают его одной из важнейших социальных болезней детского возраста. Исторические данные. Первое указание на рахитические искривления скелета сделано Сораном Эфесским, который наблюдал Р. у детей в Риме во, 2 в. хр. эры. В 15 веке Р. уже был распространенным заболеванием в Европе; в произведениях фламандских художников этого времени нередко можно найти изображение детей с признаками Р. Крупные города, быстро выросшие в Европе в эту историческую эпоху в связи с развитием международной торговли, явились главными очагами Р. Классическое описание Р. дано в 1650 г. англ. анатомом и хирургом Глиссоном (Glisson) в трактате «De rachitide sive morbo puerili, qui vul-go the rickets dicitur». До того рахитические искривления были описаны франц. хирургами Гийемо (Guillemeau, 1609) и Амбру азом Паре (Ambroise Pare, 1633), англичанином Уистлером (Whistler, 1645) и др. После Глиссона долго не появлялось в мед. литературе ничего существенно нового о Р. Лишь почти через 200 лет Эльзессер (Elsasser, 1843) описал размягчение черепа при Р. Работы Кассовица (Kas-sowitz, 1884—1911), уточнившие клин, картину Р., подчеркнули сезонные колебания в частоте его—факт, имеющий большое значение для понимания этиологии Р. Точное описание пат.-анат. изменений сделано впервые Помме-ром (Pommer, 1885). Обмен кальция и фосфора исследован Шабадом (1909) и Орглером,Шлос-сом (Orgler, Schloss) и др. Работы Мелленби и Мек Коллема (Mellanby, 1919; Мс Collum, 1922) о роли витамина D и Гульдчинского и Гесса (Huldschinsky, 1919; A. F. Hess, 1921—24) 0  значении ультрафиолетовых лучей при Р. много продвинули вперед наши знания об этиологии и патогенезе его. Географическое распространение и статистика. Единичные случаи Р. встречаются по всему земному шару, не исключая и тропических стран, но как массовое заболевание в более тяжелой форме Р. наблюдается преимущественно в странах с умеренным климатом, лежащих приблизительно в зоне между 60° и 40° сев. широты. В этом поясе расположены почтя все страны Европы, значительные части Сибири, Китая, САСШ и Канады. Распределение Р. внутри указанной зоны очень неравномерно; как количество заболеваний, так и тяжесть их находятся в зависимости от различных местных климатических особенностей, от гигиенических и бытовых условий. В странах с густым населением и развитой промышленностью рахит б. ч. распространен сильнее, чем в земледельческих странах с редким населением.—Статистика Р. страдает весьма большими пробелами и недостатками. Обязательной регистрации заболеваний рахитом нигде нет; значительная часть более легких случаев не попадает под врачебное наблюдение и т. о. ускользает от всякой регистрации. Точность статистических данных страдает еще от отсутствия однообразных критериев для диагностики легких случаев Р. Данные разных авторов трудно сравнимы между собой вследствие различия соц. состава обследованных детей и в виду того, что процент в разных работах исчислен по отношению к различным возрастным группам. В России дореволюционного времени впервые были опубликованы данные о распространении рахита Н. Воронихиным в 1875 г.; на амбулаторном материале он нашел в СПБ 33% Р., среди детей до 3 лет—42,7%. Рейтц (1882> на таком же материале нашел .у детей до 3 лет-—20,2—22,2%, Жуковский за 1891—93 гг. до 1 г.—96%, от 1  до 16 л.—94%. В других городах было найдено: в Москве (Кисель, 1897)—дети до 3 лет— 80%,Киеве (Дукельский, 1902)—до 4 л.—51,7%, •12 Туле (Стржельбицкий,1900)—до 2 л.—83,8%, Вильно (Коварский, 1908)—до 5- л.—33%, Иркутске (Румянцев, 1908)—до 3 л.—51,2%. В сельских местностях: Быстров (Новгор. rv6., 1894) у детей до 3 л.—60%; Гаузнер (Рязанской губ., 1897)—до 4 л.—39,2%. После революции, с развитием сети детских консультаций, появилась возможность собрать данные, более точно отражающие распространение Р. Так напр. среди детей узбеков, живущих в селах, найдено (Н. К. Киселев) 38% рахитиков, а среди живущих в городе—43%. Таджики дают в Самарканде 37% Р., а в небольшом городе Ура-Тюбе—27%; у кочевников (казаков)—34% рахитиков. Гранат и Згор-жельская у бурят, не выносящих детей до года из юрты, нашли 85% рахитиков. Сведения относительно других стран столь же неполны и носят такой же разрозненный характер. В Берлине Давидсон (DaVІdsohn) нашел среди детей до 6 лет (материал сиротского дома) до войны 37% рахитиков, после войны— 50%. В 1930 г. имелось, по Нассау (Nassau), в восточной (пролетарской) части Берлина среди детей до 1 г.—47,7% рахитиков, на 2-м и 3-м году—74,2% и между 4-м и 5-м годами— 55,-1%. Гильгерс (Hilgers), исследуя детей при оспопрививании, т, е. до 3 лет, нашел в Лейпциге 49,3% рахитиков, в Кенигсберге—в 1918 г.—52,5%, в 1921 году—39,1%; Энгель (Engel) обнаружил в Дортмунде среди детей от 3 до 10 лет 42^8% рахитиков. В Париже Марфан (Marfan) оценивает количество рахитиков среди детей до 3 лет, обращающихся в амбулатории, в 40%. В Лондоне Дик (J. L. Dick) нашел следы перенесенного рахита у 80% школьников сев.-восточной (бедной) части города. В крупных городах САСШ, по Гессу и Унгеру (A. F. Hess, Unger), ^ZU всех детей больны клинически выраженным рахитом, когда же для диагностики были применены, кроме клинических, также рентгеновские и биохимические методы, пораженными оказались почти все дети, особенно весной. Дети негров, живущих в САСШ, болеют рахитом все поголовно, притом часто в особенно тяжелой форме. ^v Господствовавшее среди врачей мнение, основанное на старых данных, о почти полном отсутствии рахита в скандинавских странах, на юге Европы и в Азии, в настоящее время уже не может считаться правильным. Иоган-нессен (Johannessen) наблюдал в Осло (Норвегия) 40% рахитиков среди детей в возрасте 6—18 месяцев. Гесс сообщает о значительном распространении Р. в Италии, Марфан видел много рахитиков в Константинополе; из Японии, Китая и Индии опубликованы сообщения, указывающие, что рахит там не является редкостью; в большинстве случаев он протекает там в легкой форме, но в нек-рых группах населения, где малые дети вместе с женщинами ведут затворнический образ жизни, наблюдаются и более тяжелые формы. При всей недостаточности имеющихся статистических данных о рахите, они убедительно говорят об огромном и во многих случаях все возрастающем распространении его. ш Социально-гигиеническое значение. Такая длительная б-нь, как Р., не может не отразиться вредно на общем физ. развитии ребенка. Рахит понижает сопротивляемость детского организма по отношению к другим болезням; это особенно отчетливо видно при заболеваниях органов дыхания, где к общим причинам присоединяются и местные факторы. Мягкая рахитическая грудная клетка, спадающаяся с боков при каждом вдохе под влиянием атмосферного давления, или грудная клетка, сильно деформированная в результате рахита, препятствуют достаточному расширению легких и создают неблагоприятные условия для течения бронхитов, плевритов и пр. Хотя экспериментальные данные не обнаруживают понижения иммунитета при авитаминозе Л, клин, наблюдения над рахитиками говорят о противном. Корь и коклюш протекают у рахитиков тяжелее, чем у нормальных детей.По данным Пфаун-длера (Pfaundler) во время кори рахитики заболевают пневмонией втрое чаще, чем нерахитичные, дети, а возможность умереть от такого осложнения у них вдвое больше, чем у других детей. Деформации грудной клетки могут создать затруднения и для работы сердца. При всяком заболевании, ставяшем повышенные требования к органам дыхания и кровообращения, может вследствие фнкц. недостаточности их создаться угрожающее жизни положение. Остающиеся после Р. деформации туловища, и конечностей ограничивают работоспособность носителей этих деформаций, делая их менее пригодными для таких профессий, которые связаны с длительным стоянием на ногах, с переноской тяжестей и вообще со значительными физ. усилиями. Последствия Р. нередко делают молодых людей непригодными к военной службе. Обследование физ. состояния молодых людей призывного возраста, произведенное в 1918 году в Англии, показало, что наибольшее число непригодных к военной службе (до 63,25%) имеется в тех районах, где раньше обнаружено было сильное распространение Р. среди детей. У женщин опасные последствия. Р. могут обнаружиться в виде узкого таза, служащего препятствием для нормального течения родов. Узкий таз имеется у 14—20% всех женщин, причем одной из самых частых причин этой деформации является рахит. Таким образом рахит, не являясь никогда непосредственной причиной смерти, разными путями может привести к повышению заболеваемости и смертности и к понижению работоспособности населения. Этиология. Совокупность условий для возникновения Р. складывается из факторов соц. порядка и факторов биол. характера. Различные причины так тесно переплетены между собой, что трудно рассматривать действие какой-либо одной из них, совершенно не затрагивая других. Открытия последних лет, выяснившие этиологическую роль недостаточного действия ультрафиолетовых лучей на детский организм и значение недостатка витамина D в пище, не только углубили понимание биол. стороны рахитического процесса, но и помогли лучше уяснить, каким путем действуют соц.-экономические факторы. Значение имущественного положения семьи выступает особенно ясно* Общеизвестно, что наиболее тяжелые формы Р. встречаются преимущественно в наименее обеспеченных слоях населения. При разбивке населения на группы по какому-нибудь признаку, характеризующему экономическое положение, напр. по площади занимаемой квартиры, выясняется, что процент рахитиков в группе тем ; больше, чем хуже ее материальное положение.. Так, в Дортмунде в квартирах, состоящих из j 6 комнат, где на одну комнату приходилось в среднем по 1 человеку, Р. был обнаружен у */з всех детей, а в квартирах из одной комнаты, на к-рую приходилось почти по.4 человека, Р. страдало 70% детей (Энгель). Антонов, критикующий эти цифры Энгеля, сам тоже приводит данные по Ленинграду, говорящие в том же смысле. Т. к. малая квартирная площадь или недостаточная кубатура не являются непосредственной причиной Р., а служат лишь показателями материального положения семьи и одновременно могут быть налицо также факторы, действующие в благоприятном смысле, то не всегда имеется строгое соответствие между этими данными и заболеваемостью. Нужда содействует распространению Р. тем, что влияет неблагоприятно на питание детей и на весь их образ жизни. Необходимость покупать только более дешевые' продукты питания приводит к тому, что дети получают очень мало масла, яиц. и других животных продуктов и питаются преимущественно углеводами и растительными жирами, что имеет значение для развития Р. Недостаток свободного времени у матери, невозможность иметь специального человека для ухода sa детьми, а иногда и отсутствие теплого платья зимой, приводят к тому, что дети плохо обеспеченных групп населения очень мало выходят из дому и благодаря этому лишаются между прочим необходимого воздействия ультрафиолетовых лучей. Задержка в развитии моторных функций у детей грудного возраста при плохом уходе в бедной семье также является фактором, содействующим развитию рахита. Ф. Энгельс еще в 1844 г., исследуя положение рабочего класса в Англии, обратил внимание на распространение Р. среди детей промышленного пролетариата и связал это явление с ужасными гиг. условиями, в к-рых живут значительные слои пролетариата в капиталистических странах, и прежде всего с плохим питанием. Дав яркую картину условий жизни английских рабочих и указав на распространение среди детей tbc, он указывает: «Вторым последствием этого недостаточного питания тела во время роста ребенка является рахит». Два наиболее важных биол. фактора Р.—недостаточное воздействие ультрафиолетовых лучей и недостаточная доставка антирахитического фактора с пищей— часто бывают обусловлены экономически.Этому нисколько не противоречит тот факт, что в отдельных случаях или в определенных группах населения, в той или иной местности Р. наблюдается и в хорошо обеспеченных семьях. Такие исключения обычно объясняются своеобразными бытовыми, климат, условиями или условиями питания, имеющимися в этих■случаях.—Этиологическая роль бытовых факторов и культурного уровня особенно наглядно обнаруживается в тех случаях, когда вследствие обычаев страны или из-за религиозных предрассудков принято в течение первого года или дольше не выносить детей из дому, или где женщины ведут затворнический образ жизни, и дети, проводящие первые годы при матери, также почти не выходят из дому. В подобных случаях у детей может развиться Р. несмотря на сравнительно благоприятные условия питания или климата. Такие наблюдения сделали Гранат и Згоржельская на бурятских детях, Гетчинсон (Hutchinson)—в Индии и др. Выше уже было упомянуто, что в промышленных странах рахит распространен сильнее, чем в земледельческих; это происходит не только от того, что здесь имеется более много* численный слой плохо обеспеченного пролетариата, но и от того, что в промышленных странах бол*ее значительная часть населения живет в крупных городах, где имеется ряд дополнительных вредных условий, благоприятствующих развитию Р. Над большим городом, особенно над его фабричной частью, где обычно и живет рабочая часть населения, всегда стоит туча дыма, копоти и испарений, к-рая задерживает ббльшую часть ультрафиоле-» т о в ы х лучей солнечного спектра, так что до поверхности земли там доходит свет лишь очень бедный ультрафиолетовыми лучами. Еще важнее то, что чрезвычайная дороговизна земли в городах и спекуляция квартирами привели к такому способу застройки, к-рый свел до мини-> мума незастроенную площадь, особенно в рабочих кварталах. Полное отсутствие парков, узкие улицы и тесные дворики при все увеличивающемся числе этажей в новых домах лишает детей солнца не только в квартирах, но и вне их. Сельское население находится в этом отношении в более благоприятных условиях, и если все же крестьянские дети у нас тоже болеют Р. в большом проценте, то это объясняется наличием других неблагоприятных условий, как полное незнакомство с элементарными требованиями гигиены, вследствие чего дети много месяцев подряд совершенно не выносятся из дому, и т. п. Роль ультрафиолетовых лучей. Давно было замечено, что постоянное пребывание детей в закрытых помещениях содействует развитию Р., между тем как пребывание вне помещений препятствует заболеванию и содей^-ствует выздоровлению заболевших. Кассовиц еще в 1884 г. обратил внимание на то, что в течение зимних месяцев Р. ежегодно усиливает^ ся, а весной и летом рахитики поправляются. Однако одно лишь количество солнечного све-,та, падающего на ту или иную местность, не определяет еще полностью степени раст пространения там Р. В местности с большим количеством солнечных дней в году может все же быть довольно много рахитиков. Имеет значение качество света, состав его спектра. Выяснению этой стороны вопроса много содействовало открытие Гульдчинского (1919 г.), что свет ртутно-кварцевой лампы, богатый ультрафиолетовыми лучами, верно и быстро излечивает Р. Вскоре после этого Гесс с сотрудниками, пользуясь фильтрами, пропускающими только лучи с волной определенной длины, показали, что благоприятное действие солнечного света на Р. тоже обязано наличию в его спектре ультрафиолетовых лучей; именно лучи, имеющие волну длиной от 290 до 313 т/и, оказались действительными против Р. Эти лучи не проходят через обыкновенное стекло и легко поглощаются земной атмосферой, особенно если она содержит много водяных паров. Чем влажнее климат местности и чем длиннее путь, проходимый солнечным лучом через атмосферу (а путь этот зависит от географической широты местности), тем беднее будет ультрафиолетовыми лучами Свет при достижении им земной поверхности. Сезонные колебания в заболеваемости детей Р. также зависят от различной интенсивности действия ультрафиолетовых лучей в разные времена года, что в свою очередь находится в связи с изменяющимся положением земной оси по отношению к солнцу (см. также Гелиотерапия). Содержание ультра- фиолетовых лучей в солнечном свете, дошедшем до земли, наиболее слабое в зимние месяцы, начинает усиливаться в марте ■ и апреле-, достигает максимума в июне и июле, затек опять быстро ослабевает. Кроме прямого солнечного света антирахитическое действие производит также и рассеянный свет, отраженный от неба и облаков. Ультрафиолетовые лучи обладают лишь очень слабой способностью проникать вглубь ткани тела. По данным Гассельбаха (Hasselbach), они проникают в кожу на глубину не более 0,1 мм. При таких условиях трудно было объяснить общее действие ультрафиолетовых лучей на организм. Гесс и его сотрудники показали, что кожа, снятая с трупа, подвергнутая ультрафиолетовому облучению и скормленная животному, защищает его от Р.; необлученная кожа такого действия не обнаруживает. Из этих опытов можно было заключить, что действие ультрафиолетовых лучей сводится к какому-то процессу в самой коже, притом к такому процессу, к-рый возможен и в мертвой ткани. Впоследствии однако Андерсон и Махт (Anderson, Macht) доказали, что в живую кожу более короткие ультрафиолетовые лучи проникают гораздо глубже, чем принято было считать раньше, именно на 1,2 мм. Поэтому они могут вызывать изменения не только в поверхностных слоях кожи, но и в глубже лежащих тканях и в крови. Дальнейшее выяснение роли ультрафиолетовых лучей связано с открытием витамина D и с изучением антирахитического действия пищевых продуктов (см. ниже). Питание. Еще Глиесон связывал возникновение Р. с перекармливанием; это же подтверждают, и в наст, время многие врачи, в том числе Черни и Юндель (Czerny, Jundell). Действительно, среди рахитиков с начальными формами б-ни немало обильно питающихся и быстро прибывающих в весе детей. Усиленный рост, сопровождающийся повышенным расходованием имеющегося в теле запаса витаминов, является обстоятельством, благоприятствующим развитию Р., в то время как замедление роста препятствует его возникновению. Мелленби на основании опытов на животных пришел к заключению, что развитию рахита содействует корм, богатый углеводами; особенно вредное действие он наблюдал от овсяной муки. Последнее обстоятельство было подтверждено Гольстом (Hoist). Кормление грудью является обстоятельством, ограждающим ребенка от более тяжелых форм рахита, к-рыё наблюдаются почти исключительно у детей, вскармливаемых искусственно. Но грудное вскармливание не исключает заболевания Р. Вполне выраженный Р, (с потливостью, кра-ниотабесом, четками и др. симптомами) нередко наблюдается у детей, кормящихся исключительно грудью. Гесс и Вейншток (Wein-stock), исследуя антирахитическое действие женского молока в опытах на животных, обнаружили, что оно почти совершенно не содержит антирахитического витамина. Такой же результат получен и другими авторами. Благоприятное действие женского молока на детей в смысле защиты их от тяжелых форм Р. зависит следовательно не от антирахитич. витамина, а от каких-либо других причин, может быть от благоприятного соотношения ионов в нем, содействующего всасыванию и удержанию кальция и фосфора. Влияние питания беременной женщины и кормящей матери на предраспо- ложение ребенка к рахиту также имеет значение, но эта сторона вопроса еще не выяснена достаточно. Под влиянием облучения кормящей матери ультрафиолетовыми лучами антирахитические свойства ее молока повышаются (Gerstenberger). Коровье молоко и масло имеют слабое антирахитическое действие. Антирахитический эффект, обнаруженный от кокосового масла, зависит от действия ультрафиолетовых лучей на сырье, из к-рого получается масло, на т. н. копру, к-рая обычно сушится на солнце; если сушка копрыпроизводится в печи, полученное из нее масло не имеет антирахитических свойств. Овощи и фрукты, за редкими исключениями, почти совершенно не содержат антирахитического фактора; благоприятное их действие на детей, страдающих Р., так же как и действие женского молока, связано с другими их свойствами: содержанием витаминов Л, В и С, необходимых солей и др. Число пищевых продуктов с выраженным антирахитическим действием очень невелико. Сюда относится прежде всего тресковый жир. Аналогично тресковому, жиру, хотя несколько слабее, действуют при Р. жиры нек-рых других рыб и морских зверей: сельди, лосося, морского окуня, дельфина, тюленя и др. Время добычи, характер обработки, способ и длительность хранения жира сильно влияют на его качества. Отсутствие Р. у детей в арктических странах, несмотря на ничтожное количество ультрафиолетовой радиации и на негигиеничные условия жизни, объясняется гл. обр. тем, что на дальнем севере в пищу входит очень много рыбных продуктов, богатых антирахитическим фактором. Ясное антирахитическое действие обнаруживает также яичный желток, причем содержание и питание кур отражается на его действительности (см. также Витамины). Таким образом, пища, получаемая детьми в том возрасте, когда обычно развивается рахит, сравнительно бедна антирахитическим фактором, и в обычных условиях детский организм должен покрывать свою потребность в нем из других источников. Витамин!) (см. Витамины и Авитаминозы, D-авитаминоз). В тресковом жире, к-рый особенно богат антирахитическим витамином, он находится в неомыляемой его части и может быть выделен оттуда в концентрированном виде. Выяснению природы антирахитического витамина много содействовало открытие, что продукты, не обладающие антирахитическими свойствами, получают таковые после облучения (см. Препараты облученные). До этого открытия во взглядах на этиологию Р. противостояли одна другой две точки зрения, Одна из них,представителем которой являлся Мелленби, видела основную причину Р. в недочетах питания; с этой точки зрения трудно было объяснить, почему в южных странах или у многих первобытных народов Р. не развивается несмотря на плохое питание. Другая точка зрения, выразителем к-рой являлся гл, обр. Финдлей (Findlay), приписывала причину Р. гиг. недочетам, особенно жизни в плохих, темных помещениях; эта точка зрения не могла удовлетворительно объяснить отсутствие Р. на дальнем севере при недостаточном освещении и несмотря на негигиенические жилищные условия. С открытием того факта, что под влиянием ультрафиолетового облучения в организме может образоваться антирахитический 86tt •фактор, стал возможен синтез этих двух точек зрения в том смысле, что в одних случаях недостаток антирахитического витамина в пище компенсируется действием на детей ультрафиолетовых лучей, а в других случаях недостаточное действие света возмещается большими количествами витамина Л в пище. Причисление Р. к авитаминозам не всеми принято безоговорочно, т. к. витамин не играет в этиологии его такой роли, как при других авитаминозах, напр. при скорбуте (Марфан, Пфаундлер). Инфекциям и интоксикациям приписывали прежде большое значение в этиологии Р. Большинство врачей долго придерживалось взгляда, впервые высказанного Пти {J. L. Petit, 1741), согласно к-рому рахит является результатом хрон. интоксикации от искусственного вскармливания и преждевременного отнятия от груди. Бургав, Парро, Фурнье (Boerhaave, Parrot, Fournier) считали сифилис причиной рахита. Марфан и теперь полагает, ■что Р. вызывается хрон. инфекциями и интоксикациями всякого рода. В настоящее время ■эти воззрения не могут быть поддерживаемы. Рахитики реагируют на туберкулин не чаще других детей того же возраста и не дают RW. Попытки (Morpurgo, J. Koch) доказать экспериментально этиологическое значение инфекции при Р. также оказались неубедительны. Нельзя однако отрицать, что инфекции, интоксикации и другие б-ни, расстраивая доставку -витамина с пищей и нормальный обмен и повышая расходование имеющихся в теле ребенка запасов витамина, содействуют развитию Р.— Наследственность и конституция. Роль наследственного и конституционального предрасположения в этиологии рахита расценивается различными авторами различно: в то время как одни (Черни, Пфаундлер) считают этот фактор решающим, другие (Holt, Dick, Degkwitz) не придают ему большого значения. В пользу значения эндогенного фактора говорит обнаруживающий СЯ HEL больших статистиках факт преобладания мальчиков среди больных Р. детей. Так, среди 11 535 рахити-ж>в, наблюдавшихся Воронихиным, было 6 545 <56,7%) мальчиков и 4 990 (43,3%) девочек. Поздний Р. наблюдается у юношей во много раз чаще, чем у девушек (Fromme). Стоккард (Stockard) наблюдал преобладание одного пола при самопроизвольном развитии Р. у собак.— Предрасположение, особенно резко выступающее у негров, живущих в САСШ, Гесс связывает с пигментацией кожи; предрасполагающее влияние пигментации обнаружено и в опытах на животных. Недоношенные дети особенно легко заболевают Р.; предположение, что у них имеется в теле меньший 'запас витамина D, чем у доношенных, опровергнуто экспериментальными исследованиями Гесса и Вейншток; предрасполагающим моментом является в таких случаях более быстрый рост и недостаток солей в теле.—Суммируя сказанное об этиологической роли различных факторов, можно сказать, что при Р., как и при всякой иной б-ни, играют конечно роль и наследственность, и конституциональное предрасположение и другие эндогенные факторы, как напр. быстрота роста и пр., но преобладающее значение имеют экзогенные факторы, среди к-рых наиболее важны характер питания и условия освещения, сводящиеся в конечном счете к одному основному фактору—витамину D; при этом соц.-экономические факторы играют решающую роль в том смысле, что они создают условия, при к-рых вступает в силу благоприятное или, наоборот, неблагоприятное действие факторов биологических. Патогенез. В зависимости от господствовавших в ту или иную эпоху воззрений в патологии выдвигались для объяснения патогенеза Р. те или иные теории: дискразия-—в эпоху гуморальной патологии, воспалительный процесс—с развитием целлюлярнойпатологии, бактериальная теория—во время расцвета бактериологической эры и т. д. Патогенез Р. остается невыясненным и до сих пор несмотря на огромное количество исследований. Социальный патогенез Р. был отчасти рассмотрен вместе с соц.-экономическими этиологическими факторами. Жизнь в современном капиталистическом большом городе с его скученностью и фабричным дымом уже сама по себе несет ряд рахитогенных факторов. Ббльшая общая заболеваемость детей экономически более слабых групп населения по сравнению с детьми имущих классов также является моментом, благоприятствующим распространению Р. именно среди пролетариата и сельской бедноты, потому что всякое заболевание, нарушая устойчивость обмена и увеличивая расход имеющегося в теле запаса витаминов, облегчает и ускоряет развитие Р.—Отсутствие учета соц. факторов мешало правильному пониманию как этиологии Р., так и патогенеза его; ряд явлений в патологии Р., напр. нек-рые особенности в его распределении по земному шару и среди разных соц. групп, именно по этой причине оставались долго непонятыми. Частота Р. у детей нек-рых групп населения в странах, богатых солнцем, казалась стоящей в противоречии с положением о защищающей роли света; но изучение бытовых условий позволило разъяснить это кажущееся противоречие. Наличие Р. в состоятельных семьях говорило, казалось, против соц. обусловленности этой б-ни. Только надлежащая оценка одновременно биологических и социальных условий позволила распутать и правильно объяснить такие, казавшиеся парадоксальными факты. Большое значейиё для выяснения патогенеза Р. имеют факты, обнаруженные при изучении обмена веществ у рахитиков. Шабад первый занялся систематическим исследованием баланса извести у рахитиков и установил, что при развитии Р. баланс извести вследствие повышенного выделения ее через кишечник понижается и может даже быть отрицательным. Он же обратил внимание на важность исследования обмена фосфора при Р. и указал, что и фосфор при Р. выводится из организма в увеличенном против нормы количестве. Местом выделения фосфора является при Р. гл. обр. кишечник, причем в моче количество его уменьшается по сравнению с нормой, так что имеется относительная гипофосфатурия. Эти данные были в общем подтверждены и другими исследователями (Orgler, Schloss и др.). Соответственно изменениям в балансе извести Шабад различал три периода Р.: с отрицательным или очень низким положительным балансом в начале б-ни; с резко положительным балансом (в 2—3 раза больше нормы) в период выздоровления и с балансом нормальным или немного ниже нормы в промежутке между этими двумя периодами. При сравнений количества извести и фосфора, выделяемых при Р., оказывается, что они выделяются не в том же соот- зе» йошении, в каком находятся в костях: фосфора выделяется значительно больше эквивалентного количества извести. Шабад.заключил из этого, что расстройство в обмене* фосфора при Р. не может быть следствием обмена извести в костях; он высказал мнение, что расстройство фосфорного обмена является здесь моментом первичным.—Ромингер (Rominger) с сотрудниками, пользуясь улучшенной методикой, позволяющей исследовать обмен у детей в течение очень продолжительного времени, подтвердили данные Шабада о ведущем значении при Р. нарушения в обмене фосфора и предложили различать при Р. следующие 4 фазы расстройства баланса. 1-я фаза: значительное ухудшение баланса фосфора, причем баланс извести еще остается нормальным; клинически этой фазе соответствуют начальные симптомы б-ни. 2-я фаза: к плохому балансу фосфора присоединяется и ухудшающийся баланс извести; клинически в это время имеется полное развитие болезни. 3-я фаза: баланс фосфора улучшается, но баланс извести остается еще неудовлетворительным; клинически наблюдается в это время улучшение общего состояния. 4-я фаза: нормальный баланс как фосфора, так и извести; клинически—выздоровление. В легких случаях б-ной может из первой фазы, минуя вторую, прямо перейти в третью и затем в четвертую. Причину ухудшения баланса извести и фосфора при Р. естественно было усмотреть в неблагоприятных условиях всасывания этих веществ из кишечника. Такую точку зрения поддерживают в наст, время Гоуленд (Howland), Финдлей и др. Гоуленд полагал, что рахитики не способны нормально использовать неорганические составные части пищи, в частности фосфаты, отчего в кровяной сыворотке понижается количество неорганического фосфора. Хрящ, омываемый плазмой, содержащей уменьшенное против нормы количество фосфора, не захватывает трикальциумфосфата. Тельфер (Telfer) объясняет плохой баланс фосфора при Р. не тем, что он выделяется из крови в полость кишечника в повышенном количестве, а тем, что фосфор пищи образует в кишечнике с известью трудно растворимое соединение (чему особенно благоприятствует щелочная реакция химуса) и выводится вместе с испражнениями. При изменении условий в кишечнике всасывание фосфора улучшается. Так, при появлении в кишечнике большого количества жирных к-т они связывают известь, почему фосфор остается свободным и всасывается. При Р. как у детей, гак и в экспериментах на животных действительно имеется б.ч. щелочная реакция каловых масс. Подтверждение взглядов Тельфера можно усмотреть также'и в том, что дети, кормящиеся грудью, у к-рых испражнения имеют обычно кислую реакцию, меньше болеют Р., чем вскармливаемые искусственно, у к-рых испражнения имеют чаще щелочную реакцию. Но другие факты не согласуются со взглядами Толь-фера и его сторонников. Так, длительное питание детей кислыми пищевыми смесями не предупреждает Р. (Гесс); повышенное выделение с калом извести и фосфора может получиться и от подкожного введения этих солей (Grosser); улучшение всасывания наблюдается под влиянием таких воздействий, как облучение ультрафиолетовыми лучами, дача облученного эргостерина и т. п., к-рые не влияют непосредственно на процессы в полости кишеч- ника. По данным Клинке, Гессе (Klinke, Hesse) и др., всасывание солей из кишечника сравнительно мало зависит от их растворимости. Многое говорит т. о. за то, что условия всасывания из кишечника вероятно не играют доминирующей роли в патогенезе Р., но весь этот вопрос еще недостаточно выяснен.—Не мало труда было положено на выяснение вопроса, почему рахитическая кость остается не объизвествлен-ной, но до сих пор еще не получено удовлетворительного ответа. Исследованиями Мариот-та, Кремера, Гоуленда, Шипли и др. (Marriott, Kramer, Shipley) доказано, что рахитический хрящ, помещенный в нормальную сыворотку, хорошо импрегнируется солями. То же происходит даже и в водном растворе солей, если они имеют такую же концентрацию, как в нормальной сыворотке; если же концентрация известковых или неорганических фосфорнокислых солей ниже нормы или если реакций раствора слишком кислая (рН меньше 7,25), то отложения солей в хряще не происходит. Однако и в нормальной среде хрящ, предварительно перегретый или отравленный чем-нибудь, не импрегнируется солями. Робизов? (Robison) подчеркивает роль фермента фосфа-тазы, к-рый отщепляет ионы Р0₄ от их соединения с гексозой и тем содействует импрегнации хряща солью. Задержку в окостенении рахитической кости можно было бы объяснить недостаточной активностью фосфатазы; но, как показали Демут, Май и др. (Demuth, May), хрящ рахитической кости богаче фосфатазой, чем¹ нормальный. Подробно разработанную теорию патогенеза Р. дал Гьерги (Gyorgy) в результате ряда работ, выполненных совместно с Фрейденбергом». Бреме (Freudenberg, Brehme) и др. На основании найденного при Р. уменьшения резервной щелочности, повышенного выделения с мочой кислых продуктов обмена и некоторых других фактов Гьерги и Фрейденберг относят Р. к: процессам, протекающим с «ацидотическим направлением обмена». Причиной этого ацидоза Гьерги считает замедленный обмен, к-рый может быть вызван специфическими для Р. недостаточным освещением и недостатком витамина D в пище или различными другими неспецифическими факторами, как доместикация,, ограничение движения, постинфекционные состояния, односторонняя, слишком жирная пища, недостаток витаминов в пище (кроме витамина D) и др. Наблюдаемое при Р., как и при всяком ацидозе, усиленное выделение кислых, фосфатов с мочой ведет к обеднению организма! фосфором, что в свою очередь имеет последствием дальнейшее замедление обмена. Получается своеобразный «порочный круг». Фрейденберг и Гьерги склонны и задержку в объиз-вествлении костей рассматривать отчасти как следствие замедленного обмена и накопления* в организме промежуточных продуктов обмена; они показали, что аминокислоты, пептиды, гуанидин, креатин, мочевина и другие продукты обмена препятствуют отложению извести в тканях. Для нормального объизвест-вления кости требуется устранение этого препятствия в месте отложения извести; при рахите это не происходит, почему и процесс объ-извествления расстраивается. Теория Гьерги оставляет без объяснения законный вопрос, почему не приводят к Р. другие состояния, сопровождающиеся замедленным обменом, как напр, гипотиреоз или различные дистрофии 3,7®" у детей. Самое существование ацидоза при Р. также было подвергнуто сомнению. Бозани (Bosanyi), исследуя реакцию тканей, нашел, что рахитический хрящ имеет более щелочную реакцию, чем нормальный: его рН=7,6, в то время как рН нормального хряща=7,2—7,0. Марфан, который видит причину Р. в хрон. инфекциях, объясняет их действие влиянием на костный мозг и лимф, органы, в результате чего развиваются расстройство роста костей, анемия, мышечная гипотония и другие симптома Р. Нек-рое подтверждение такого взгляда можно усмотреть в опытах Бозани, к-рый нашел, что нормальный костный мозг и водная вытяжка из него защищают животных от Р., между тем как костный мозг рахитика такого действия не оказывает.—В таком заболевании, как Р., в основе к-рого лежит общее расстрой-етво обмена, при к-ром имеются значительные изменения химизма крови, не могут не принимать участия железы внутренней секреции и связанная с ними вегетативная нервная система. Поэтому можно предположительно говорить и об «гормонально-вегетативном сдвиге» при Р. (Медовиков), но строго проверенных и вполне выясненных данных в пользу участия какой-либо эндокринной железы в патогенезе характерных для Р. изменений до сих пор не имеется. Скорее всего можно рассчитывать обнаружить связь между Р." и деятельностью околощитовидных желез. Удаление их вызывает, как известно, тетанию, тесно связанную с рахитом. Эрдгейм, Паппенгеймер (Erdheim, Pappenheimer) и др. описали увеличение околощитовидных желез при рахите у детей и животных. Гиперплазии и опухоли этих желез сопровождаются увеличением количества кальция в крови, и такое же изменение крови мы обнаруживаем в результате длительной дачи больших доз витамина D. С другой стороны, после удаления околощитовидных желез животные не обнаруживают повышения уровня кальция в крови даже под влиянием очень больших доз витамина J) (Гесс, Вейншток, Ривкин). И обратно: у животных, кормящихся пищей, лишенной витамина D, впрыскивание гормона околощитовидной железы не вызывает обычной реакции в виде гиперкальцемии. Все эти данные говорят за то, что между Р. и функцией околощитовидных желез существует какая-то связь; но в чем она заключается, еще не выяснено.—Повышение количества диастазы в моче рахитиков и некоторые уклонения в обмене сахара дали основание выставить гипотезу об участии поджелудочной железы в патогенезе Р., но доказать это предположение пока не удалось. Отсутствие специфического влияния эндокринных желез на рахитический процесс не исключает однако возможности благоприятного влияния на него препаратов таких желез; благоприятное действие эндокринных препаратов можно объяснить ускорением обмена, к-рое они вызывают. Экспериментальный рахит. Первые попытки воспроизвести Р. в опыте на животных относятся к 1839 г. и принадлежат Герену (Guerin); лишая щенят материнского молока и переводя их преждевременно на мясной корм, он наблюдал у них заболевание, к-рое считал Р. Бедность рахитической кости известью наводила исследователей на мысль, что причиной Р. должен быть недостаток этого вещества в пище. Поэтому большинство прежних экспериментаторов держало животных на корме, бедном известью; в России такие опыты опубликовал Корсаков в 1883 году; при этом* у животных развивался остеопороз, но невыясненность пат. гистологии Р. не позволяла в то время правильно оценить, получавшиеся-результаты. Р. можно вызвать у многих молодых животных (у щенят, поросят, кроликов,.. цыплят, обезьян и др.),.но в последнее время' пользуются, преимущественно крысами, к-рые-представляют ряд технических преимуществ--для таких экспериментов. Благодаря работам^ Паппенгеймера и Шерман и Мек Коллема с сотрудниками были точно выяснены условия, при к-рых у этих животных неизменно развивается Р. Для опытов берут крысят в возрасте-около месяца, весом в 40—60 г, размещают-по отдельности или небольшими группами в: клетки, к-рые ставят в помещение, защищенное-от яркого солнечного света. В качестве корма-животные получают смесь пищевых веществ иг солей, подобранную таким образом,чтобы там^ не было витамина D, было меньше нормы фосфора и больше нормы кальция. В таких условиях приблизительно через 3 недели у крыс-развивается Р. Патогенез этого заболевания' не тождественен с патогенезом детского Р.,. т. к. у детей Р. развивается и при правильном-соотношении количеств фосфора и кальция в пище, но пат.-анат. изменения в костях при-экспериментальном Р., реакция на ультрафиолетовые лучи, на добавление витамина D* к корму и на нек-рые другие профилактические-и лечебные воздействия при экспериментальном Р. такие же, как и при детском.—Возможность экспериментально вызывать у животных Р. не только много содействовала достигнутым за последнее время успехам в выяснении этиологии, профилактики и терапии Р. у детей, но» и помогла выяснению целого ряда более общих, теоретически важных вопросов. Более детальное изучение ультрафиолетовых лучей, действующих против Р., выяснение разницы? между антиксерофтальмическим и антирахитическим фактором, обнаружение активирующего действия ультрафиолетового облучения на продукты питания, выяснение хим. природы" витамина D и фабричное его изготовление _г. испытание различных профилактических и лечебных методов против Р.—все это было бы? невозможно выполнить с таким успехом и в-такое короткое время, если бы нельзя было-при этом пользоваться методом экспериментального воспроизведения Р. Патологическая анатомия. Изменения в костях выступают на первый план в патолого-анатомич. изменениях при Р.; они и изучены лучше, чем изменения в других органах. В далеко зашедших случаях Р. кость мягче нормальной и сравнительно легко режется ножом. На продольном разрезе длинной кости видны' расширенные против нормы хрящевые прослойки между эпифизами и диафизом; границы эпифизарных хрящей, обращенные в сторону диафиза, имеют неправильные зигзагообразные очертания [см. отдельную табл. (ст. 247— 248), риз. 6]. Корковый слой кости утончен-Костный мозг краснее нормального. Наиболее характерные для рахита гист. изменения видны на границе между эпифизом и диафизом, в области .эндохондрального окостенения (см. Кость). Гйст. картина рахитической кости представляет на высоте развития процесса следующие главные отличия от нормальною кости: переход от покоящегося хряща к про- лиферирующему-^рёзкий; вследствие задержки в процессе превращения хряща в кость толщина пролиферирующего слоя в несколько раз превосходит норму [см. отдельную табл. (ст. '247—248), рис. 6]. Сосуды, проникающие из надкостницы в хрящ, образуют иногда 2—3 этажа. Зона предварительного объизвествле-ния отсутствует, только местами встречаются участки хряща, основное вещество к-рого им-ирегнировано солями. От хрящевой прослойки •отходят б. или м. длинные колонки хрящевых клеток, вдающиеся в полость костного мозга. С другой стороны, прилегающие к хрящу сосуды костного мозга местами уходят далеко в хрящевой слой. Граница между хрящом и ткостным мозгом не образует поэтому прямой линии, как в норме, а совершенно дезорганизована. Костные перекладины расположены беспорядочно и окружены широким слоем остеоидного вещества [см. отдельную табл. <ст. 247—248), рис. 5] вследствие того, что новая образующаяся костная ткань не импре-гнируется своевременно солями. В области субпериостального развития кости костные перекладины также окружены ненормально широкой остеоидной каймой.—В плоских костях, развивающихся, как напр. кости черепной крышки, не из хрящевой, а из соединительнотканной основы, края бывают при Р. истончены и мягки; наоборот, в центрах окостенения плоских костей возникают утолщения, •образующие бугры (напр. лобные и теменные бугры рахитического черепа). Гист. отличие рахитической кости в виде широкой остеоидной каймы, окружающей костные перекладины, имеется и в плоских костях. При выздоровлении снова появляются отложения солей в зоне предварительного объизвествления; на месте избыточно накопившегося хряща развивается тшстная ткань, остеоидное вещество за исключением узкой каемки также импрегнируется •солями, так что новая губчатая костная ткань состоит из ненормально толстых костных перекладин; в результате кости рахитика по окончании рахитического процесса могут оказаться плотнее и тяжелее нормальных. Описанные изменения обнаруживаются во всем скелете, но в разных костях они выражены в разной •степени; сильнее всего они там, где ко времени развития Р. имеется наиболее интенсивный рост.—Относительно значения изменений костного мозга при Р. нет еще единогласия во мнениях. Поммер, Щморль, Эме (Schmorl, Oehme) не находят в начальных стадиях Р. существенных изменений в костном мозгу. Марфан с •сотрудниками усматривают первичный фактор в повышенной деятельности костного мозга, приводящей к характерным для Р. изменениям в хряще и кости. Лимф, органы (миндалины, лимф, железы, селезенка,иногда зобная железа) обычно гипер-плазированы или склерозированы. Большинство исследователей видят в указанных изменениях результат инфекций, сопутствующих часто Р., и не относят их к основному процессу. Марфан считает изменения лимф, аппарата существенной частью рахитического процесса и предлагает самое название Р. заменить названием «остеолимфатизм». Эрдгейм, Риттер, Паппенгеймер и Минор находили при детском Р. увеличенными околощитовидные железки.— В поперечнополосатой мускулатуре рахитиков Бинг и Баню (Bing, Banu) описали изменения © виде потери поперечной исчерченности, раз- множения ядер и пр.—'Головной мозг рахитиков в нек-рых случаях бывает больше нормального, что большинство авторов объясняет наличием нек-рой головной водянки; Черни (Czerny) полагает, что имеется увеличение самого вещества мозга. Биохимические уклонения от нормы. Рахитические кости содержат сравнительно много воды и мало золы. В нормальной высушенной кости весовое отношение золы к органическим составным частям равно 3 : 2, а в рахитической 1:4. В то время, как нормальная кость содержит у детей грудного возраста около 60% золы, при рахите количество золы уменьшается по Шабаду—до 31% и даже до 21%. Уменьшение происходит главным образом за счет извести и фосфора, образующих основную массу золы. Некоторые авторы находили увеличение содержания магнезии. В кровяной плазме и сыворотке рахитика количество кальция лежит в пределах нормы (9—11 мг на 100 см⁵), если только рахит не осложнен тетанией, которая сопровождается понижением уровня кальция. Важную особенность крови рахитика составляет ее гипофосфатемия, пониженное количество неорганического фосфора в сыворотке, именно 2—3 мг на 100 см³ вместо нормальных для детей 5 мг. Небольшие колебания в количестве неорганического фосфора крови наблюдаются и в норме; они имеют сезонный характер и идут параллельно количеству ультрафиолетовых лучей в солнечном свете, т. е. количество фосфора понижается зимой и повышается летом; но при Р. понижение особенно выражено; оно наступает в самом начале Р. и проходит, как только начинается улучшение. При тетании, которая нередко сопровождает Р., количество неорганического фосфора в крови может быть нормально и даже выше нормы.—Образование кислых продуктов межуточного обмена повышено; в связи с этим уменьшено количество резервной щелочи в крови и повышено выделение с мочой к-т и нейтрализующего их аммиака; все это вместе дает основание говорить об ацидотическом направлении обмена. Повышено также выделение с мочой диастазы. Расщепление сахара в крови замедлено, вследствие чего количество молочной кислоты, находимой в крови, уменьшено по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Симптомы и течение. Начальные проявления Р. наблюдаются нередко у детей, хорошо прибывающих в весе. У ребенка, заболевающего Р., появляется необычное беспокойство и пугливость; он вздрагивает от неожиданного шума, сон становится менее глубоким, появляется потливость, более всего заметная на голове, особенно при сосании и во время сна. Если ребенок много вертит головой, как это обычно бывает с рахитиками, волосы на затылке вытираются. На коже лба, шеи и туловища часто находят потницу или фоликулит. При тщательной пальпации черепа в это время уже можно в большинстве случаев обнаружить ненормальную податливость краев большого родничка или даже мягкие участки в теменных костях вблизи ламбдовидного шва. Рентген. исследование еще не дает типичной для Р. картины, но количество неорганического фосфора в крови уже может быть уменьшено.—■ При вполне выраженном Р. выступают на первый план симптомы со стороны скелета, причем более заметные изменения обнаружи- вают те части скелета, которые ко времени развития рахита как-раз находятся в состоянии усиленного роста. Поэтому у детей разных возрастов наиболее выраженные рахитические костные симптомы локализуются различно. Для возникновения рахитических изменений •скелета имеют значение, кроме расстройства роста, и различные механические моменты, как действие тяжести тела, мышечная тяга и др. Если Р. развивается в первую половину первого года, когда особенно быстро увеличивается голова, рахитические изменения обнаруживаются прежде всего на черепе; немного позже больше выступают изменения на грудной клетке; на втором году, когда дети начинают подолгу стоять и ходить и давление тяжести тела на ноги приобретает больше значения, усиливаются искривления нижних конечностей и т. д. На костях черепа развивается прежде всего краниотабес; размягчение плоских когтей черепной крышки занимает б. или м. обширные участки в задних частях теменных костей; ненормальная податливость может обнаружиться и по ходу черепных швов; края •большого родничка истончаются и размягчаются, так что он во многих случаях увеличивается в размерах или закрывается позже, чем у здорового ребенка, т. е. не в конце первого года или в начале второго, а значительно позже. Вследствие утолщения надкостницы на плоских черепных костях и последующего образования остеофитов лобные и теменные бугры выступают на черепе больше, чем в норме; при чрезмерном развитии теменных бугров очертания задней части черепа приобретают •сходство с ягодицами, откуда название caput natiforme; при сильном развитии лобных бугров получается так наз. «олимпийский лоб»; в случае резкого развития обеих пар бугров 'череп имеет . седловидную форму с плоским .крестообразным углублением в середине; при уплощении затылка получается брахицефали-ческий или, как его неточно называют, «квадратный» череп (caput quadratum); податливое основание черепа под давлением позвоночника вдается в полость черепа больше нормального (Recklinghausen),. Это обстоятельство вместе с задержкой в развитии некоторых черепных костей может явиться причиной глубокого положения переносья и изменений в форме глазницы; последнее в свою очередь содействует появлению наблюдаемого у рахитиков некоторого пучеглазия. _t Верхняя челюсть сплющена с боков, отчего передняя ее часть выступает вперед; в связи с этим свод твердого нёба часто бывает у рахитиков узкий и высокий, что может повести к деформации носовой перегородки. Нижняя челюсть уплощена впереди, так что форма ее приближается к трапеции. В результате этих деформаций челюстей получается неправильный прикус зубов (см. также Зубы). Грудная клетка претерпевает многообразные деформации (см. Грудная клетка— деформации грудной клетки). Развивается кифоз в области нижних грудных позвонков, так как слабая мускулатура спины не может удерживать туловище прямо. Первоначально это искривление легко поддается исправлению, «ели положить ребенка на живот, но впоследствии оно становится более фиксированным. Иногда имеется и сколиоз с соответствующими -асимметрическими деформациями ребер.—В плечевом поясе выступают искривления ключицы, нормальная S-образная кривизна к-рой патологически усилена; нередки на ней и надломы. На верхней конечности выступает больше всего утолщение дистальных эпифизов костей предплечья. Плечевая кость слегка изогнута, выгнутая ее сторона обращена кнаружи и вперед. Кости предплечья изогнуты в нижней трети; лучевая кость образует иногда спиральный изгиб вокруг локтевой. Привычка рахитиков сидеть, подпираясь руками, усиливает эти искривления конечности. Вследствие утолщения фаланг членистое строение пальцев особенно подчеркнуто, что дало повод немецким авторам сравнивать пальцы рахитика с ниткой жемчуга. Таз рахитиков меньше нормы; вследствие недостаточного развития той части таза, к-рая образуется подвздошной костью, и вследствие наклона кпереди верхней части крестца под действием тяжести тела особенно сильно укорачивается conjugata vera. Под влиянием бокового давления со стороны бедренных головок очертания входа в таз могут приблизиться к форме треугольника. В более тяжелых случаях боковые части таза вдаются даже внутрь, область симфиза оттянута кпереди и появляется ряд других изменений, приближающих форму таза к форме, наблюдаемой при остеомаляции (см. Таз). Значение этих деформаций для механизма родов очевидно.—На нижних коне чностях чаще всего имеется искривление костей в нижней трети голени, обращенное выгнутой стороной наружу; менее часты искривления в области колена кнутри, кнаружи или кзади: geim valgum, genu varum, genu recurvatum (см. Коленный сустав). В бедренной кости наблюдается часто искривление выпуклостью кнаружи; при одновременном наличии genu varum обе ноги образуют очертания буквы О; при двустороннем genu valgum получается сходство с буквой X; genu valgum в связи с характерной для Р. слабостью мускулатуры и связок содействует развитию плоской стопы. Черни полагает, что при возникновении рахитических искривлений на конечностях имеет значение, кроме механических моментов, и неравномерное напряжение антагонистических мышечных групп. В пользу такого предположения" говорят обнаруженные Красногорским при Р. пат. изменения в кривой мышечного сокращения (укорочение лятент-ного периода, замедленный и более высокий подъем кривой).—Шейка бедра может быть изогнута так, что образует с телом кости не тупой, а прямой или даже острый угол (соха vara); при этой деформации дети ходят характерной переваливающейся «утиной» походкой.— Искривление длинных костей конечностей дает в результате относительное укорочение конечностей. —Суставные связки податливее, чем в норме, что благоприятствует появлению искривлений в позвоночнике и в суставах конечностей. Благодаря мышечной гипотонии й дряблости связок в рахитических суставах возможны более обширные экскурсии, чем в здоровых; так, рахитик легко перегибается надвое, «как перочинный ножик», берет пальцы ноги в рот или даже кладет ногу себе на затылок. Дряблость мускулатуры является также главной причиной больших размеров «лягушечьего» живота рахитика. По окончании периода активного Р. нормальный тонус мускулатуры постепенно восстанавливается. Вопрос о времени появления и состоянии молочных зубов при Р. был предметом длительной дискуссии. В наст, время можно считать установленным, что в среднем время появления первых зубов у рахитика запаздывает по сравнению со здоровыми детьми. Однако индивидуальные вариации во времени прорезывания зубов и в норме очень велики; с другой стороны, кроме Р. существует ряд других причин, ведущих к запоздалому появлению первых зубов, как напр. микседема, монго-лизм и нек-рые другие заболевания, поэтому данный симптом имеет относительно небольшое значение. Большее значение имеют неправильности в очереди прорезывания зубов и ненормально большие паузы между появлением двух членов одной и той же пары зубов, наблюдаемые нередко у рахитиков. Аномалии развития молочных зубов, дефекты эмали и т. п. могут быть вызваны, как и запоздалое прорезывание, самыми разнообразными расстройствами обмена, совпавшими по времени с периодом развития зубов. Деформации и малые размеры челюстей приводят иногда к неправильному положению и постоянных зубов у детей, перенесших Р. в раннем детстве. О гист. строении зубов при Р.—см. Дентин. Органы дыхания и кровообращения также страдают при тяжелой степени Р. В результате ряда костных и мышечных рахитических дефектов грудной клетки легкое расправляется при вдохе совершенно недостаточно и в нем образуются ателектатические участки, особенно в задних и нижних частях. Ребенок с тяжелым Р. грудной клетки всегда испытывает нек-рую одышку. При повышенных требованиях к тканевому дыханию, напр. во время лихорадочного заболевания, недостаточность дыхательной функции достигает у рахитиков крайней степени и даже может, как показал Энгель (Engel), привести к смерти, без того, чтобы в легких были пневмонические очаги. Высокий процент смертности от пневмоний среди рахитиков есть результат гл. обр. указанных здесь неблагоприятных условий, в которых протекает функция дыхания.—Вышеописанные деформации грудной клетки, недостаточная функция диафрагмы и изменения в легких создают затруднения и для работы сердца, особенно правой его половины. Расстройство сердечной деятельности в свою очередь еще больше ухудшает прогноз легочных заболеваний у рахитиков. Рахитики нередко страдают острыми или хрон. кишечными расстройствами, этиологическую связь к-рых с Р. трудно точно установить. У многих наблюдаются запоры с жирномыльным стулом. Метеоризм при атонии мускулатуры брюшной и кишечных стенок ведет к увеличению размеров живота. Печень редко бывает значительно увеличена при Р., но вследствие застоя край ее часто прощупывается несколько ниже реберной дуги; к тому же суженная и деформированная грудная клетка тоже вызывает смещение печени книзу. Бывают ли лимфатические органы у рахитиков увеличены,—является предметом дискуссии. Так, Марфан отмечает среди рахитиков 80% с увеличенными лимф, узлами, 78% с аденоидами и 65% с увеличенными миндалинами. Соответственно своим воззрениям на этиологию рахита Марфан усматривает в увеличении лимф, аппарата результат действия специфических для Р. этиологических факторов. Другие авторы, напр. Гьерги, видят здесь лишь совпадение, вполне естественное-в странах, где очень распространены как Р., так и гиперплазии лимф, органов. Гесс сообщает, что в Кингстоне, на Ямайке, где Р. почти не встречается, аденоиды представляют очень распространенное явление. Специфические антирахитические средства, как тресковый жир, ультрафиолетовые лучи, часто никакого действия на эти изменения лимф, аппарата не-оказывают, что также говорит против связи этих изменений с Р. Во всяком случае заметного увеличения периферических желез при Р. обычно отметить нельзя и, если оно имеется_г для него надо искать другие причины: эксу-дативный диатез, tbc. Аналогично обстоит дело-с вопросом об отношении к Р. увеличенной селезенки. В то время как Марфан относит хрон. мегалосплению к симптомам Р., большинство других авторов с этим не согласно. Кусков обращает внимание на отсутствие парал¹-лелизма между тяжестью Р. и степенью увеличения и уплотнения селезенки, а также между количеством рахитиков и детей с увеличенной селезенкой среди разных групп детей. Гесс находил у рахитиков селезенку увеличенной лишь. немного чаще, чем у нерахитиков (у 25% против 20%), и не относит увеличение селезенки к симптомам рахита. Во многих случаях Р. имеется анемия, выражающаяся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов; часто находят при этом анизоцитоз, пойкилоцитоз, а также эритро-бласты, особенно у больных со значительным увеличением печени и селезенки, представляющих переход к анемии Якгтт Гайема (Hochsin-ger). Co стороны белой крови имеется обычна относительный лимфоцитоз, иногда лейкоцитоз. Одни авторы (Марфан, Ашенгейм, Huti-nel, Benjamin,.Barberi) связывают эту анемию этиологически с Р., другие (Черни, Куско», Финдлей, Виланд, Гесс) отрицают такую связь, указывая на отсутствие параллелизма между Р. и анемией и на то, что специфические антирахитические средства не оказывают влияния на сопровождающую Р. анемию, как и наоборот: препараты железа и другие средства против анемии не влияют на рахит. Гьерги, считая главной причиной анемии, наблюдаемой у рахитиков, алиментарные и инфекционные вредности, все же придает значение в возникновении ее также и сопровождающему Р. ацидозу. Систолический шум, к-рый иногда слышен у рахитиков в области большого родничка (симптом Фишера) и считался раньше признаком Р., есть шум анемический и ничего характерного для Р. не представляет. Со стороны нервной системы пат. явления обнаруживаются очень рано; уже первые симптомы — пугливость, раздражительность, потливость—указывают на ее участие. В начале болезни рахитик часто протестует криком против всякого прикосновения к нему, но это повидимому результат негативисти-ческого настроения, а не повышения болевой чувствительности. За участие нервной системы говорит и упомянутая выше мышечная гипотония. Развитие статических функций замедлено: рахитики долго не научаются держать голову, сидеть, стоять или ходить; будучи взят подмышки и приподнят, рахитик, не умеющий еще стоять, держит ноги притянутыми к животу, как бы не зная их употребления. У нек-рых наблюдаются отмеченные впервые «77 Эпштейном (Epstein) каталептические явления: длительное сохранение искусственно приданной позы. Нередко наблюдаемые у рахитиков тонические судороги в виде лярингоспазма и общие клонические судороги не относятся, строго говоря, к картине Р., а зависят от нередко сопровождающей его тетании. У рахитиков имеется, по мнению Черни, увеличение самого вещества мозга («hypertrophia cerebri»). На основании вычисления специального «черепного показателя» (соотношение между площадью основания и площадью наибольшего горизонтального сечения черепа) Гульдчинский подтверждает это указание Черни, Иногда наблюдается у рахитиков небольшая степень головной водянки (см. Hydrooephalus).—П с и -х и к а рахитика представляет ряд особенностей. Плаксивость, раздражительность и негативизм, наблюдаемые вначале, могут в тяжелых случаях смениться апатией: дети подолгу лежат неподвижно, смотрят безучастно ■на окружающее. Черни отмечает также притупление вкусовых ощущений: рахитики мо-тут равнодушно пить тресковый жир, раствор хинина. Наличие мозговых симптомов («церебральный компонент» по Черни) дало основание предположить у рахитиков умственную отсталость. Гульдчинский находит даже возможным говорить о «рахитическом слабоумии» <dementia rachitica). Запоздалое приобретение способности передвигаться ограничивает жизненный опыт рахитиков по сравнению с опытом их здоровых сверстников; кроме того среди рахитиков больше запущенных в педагогическом отношении детей, чем среди нерахитиков, по причинам соц.-экономического порядка. В тяжелых и долго тянущихся случаях Р. •обычно имеется значительный упадок питания, который также может содействовать задержке развития. Всем этим вполне можно объяснить наблюдаемую иногда у рахитиков отсталость в умственном развитии. Что Р. не оставляет отдаленных следов на умственном развитии детей, признает и Гульдчинский. Совокупность симптомов Р. создает в большинстве случаев характерный общий вид ребенка, иногда позволяющий поставить диагноз на расстоянии. Упитанность рахитиков нередко бывает чрезмерной («тучный Р.»); у детей этого типа рахитические изменения часто, бывают выражены особенно сильно. При общем осмотре обращает на себя внимание большая голова; она увеличена гл. обр. за счет черепной коробки. Лицевой скелет, наоборот, развит слабо, ■что обусловливает мелкие черты лица, на фоне которых особенно выступает отмеченное выше пучеглазие. Отмечается кроме того отечность и опущение верхнего века («глазной симптом») у 20% всех рахитиков. Нависающий над маленьким лицом «олимпийский» лоб придает ему характерный вид. По сравнению с большой головой отстающая в росте и сплющенная с боков грудная клетка производит особенно жалкое впечатление. Вместе с «лягушечьим» животом они образуют грушевидную форму туловища. Если эта фигура стоит еще на кривых ногах, получается значительное укорочение общей длины тела. Впрочем, как показала Дом-бровская, у рахитиков уменьшен и рост сидя, что зависит не только от кифоза, но и от задержки в развитии хрящевого скелета. Течение Р. обнаруживает своеобразную цикличность, к-рая обусловлена, с одной стороны, возрастом, с другой—климат, влияния- ми, связанными со сменой времен года. Вопрос о том, в каком возрасте может возникнуть Р., тесно связан с другим вопросом: бывает ли Р. врожденным. У новорождённых иногда наблю-; дается мягкость черепных костей, к-рую Кас-I совиц считал симптомом врожденного Р. Спор, к-рый разгорелся вокруг этого вопроса, можно в наст, время считать выясненным работами Ф. Чястовича, А. Разумовского, Кускова, Ви-ланда, Шморля, Поммера, Абельса, Готтин-гера, Гесса и других (Wieland, Abels, Hottin-ger). Клинические, анатомические и биохимические исследования показывают, что мягкие участки на черепных костях новорожденного представляют собой не рахитические изменения, а дефекты развития, и что врожденный Р., если и наблюдается, то очень редко. Однако повидимому дети с врожденными дефектами окостенения более других предрасположены к развитию Р. Проявления рахитического процесса наблюдаются в большинстве случаев не раньше 3-го месяца жизни. Связанйое с Р. расстройство обмена может начаться и раньше, но пока вызываемые им изменения достигнут такой степени, что могут быть обнаружены клин, методами исследования, проходит обычно несколько недель. После второго года жизни, когда значительно ослабевает интенсивность роста, свежие заболевания встречаются очень редко. Т. о. рахит наблюдается преимущественно в возрасте от 2 мес. до 2 лет. У детей в возрасте до 8—9 месяцев или у недоносков, к-рые растут особенно сильно, б-нь может развиться довольно быстро, почти как острое заболевание. Когда имеется полное развитие симптомов свежего Р. при сохранившемся хорошем общем состоянии ребенка, говорят о «цветущем» P. (rachitis florida). Когда же заболевает ребенок в возрасте около года или больше или когда заболевший не совсем лишен действия ультрафиолетовых лучей и витамина D в пище, тогда заболевание протекает более хронически и не достигает очень тяжелых степеней. Внутри указанных возрастных границ количество свежих случаев сильно колеблется в зависимости от времени года. Как подметил впервые Кассовиц, зимой и особенно ближе к началу весны наблюдается наибольшее число новых заболеваний; Ганземан подтвердил это наблюдение на пат.-анат. материале; он указал¹, что на трупах детей, родившихся весной и умерших осенью, почти никогда не видно признаков Р., в то время как трупы детей, родившихся осенью и умерших весной, такие признаки обнаруживают очень часто. Периодические обострения и улучшения, связанные со сменой времен года, могут повториться несколько раз, как показывают клин, наблюдения и пат.-анат. исследования. Если детей и летом мало выносят на солнце или если климат. условия препятствуют действию ультрафиолетовых лучей, например вследствие большого содержания водяных паров в воздухе, летних ремиссий может и не быть,        наблюдал Жу- ковский в старом Петербурге, или они бывают выражены слабо и обнаруживаются лишь к осени, как описал под. названием «летнего» рахита Шенен (Schonen) в Грейфсвальде. В этих условиях могут развиться наиболее тяжелые формы заболевания. —На III Всесоюзном съезде детских врачей (1925) была принята временная рабочая классификация Р., в которой различаются 3 степени его: 1-я степень характеризуется небольщим количеством слабо 38» выраженных признаков без нарушения общего состояния; 2-я степень—с умеренно выраженными симптомами, увеличенной селезенкой (не обязательно) при хорошем общем состоянии; 3-я степень—с тяжелыми изменениями со стороны костей, мышц и нервной системы, с резкой анемией, большой селезенкой, общим упадком питания и отсталостью в развитии. Редкие формы Р. Поздний P. (rachitis tarda). Сюда относятся прежде всего затянувшиеся и рецидивирующие случаи, в которых симптомы развиваются после четырехлетнего возраста. Шморль назвал такие случаи «rachitis inveterata» (застарелый рахит). Реже наблюдаются поздние заболевания у лиц, к-рые в раннем детстве совсем не страдали Р. или у к-рых Р. раннего возраста давно прошел. В этих случаях б-нь приходится обычно между 12 и 18 годами и совпадает с периодом полового созревания (rachitis adolescentium). Мальчики заболевают значительно чаще девочек, причем страдают преимущественно лица, занятые в таких профессиях, в к-рых приходится долго стоять на ногах, много ходить или носить тяжести (посыльные, разносчики и т. п.). В странах, подвергавшихся голодной блокаде во время войны 1914—18 гг. (в Австрии и Германии), наблюдались в 1918—20 гг. массовые заболевания, т. н. «юношеские остеопатии военного времени», представлявшие повидимому разновидность позднего Р. Некоторые авторы (Шморль, Mikulicz) относят к позднему Р. также изолированные искривления, как сколиоз или деформации нижних кодечностей и др., часто наблюдаемые в старшем детском и в юношеском возрасте. Другие (Черни, Гьерги) не связывают этих форм с рахитом, считая их лишь результатом механических факторов.— Под названием почечного Р. описано было (преимущественно англ. авторами) очень редкое заболевание, характеризующееся отсталостью детей в росте, костными симптомами Р. и склеротическими изменениями со стороны почек; состояние это обозначалось также как «почечный инфантилизм» или «почечный карликовый рост». Заболевание обнаруживается обычно в дошкольном или школьном возрасте. Гист. исследование почек обнаруживает картину сморщенной почки. Специфические антирахитические средства (ультрафиолетовые лучи, освещенный эргостерин) оказываются при этом заболевании недействительными. Большинство б-ных погибает в молодом возрасте при явлениях уремии. Патогенез этого страдания еще не выяснен.—Нек-рые авторы, напр. Гесс, выделяют в качестве особой кишечной формы P. (coeliac rickets) те случаи, к-рые наблюдаются у детей с так называемым «кишечным инфантилизмом» (Coeliakie, б-нь Гертера-Гейб-нера) (см. Инфантилизм). Диагноз. Несмотря на то, что выраженные случаи обычной формы Р. не представляют затруднений для распознавания, диагностические ошибки делаются нередко. Согласно «временной рабочей классификации Р.», принятой на III Всесоюзном съезде детских врачей (см. выше), диагноз рахита должен основываться на наличии не менее 2 симптомов, из которых один обязательно костный; только при наличии краниотабеса допустимо диагностировать Р. на основании одного лишь симптома. Однако не всякое размягчение черепа есть симптом Р. Размягчения, наблюдаемые у новорожденных или у детей моложе 2—3 ме- сяцев, в огромном большинстве случаев пред* ставляют собой врожденные дефекты окосте-нения. Помимо времени появления они отличаются от рахитического краниотабеса своей локализацией (преимущественно по ходу стреловидного шва, а не в задних частях теменных костей) и более резко обозначенными границами. У новорожденных часто наблюдаются небольшие искривления голеней, которые, как и размягчения черепа, не связаны с рахитическим процессом, а зависят от положения плода в матке. Незначительные утолщения на границе между ребрами и реберными хрящами в виде узкого валика также не должны рассматриваться как признак Р. Такие-утолщения прощупываются нередко и у новорожденных, свободных от Р. Только более-значительно выраженные вздутия реберных хрящей при других признаках Р. могут быть признаны за рахитические «четки». Некоторая податливость грудной клетки и уплощение ее-в нижних частях во время вдоха вследствие-недостаточной твердости ребер встречается иногда у атрофичных детей и без Р. Что запаздывание в появлении молочных зубов может быть вызвано не одним только Р., уже упомянуто. То же следует сказать и относительно-замедленного развития статических функций. Все эти данные необходимо иметь в виду, чтобы не диагносцировать рахит чаще, чем он действительно встречается. При диференциальной диагностике Р. приходится иметь в виду ряд заболеваний, с которым он нередко смешивался раньше. Ребенок,. страдающий врожденным сифилисом, может представлять ряд симптомов, сходных с-/ симптомами Р. Старые французские клиницисты—Парро, Фурнье и др.—видели в рахитическом симптомокомплексе результат сифилитической инфекции. Марфан и в наст, время относит к «сифилитическому Р.» случаи, наблюдаемые у детей до 3 месяцев и характеризующиеся большими черепными буграми, увеличением селезенки и значительной анемией. Но сифилитические деформации черепа обыкновенно гораздо более резко выражены, чем рахитические;утолщения надкостницы на длинных костях часто болезненны; «саблевидная голень» выступает б. ч. кпереди, а не кнаружи, как при Р., "и своеобразная ее форма вызвана не столько изогнутостью, сколько ненормальными наслоениями на передней поверхности. С другой стороны, рахитик никогда не имеет того своеобразного общего вида, к-рый наблю- ; дается у сифилитиков и зависит от особого цвета кожи (цвет старого воска или цвет пальцев у курильщиков), от отсутствия бровей, наличия лучистых рубцов вокруг рта и пр. Кроме характерного общего вида для отличия врожденного сифилиса от Р. могут служить: типичный для сифилитической семьи анамнез (болезнь родителей, выкидыши, недоношенные дети, болезнь других детей), время появления симптомов (рахитические изменения не проявляются обычно раньше третьего месяца), наличие хрон. насморка, специфическая высыпь, псевдопаралич Парро, остеохондрит,уве- ; личение лимф, желез, особенно над мыщелками у локтевого сустава, положительная RW. Сифилитический остеохондрит (см.) отличается от рахитических изменений в костях и на рентген, снимке. Понятно, что у сифилитического ребенка может, при соответствующих условиях, развиться и Р. Как всякое длитель- ное заболевание, сифилис благоприятствует развитию Р.; тогда наблюдается комбинация симптомов той и другой б-ни. Детский скорбут (см. Барлова болезнь) может быть принят за Р. вследствие появления утолщений вблизи эпифизов на конечностях и «четок» на ребрах и вследствие расстройства статических функций и движений. Отличиями являются: характерные для б-ни Бар-лова недочеты питания в прошлом (питание ребенка чрезмерно долго кипяченым или топленым молоком, отсутствие или резкий недостаток овощей и овощных соков в пище в течение длительного периода и т. п.); резкая болезненность костей при надавливании вследствие наличия субперио стальных гематом или надломов; кровоизлияние в коже или на деснах (если уже имеются зубы), гематурия; симптом Румпель-Лееде.—Легкие степени гипотиреоза иногда принимаются за Р., но при этом заболевании никогда не бывает размягчения черепных костей, как при Р., края родничка тверды и неподатливы; нет «четок» и утолщений эпифизов'на конечностях. Кожа суха и шершава в отличие от гладкой, часто влажной кожи рахитика. Имеющаяся при гипотиреозе задержка роста является препятствием к развитию Р., почему эти два заболевания не встречаются вместе.— Хондродистрофия, или ахондроплазия (см.), в отличие от Р., заболевание врожденное, развивается еще в период внутриутробной жизни, откуда старое название «зародышевый Р.». Клинически можно отличить хондродист-рофию от Р. скорее всего по непропорционально коротким конечностям с грубыми очертаниями костей. Антирахитическому лечению это врожденное уродство не уступает. Врожденная ломкость костей, или остео-псатироз (см. Osteogenesisimperfecta, Ocmeo-псатироз), при к-рой имеются резкие деформации скелета, а иногда и мягкий череп, представляет сходство с тяжелым Р., но в то время как рахитические деформации вызваны изгибами костей, сопровождаются иногда надломами, но почти никогда не обнаруживают переломов, при остеопсатирозе имеются множественные полные переломы, часто со смещением обломков. Во многих случаях остеопсатироза отмечены голубые (вследствие просвечивания подлежащих тканей) склеры, как проявление гипоплазии всех мезенхимных образований в теле. Здесь отсутствует характерная для рахита гипофосфатемия, нет также типичных для Р. особенностей рентген, картины в виде изогнутой и зазубренной границы между эпифизом и диафизом, но имеется сильно выраженный остеопороз с очень тонким кортикальным слоем и редкими нежными перекладинами в губчатой кости. Встречаются сочетания остеопсатироза с Р. В чистых случаях остеопсатироза специфические антирахитические средства недействительны. — Большая голова рахитиков часто наводит на мысль о наличии головной водянки. Выше (см. симптомы) было указано, что при Р.* иногда действительно имеется небольшой hydrocephalus. Дальнейшее течение и действие антирахитической терапии или в случае необходимости люмбальная пункция могут выяснить причину увеличения окружности черепа. Мышечная слабость и вялость могут быть так резко выражены при Р., что вызывают подозрение на наличие параличей. Подробное исследование нервной системы вы-'яеняет дело. —Т у б,е р к у л е з н ы й спонди- лит, представляющий внешнее сходство с рахитическим кифозом, захватывает только небольшое число позвонков, образует более резкий угол, а не пологую дугу, сопровождается болезненностью при движениях и не исчезает при укладывании ребенка на живот (см.. выше).—В рожденный вывих тазобедренного сустава, который представляет сходство с coxa vara rachitica благодаря «утиной» походке и высокому стоянию трохантера, может быть распознан-по клин, признакам (см. Вывихи) и при помощи рентген, исследования. Рентгенодиагностика Р. использует описанные выше пат.-анат. изменения; в костях в виде возникшей между эпифизом и диафизом ненормально широкой прослойки, состоящей из хряща, остеоидной ткани, сосудов и костномозговых полостей и слабо поглощающей рентген, лучи вследствие бедности: солями. Лучше всего эти изменения видны на. длинных костях, нот. к. для развития их требуется время, измеряемое неделями, а иногда и 1—2 месяцами, то другие симптомы (со стороны нервной системы или размягчение плоских костей черепа) часто могут быть обнаружены раныне. Рентгенография не является поэтому методом ранней диагностики Р. Большое достоинство этого метода заключается однако в том, что он оставляет у нас в руках объективный документ, позволяющий (если делать снимки повторно) следить за ходом процесса и т. о. точно проверять напр. влияние' терап. мероприятий. Из-за технических удобств-снимки с диагностической целью производятся преимущественно с дистальных концов костей предплечья. В начале б-ни на рентген, снимке: граница между диафизом и эпифизарным хрящом видна менее ясно, чем в норме, в результате отсутствия в хряще зоны предварительного объизвествления. В более поздних стадиях; эта граница становится зазубренной, как бы бахромчатой; еще позже общий контур границы приобретает в некоторых костях, например-в локтевой, форму дуги, обращенной выгнутостью к эпифизу, так что диафиз заканчивается как бы плоской чашей. В то же время очертания коркового слоя также становятся менее ясными, а вся кость дает менее интенсивную тень вследствие бедности солями. При выздоровлении сначала появляется узкая полоска тени в светлом участке, на некотором расстоянии от диафиза как результат восстановления в хряще зоны предварительного объизвествления. В тех случаях, когда рахит рецидивировал, а процесс выздоровления начинался дважды, можно обнаружить две такие полоски, проходящие параллельно. По мере дальнейшего-улучшения начинает давать тень вследствие все большего отложения солей и ненормально широкая прослойка между диафизом и эпифи-. зом. Тень от всей кости становится опять более интенсивной; появляется также тень от новообразованных остеофитов под надкостницей. Гипофосф а т е м и я, наблюдаемая при Р. (см. выше), наступает очень рано, является весьма постоянным признаком и потому имеет большое диагностическое значение, но способы ее обнаружения, предложенные до сих пор, довольно сложны и не могут широко применяться в любых условиях. Т. к. при Р. количество кальция" в крови обычно не уменьшено и составляет (по Hess'y) около 10 мз на 100 см³ сыворотки, а количество неорганического фосфора меньше 4 мг, то Гоуленд и Кремер вы— 3S3 •ставили диагностическое правило, согласно тк-рому можно Р. считать исключенным, если произведение из чисел, обозначающих количество кальция и фосфора в миллиграммах, ■больше 40. Это правило, пригодное для большинства случаев, может быть нарушено при Р., осложненном тетанией. Кроме тетании и Р. на количество фосфора в крови могут влиять и другие б-ни, как хрон. нефрит, при к-ром оно •повышается, или пневмония и другие лихорадочные заболевания, при к-рых оно может быть •понижено. Надо иметь также в виду, что между гипофосфатемией и клин, симптомами Р.не всегда имеется строгое соответствие. Когда начинается выздоровление, количество фосфора в крови приближается опять к норме очень скоро, между -тем как клин, проявления могут держаться значительно дольше. Поэтому диагностическое использование количества фосфора в крови •следует производить с осторожностью, учитывая все обстоятельства, к-рые могут влиять -на этот симптом. Прогноз. Легкие случаи Р. протекают благоприятно и не оставляют никаких последствий . Более тяжелые случаи почти всегда •сопровождаются различными осложнениями, к-рые гл. обр. и определяют исход. Будет ли у данного ребенка Р. протекать в виде легкого или в виде тяжелого заболевания, зависит от многих обстоятельств. Помимо семейных или расовых особенностей здесь могут иметь значение и другие врожденные факторы; так, недоно-тленные дети почти всегда страдают более тяжелой формой Р., чем доношенные. Но большее значение, чем врожденные факторы, имеют условия, окружающие ребенка после рождения. Дети, родившиеся весной и имевшие возможность первые 6—8 месяцев своей жизни «бывать на солнце, болеют обычно более легкой «формой Р. Наоборот, дети, родившиеся осенью, обычно все болеют (в наших широтах) относительно более тяжелой формой Р. Большое •влияние на течение Р. имеют также соц.-экономические и бытовые условия. Из осложнений, •имеющих большое значение для исхода Р., на первом месте стоят заболевания органов дыхания и между ними прежде всего бронхопневмония. Выше было уже указано, что рахитики чаще других заболевают пневмонией и что среди заболевших ею процент смертности гораздо выше, чем среди детей, свободных от Р. Причина этого лежит не только в неблагоприятных механических условиях дыхания, возникающих при размягчении грудной клетки, но и в пониженном иммунитете рахитика. Инфекционные заболевания, протекающие с явлениями со стороны органов дыхания, как напр. корь или коклюш, представляют для рахитика особенно большую опасность, т. к. в сочетании с Р. дают много осложнений и большой процент смертности. Прогноз каждого отдельного случая Р. зависит еще от того, ^сопровождается ли он явлениями тетании или •нет. Р. и тетанию Гьерги рассматривает как .две фазы одного и того же расстройства обмена. У детей тетания почти всегда развивается на почве Р. Присоединение тетании означает -иногда для рахитика смертельную опасность от общих судорог, лярингоспазма, остановки сердца и пр. При постановке прогноза Р. надо иметь в виду не только те заболевания, к-рые сопровождают его во время цветущего периода, но и более отдаленные последствия. Как часто Ж*. оставляет следы на многие годы, видно из , данных Pye (Rune), к-рый обследовал в этом ; отношении 30 000 детей школьного возраста > в Магдебурге (Германия) и нашел среди них ; только от 20% до 30% без всяких следов ра-; хита. Если значительная часть рахитических изменений на скелете не имеет большого практического значения и если многие из них с годами постепенно проходят, например не очень сильные искривления нижних конечностей, все же имеется не мало таких случаев, где последствия остаются на всю жизнь, влия-^: ют неблагоприятно на функцию легких, сердца и других систем и отражаются на заболеваемости и работоспособности. Профилактика. Общественные меры борьбы с Р. Т. к. экономич. и культурный уровень основных масс населения играет важную роль среди этиологич. факторов Р., то все мероприятия, повышающие этот уровень, благоприятно отражаются на заболеваемости Р., хотя и не направлены прямо против него. Большое значение для борьбы с Р. имеет правильная планировка зданий в городах-, соблюдение гиг. норм в соотношениях между застроенной и незастроенной площадью, между высотой домов и шириной улиц и т. д. Расположение и характер построек должны быть таковы, чтобы солнечным лучам не закрывался доступ во дворы и квартиры и чтобы оставалось достаточно места для зеленых насаждений, детских площадок и т. п. Естественно, что в условиях капиталистического строя не могло быть и речи о действительных широких мерах, которые могли бы изменить это положение. Изменения быта широких трудящихся масс, связанные с жилищной политикой Советской власти, наряду с растущим укреплением благосостояния населения, широким развитием общественного питания и развертыванием профилактических учреждений вызвали огромный сдвиг в проблеме Р., но требуется еще напряженная работа по дальнейшему улучшению рабочего быта и максимальное внедрение в него правил гигиены. Чрезвычайно важное при новом строительстве и на новостройках соблюдение требований гигиены при застройке должно явиться одной из важнейших мер общественной профилактики Р.—Не менее важное значение, чем жилищное строительство, имеет для борьбы с Р. сан. просвещение. В городах, где значительная часть женщин охвачена сан.-просвет. работой учреждений охраны материнства и младенчества, где удалось ослабить преувеличенный страх перед простудой и добиться того, чтобы дети грудного возраста достаточно и во всякое время года выносились на воздух, тяжелые формы Р. встречаются уже реже. Большее распространение сан. просвещения и особенно усиление его в деревне должны привести к дальнейшему ослаблению заболеваемости Р. Основными мерами профилактической борьбы с Р. является пропаганда и организация максимального вывода детей на воздух с самого раннего возраста, правильное питание и уход, расширение баз общественных форм воспитания (ясли при предприятиях, учреждениях^, жактах, летние сельские ясли, общественное питание) и пр. Из мероприятий общественного характера, направленных непосредственно на борьбу с Р., следует прежде всего назвать организацию специального учета особо угрожаемых по Р. детей. Консультации должны вести отдельные списки детям, живущим в особенно скверных 38в условиях, родившимся осенью, недоношенным, близнецам и др., к-рые, как показывает опыт, почти неминуемо заболевают Р. В дальнейшем консультация следит, чтобы эти группы детей в первую очередь получили надлежащую профилактику и, если потребуется, лечение. При консультациях для детей, при яслях, детсадах, жилищных кооперативах и т. п. устраиваются площадки, где дети могут получать воздушные, солнечные или песочные ванны и другие физ.-терап. процедуры. В больших городах часть таких площадок желательно выносить за городскую черту, где климат, факторы, важные для борьбы с Р., действуют гораздо сильнее, чем в самом городе. Поселение детей на 2—3 месяца в колонии или санатории в горах, где удьтрафиолетовая радиация очень интенсивна, или на морском берегу, где кроме ультрафиолетовой радиации имеются и другие существенные в профилактике и терапии Р. факторы (морские и песочные ванны, движение воздуха и его характер и пр.), представляют собой весьма сильное средство воздействия на Р., но большого значения они пока иметь не могут; нет еще достаточного числа благоустроенных горных климат, станций, где можно было бы поселить маленьких детей; из приморских курортов южные (на Кавказском и Крымском побережьи Черного моря) представляют летом для детей раннего возраста опасность перегревания; климат Мурманского берега является неподходящим, для маленьких детей; остается побережье Финского залива, имеющее лишь местное значение. Надо ясно представить себе, что профилактика Р.—это профилактика огромных масс, и она должна проводиться на месте.—Для профилактики и лечения Р. в холодное время года и в пасмурную погоду могут служить как подсобные методы физ.-терап. кабинеты при детских учреждениях, снабженные источником ультрафиолетовых лучей, как ртутно-кварцевая лампа Иесионека, Баха, дуговой фонарь и др. Здесь же может производиться ультрафиолетовое облучение беременных женщин и кормящих матерей. Для увеличения пропускной способности физ.-терап. кабинетов иногда при них устраиваются камеры с такими осветительными установками, к-рые позволяют освещать сразу значительную группу детей. Гольдберг (Goldberg) сконструировал павильон, в котором по бокам установлены сильные кварцевые лампы, а по середине проходит движущаяся дорожка, на которой помещаются освещаемые дети. Сила ламп такова, что за время передвижения ребенка от входа, к выходу он получает достаточную дозу ультрафиолетовых лучей. Скорость движения дорожки можно регулировать по желанию. В час это приспособление позволяет пропустить до 250 детей. После того как Гесс и Стинбок открыли активирующее действие ультрафиолетового облучения на нек-рые продукты питания, в ряде городов САСШ и Зап. Европы было организовано в целях массовой профилактики и терапии Р. централизованное снабжение детского населения облученным молоком. Были испытаны также облученное коровье масло, яичные желтки и другие продукты. Когда же появились фабричные препараты облученного эрго-стерина (см. Препараты облученные), стало возможно, вместо того чтобы облучать молоко, примешивать к нему перед распределением эргостерин, что значительно упрощало и уде- шевляло процесс. Дегквиц предложил примешивать освещенный эргостерин к муке, а Фоль-мер (Vollmer) с успехом применил печенье с эргостерином. Тесс, Льюис, Мек Леод (Lewis, Mac Leod) с сотрудниками вместо облученного молока применили молоко от коров, которым добавляли в корм облученный эргостерин или облученные дрожжи как богатый источник эр-гостерина. Все эти опыты не получили пока широкого применения, но все дали положительный результат. Общественная профилактика и терапия Р. при помощи облученных или обогащенных облученным эргостерином продуктов питания имеет ряд преимуществ перед непосредственным освещением детей ртутно-кварцевой лампой: нет необходимости возить их к месту установки лампы; отпадает опасность взаимного заражения детей различными инфекциями при скоплении их там; легче проводить лечение в течение продолжительного времени, так как лечебное воздействие на детей происходит незаметно и автоматически; наконец этот способ мог бы обойтись дешевле непосредственного облучения детей, если бы понизилась цена аппаратуры и непомерно высокие прибыли изготовителей активированных препаратов. Однако когда стало известно о неблагоприятном побочном действии (главным образом немецких) препаратов освещенного эр-гостерина (см. ниже), стали раздаваться голоса (Юндель, Черни и др.) о недопустимости широкого и бесконтрольного употребления в пищу облученных или обогащенных эргостерином продуктов и о необходимости отпускать их только по рецептам врачей. Современная силикатная промышленность изготовляет стекла, пропускающие ультрафиолетовые лучи, по цене, лишь немного превышающей обыкновенное стекло. Застекление таким стеклом детских учреждений и детских комнат в квартирах могло бы иметь большое значение для профилактики Р., если бы свет, проникающий в помещения, содержал достаточное количество ультрафиолетовых лучей, что в наст, время имеет место лишь в малой степени. Когда перепланировка старых городов и устройство новых сделает в достаточной мере возможным проникновение прямого солнечного света в дома и особенно когда электрификация фабрик, заводов и жел.-дор. узлов освободит большие города от висящей над ними тучи копоти и испарений, задерживающих ультрафиолетовые лучи, тогда застекление зданий ультрафиолетовыми стеклами сможет приобрести очень важное значение среди мер борьбы с Р.—В наст, время для общественной профилактики и терапии Р. имеет большое значение применение для искусственного освещения зданий таких электрических ламп, к-рые посылают кроме видимых световых лучей также и необходимое количество ультрафиолетовых лучей с волной соответствующей длины и к-рые могут служить одновременно для двух целей: для освещения и для лечения. Путем подбора подходящего рецепта для стекольной массы удается изготовить такие стекла, которые пропускают в достаточном количестве важные для борьбы с Р. ультрафиолетовые лучи с длиной волны около 290—310 т/г и в то же время-не пропускают лучей с волной короче 270—280 тц, к-рые оказывают раздражающее действие на кожу, глаза и требуют большой осторожности и цостоянного врачебного контроля при своем применении. Из тако- го стекла, достаточно твердого, чтобы выдержать сильное нагревание, изготовляются колбы для ламп, внутри к-рых имеется вольфрамобая накаливаемая нить или вольфрамовые электроды. Гульдчинский и Герстенбергер, изучившие результаты применения таких ламп и получившие ясный антирахитический эффект, отмечают сходство их действия в нек-рых отношениях (по характеру загара, постепенности и пр.) с естественным действием солнца. Бесконтрольное пользование такими лампами, как и свободный отпуск облученных продуктов питания, может привести к превышению дозы с его вредными последствиями. К общественным мерам борьбы с Р. относится также государственный контроль и стандартизация медикаментов, приборов и других приспособлений, применяемых для профилактики и лечения рахита. Эта мера необходима потому, что качество отдельных партий трескового жира, фабричных фарм. препаратов, различных партий ультрафиолетового стекла, горелок для ртутно-кварцевых ламп и т. п. весьма неодинаково и часто очень низко.—Несмотря на блестящие успехи, достигнутые техникой в деле «активации» продуктов питания и в искусственном освещении, общественная борьба с Р. должна строиться гл. обр. не на этих мерах, а на создании таких жилищных, бытовых и обще-гиг. условий жизни детей, к-рые позволяют как можно больше пользоваться солнцем как главной естественной защитой от Р. Искусственные меры, являющиеся все же неполноценным суррогатом солнечного освещения, должны применяться лишь там, где по тем или другим причинам нет возможности в достаточной мере использовать естественные. Индивиду а"" л ьная профилактика. Т. к. каждый ребенок при соответствующих условиях может заболеть Р., то все дети нуждаются в профилактике его. Индивидуальные особенности ребенка (недоношенность, быстрота роста, перенесенные заболевания, способ вскармливания и пр.), семейные или расовые отличия, климатич. и бытовые условия могут сделать эту потребность б. или м. острой и потребовать более или менее энергичных мер. Экспериментально было доказано неоднократно, что можно путем воздействия на беременную мать повысить сопротивляемость потомства рахитогенным вредностям (Korenchevsky, Мек Коллем). Аналогичные опыты на людях не дали пока ясного результата. Кормление грудью хотя и не гарантирует детей от рахита, но защищает их от более тяжелых форм его, поэтому естественное кормление является одной из важнейших профилактических мер против рахита. Путем облучения кормящей матери ультрафиолетовыми лучами или при помощи дачи ей препаратов освещенного эргостерина удается повысить антирахитическое действие молока, но полной гарантии от Р. и при этом не получается. Создать в организме ребенка такой запас антирахитического фактора, который надолго защитил бы его от Р., не удается. Даже такое сильно действующее против Р. средство, как освещение ртутно-кварцевой лампой, не всегда защищает от Р. при профилактическом применении (Гульдчинский, Готтингер). Если действие рахитических факторов продолжается, Р. может все же развиться через некоторое время после прекращения освещений. Поэтому Гульдчинский рекомендует через 3 месяца после первого профилактического курса освещений длительностью в 1 месяц. повторить его, если время приходится на зиму. Профилактические меры приходится повторять-и на втором или даже на третьем году жизни. ребенка, особенно в местностях, где длинная и суровая зима ежегодно в течение ряда месяцев--препятствует держать детей на воздухе достаточно долго. Большое профилактическое значение имеют общегигиенические условия содержания ребенка: достаточная возможность свободно двигать конечностями (не пеленать) и ползать, длительное пребывание на воздухе, где антирахитическое действие оказывает не только прямой солнечный свет, но ирассеянный;. по возможности и сон навоздухе или при открытом окне, легкая одежда, допускающая аэрацию и оставляющая (в теплую погоду) открытыми руки и ноги, и т. п. Выезд с.ребенком летом на дачу делает светолечебные и другие мероприятия более эффективными. Юндель-рекомендует для профилактики Р. давать детям-как можно раньше прикорм из овощей, фруктов, рыбы и мяса, но общее количество пиши ограничивать 60—70 калориями на 1 кг веса в сутки. Из специфических антирахитических. средств применяется профилактически больше-всего тресковый жир, который можно начать. давать уже во второй половине первого месяца, по-5 капель 2—3 раза в день, на втором месяце—1 0 капель 2—3 раза, на третьем месяце— по 7г чайной ложки, на четвертом—по чайной, ложке 2—3 раза в день. Яичный желток, к-рый. можно давать сырым по ^г1_%—1 штуке в день,. имеет менее постоянное действие. Также непостоянно действие куриной печонки и костного мозга. Индивидуальная профилактика Р. медикаментами и другими специальными средствами (напр. физ.-терапевтическими) в значительной мере совпадает с лечением его. Лечение. Так как рахит почти всегда развивается очень медленно, окружающие нередко долго не подозревают начавшегося заболевания и обращаются за мед. помощью лишь тогда, когда уже наступили какие-нибудь серьезные изменения. Очень часто рахит обнаруживается в амбулаториях случайно у детей, явившихся на прием по другому поводу. Поэтому для своевременного начала лечения необходимо соответствующие случаи вылавливать, а не ждать их прихода. Это лучше всего может выполнить детская консультация, если персонал ее обращает внимание на обнаружение ранних симптомов Р. Там, где население, как в деревнях, не охвачено Достаточно консультацией, осмотр детей соответствующего возраста (т. е. приблизительно от 6 до 18 месяцев) производится 1—2 раза в зиму силами амбулатории или ближайшей консультации. Организация помощи детям в колхозах и совхозах имеет в этом отношении громадное значение.— Физические методы лечения. Наибольшее практическое значение имеет и с по л ь-зова-ние естественного солнечного света в виде солнечных ванн. Они не применимы лишь у очень. маленьких и слабых. детей вследствие легко наступающего у них раздражения кожи, перегревания и последующего возбуждения; их следует заменить у таких детей местными ваннами, подвергая освещению лишь ноги, руки и лицо и закрывая туловище и голову белой тканью. Температура воздуха при солнечных ваннах должна быть при этом не ниже 20°. Начинают с 3—5 минут,, смотря по .интенсивности света, и, удлиняя ежедневно экспозицию на 3—5 минут, доходят до 30 минут. Самое благоприятное время- -утренние часы или же предвечерние; не следует делать солнечные ванны около полудня при наибольшей интенсивности света (см..также Гелиотерапия). При воздушных ваннах (см. Аэротерапия) благоприятное влияние на рахитический процесс оказывают не только термическое раздражение кожи, но и отраженные от неба и облаков и рассеянные ультрафиолетовые лучи, сила действия к-рых не слабее действия прямых солнечных лучей. Возможность применения воздушных ванн и при облачной погоде делает их чрезвычайно важным средством против Р. в тех местностях, где ясных солнечных дней бывает мало. Для того чтобы воздушная ванна произвела надлежащий светолечебный эффект, она должна производиться на открытом месте, напр. на балконе, веранде, площадке и т. п., где имеется достаточно диффузной радиации. Предварительно ребенок должен быть приучен лежать голым в комнате. Температура воздуха должна быть не ниже 25°; при наличии ветра устанавливаются с боков ширмы и т. п. или выбирается более защищенное место. Длительность ванны от 10— 15 минут постепенно увеличивается до 1— 2 часов и больше, смотря по t° воздуха. Желательно, чтобы ребенок во время ванны двигался, ползал, целесообразно время от времени растирать его; если он начинает зябнуть (появление гусиной кожи, дрояш и т. п.), ванну прекращают. Из искусственных источников света наибольшее распространение получило при лечении Р. применение ртутно-кварцевон лампы Баха (см. Баха ртутно-кварцевая лампа). Освещения производятся обычно через день; можно, применяя малые дозы, освещать и ежедневно, или, наоборот, доводя до эритем-ной дозы, освещать реже, напр. раз в неделю. В начале лечения горелка устанавливается на расстоянии 80 см от б-ного; постепенно ее приближают до 70—60 см. Продолжительность облучения вначале по 2—3 минуты спереди и сзади; постепенно удлиняя экспозицию на 1—2 минуты, доводят длительность сеанса до 30 мин. Белокурые и атрофичные дети требуют очень осторожной дозировки. Уже после нескольких освещений улучшается общее состояние (сон, потливость, моторика). При наличии краниотабеса можно через 1—2 недели обнаружить уменьшение его размеров и по ним объективно судить о быстроте улучшения. Излечение наступает после 10—15—20 сеансов, смотря по случаю и по примененной дозировке. Как и профилактические облучения, курс светолечения должен быть повторен месяца через три, если он был проведен в начале зимы. Можно получить удовлетворительные результаты и при значительно меньших дозах (Фоль-мер). Вместо ртутно-кварцевой лампы можно применить дуговой фонарь достаточной силы (около 15 ампер); преимущества его в том, что обслуживание проще и он не так легко причиняет ожоги, но он расходует значительно больше электрической энергии и лечебное действие его слабее,, почему длительность экспозиции должна быть вдвое больше.—Для ускорения обмена применяются соленые ванны. Технику применения-—см. Ванны, ванны для ребенка. Песочные ванны из нагретого на солнце песка применяются у маленьких детей только местные: для ног и нижней части туловища. В виду возможности загрязнения песка мочой и экскрементами и заражения его яйцами глист применение песочных ванн в домашней обстановке допустимо лишь при возможности тщательно промывать и прокаливать песок. На берегу моря, где применяется для ванн песок, который до того долго промывался при- , ливами и прибоем волн, проветривался и калился на солнце, опасность загрязнения меньше. Температура песка может быть доведена до 40—45°, длительность—до ^х/а—1 часа. Открытые части тела и особенно голова должны быть при этом защищены от прямого солнечного света. В целях повышения тонуса мускулатуры и улучшения моторных функций применяются гимнастика и массаж (см.). Диетотерапия Р. Из опыта известно, что обильное питание содействует развитию Р., поэтому рахитики должны получать только строго необходимое количество пищи; Юндель дает 60—70 калорий в сутки на 1 кг веса. Т. к. относительное богатство пищи углеводами оказывает неблагоприятное влияние при Р., следует воздерживаться от дачи рахитическому ребенку значительных количеств сахара, белого хлеба, печений, картофеля, толокна и т. п. Добавление к основному питанию яичного желтка и возможно ранний прикорм пищей, содержащей масло и рыбу, могут несколько повысить количество витамина D в пище. В значительно большей мере эта цель может быть достигнута введением в пищу облученного молока, к-рое дается в количестве около 500 см³ вдень.—Меди каментозно е. лечение. Тресковый жир (по ^х/_а—1 чайной ложке 2—3 раза в день) остается одним из лучших лекарств против рахита, несмотря на появление высокоактивных препаратов облученного эргостерина: достоинство его заключается гл. образ, в содержании кроме антирахитического фактора также и витамина А. В виду большой неравномерности в силе действия различных партий жира в наст, время изготовляются препараты трескового жира, в которых содержание антирахитич. фактора доведено до определенной высоты путем добавления облученного эргостерина. Жиры других рыб и некоторых морских зверей (дельфина, тюленя и пр.) также содержат антирахитический фактор, но обычно в несколько меньшем количестве, чем тресковый.—Вопрос о терап.„значении фосфора при Р. все еще остается спорным. Кас-совиц, который ввел фосфор в терапию Р. в 1884 году, исходил из наблюдений Вегнера (Wegner) над склерозирующим действием минимальных доз фосфора, но Кисель не м©г подтвердить опытов Вегнера. Гессу и Вейншток удалось вызвать у крыс в результате добавления фосфора к корму образование склерозиро-ванной полосы в костях, но эта полоса находилась в диафизе; в эпифизарном же хряще, где локализуется рахитическое расстройство роста костной ткани, никаких изменений при этом не наблюдалось, и фосфор не защищал животных от экспериментального Р. Названные авторы полагают поэтому, что фосфор мог бы быть полезен только в случаях рахита, сопровождающихся остеопорозом. Штельцнер (Stoltzner) находит, что фосфор, добавленный к тресковому жиру, может повысить его активность, а Марфан, как и Кассовид, применяет фосфор не только в смеси с тресковым жиром, но и с другими маслами,- напр. с миндальным. Не следует забывать, что фосфор является весьма ядовитым веществом. Были описаны случаи отравления при употреблении обычных его доз. Поэтому он должен применяться с величайшей осторожностью. Как показали опытами обмена Шабад и Шлосс, препараты извести (фосфорнокислая, уксуснокислая, молочнокислая известь и др.) в комбинации с другими антирахитич. средствами полезны тем рахитикам, к-рые находятся на грудном кормлении; вследствие относительной бедности женского молока известью ее может оказаться в пище грудного ребенка недостаточно для объиз-вествления скелета в период выздоровления. Наиболее быстрый лечебный эффект дают препараты облученного эргосте-р и н а (вигантоль, актероль, преформин и др.). Активность различных препаратов различна: максимальная суточная доза вигантоля для детей грудного возраста 1—2 мг. Марфан рекомендует применять эргостерин с перерывами: после 20 дней лечения—перерыв на 15 дней; этот совет особенно целесообразен в виду наблюдавшегося токсического действия. Сначала в опытах на животных (Pfannenstiel, Kreitmair, Moll и др.), а затем и при наблюдениях над детьми (Дегквиц, Пфаундлер, Гьерги и др.) обнаружены анорексия, падение неса, поражение почек. У опытных животных найдено также отложение извести в сосудах, почках, слизистой желудка, в легких и других тканях. Гесс и Льюис нашли резкое повышение количества кальция в крови. Впоследствии аналогичные изменения были обнаружены и на детях в результате чрезмерного применения освещенного эргостерина.—Ортопедические и хирургич. методы лечения рахитических деформаций применяются после того, как процесс закончился и можно рассчитывать, что он не возобновится. Искривления легкой и средней степени очень часто проходят в процессе дальнейшего роста скелета без специального лечения. Против деформаций грудной клетки назначаются гипсовая кровать, специальные корсеты, коррегирующая гимнастика и т. п. При искривлениях нижней конечности применяются шинные аппараты или, в более тяжелых случаях, оперативное вмешательство (остеоклаз, остеотомия и т. п.). См. соответствующие деформации. Лит.: ВимбергерГ., О рахите, М., 1927; Ж у-к о в с к и й В., Рахит, СПБ, 1897; Корсаковы., К вопросу о патогенезе английской болезни, Москва, 1883; Лепский Е., Экспериментальный рахит, Труды Гос. ин-та для усоверш. врачей им. Ленина, т. II, Казань, 1931; Медовиков П., Рахит и его лечение, М.—Л., 1927; Разумовский A., Craniotabes inlantum, M., 1907; Розенталь А., Рахит, М.—Л., 1932; Ротштейн Ф., Патология и терапия рахита, Ж., 1929; Серебрийский И., Рахит, его профилактика и терапия эргостерином, М., 1929 (лит.); Ш а-бад И., Известь в патологии рахита, СПБ, 1909; он же, Лечение рахита в связи с обменом веществ при этой болезни, СПБ, 1915; Cz*rny A., Rachitis (Speziel-le Pathologie und Therapie,hrsg.v. F. Kraus u.'Th.Brugsch, B. IX, Halite 1, В.—Wien, 1923); Degkwitz R., Planmassige Bekampfung der Rachitis, Erg. d. soz. Hyg. u. Gesundheitsliirsorge, B. I, 1929; Falkenheim C, Lichtwirkung und antirachitischer Schutzstoff im leben-den Organismus, В., 1928; Freudenberg E., Ra-' chitis u. Tetanie (Hndb. d. Kinderheilkunde, hrsg. v. Ж. Pfaundler u. A. Schlossmann, 4 Aufl., B. I, B., 1931, лит.); Gyoergy P., Rachitis (AVІtaminosen und ver-wandte Krankheitzustande, .hrsg. von W. Stepp u. P. Gyoergy, В., 1927); о н ж е, Die Behandlung und Verhii-tung топ Rachitis und Tetanie, В., 1929; Hess A., Rickets, Philadelphia, 1929; H о с h s i n g e r C, Rachitis (Hndb. d. Kinderheilkunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, 3 Auflage, B. I, Lpz., 1923); Hul d-schinsky K., Dementia rachitica, В., 1926; Mar-fan A., Le rachitisme, P., 1930; P о m m e r G-., Unter-suchungen iiber Osteomalacie und Rachitis, Leipzig, 1885; Recklinghausen F., Untersuchungen iiber Rachitis und Osteomalacie, B. I—II, Jena, 1910; S chm о г 1 С:, Die pathologische Anatomie der rachitischen Knochen-erkrankungen, Erg. der inn. Med. und Kinderheilkunde, B. IV, 1909.                                                    E. Лепский.

• РАХМАНОВ Александр Николаевич (1861— 1926), известный врач-акушер, большой общественный работник в области охраны материнства и младенчества. По окончании Московск. ун-та (1885) сначала работал в клинике Славянского, затем прошел ординатуру (1886— 1889) ...
• РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ТРУДА, см. Труд.
• РВОТА (emesis или vomitus), непроизвольное толчкообразное извержение содержимого желудка через рот наружу. Р. происходит при помощи целого ряда следующих друг за другом и координированных между собой движений. После б. ...
• РВОТНЫЕ СРЕДСТВА (emetica, s. vomitiva) применяются в медицине для того, чтобы вызвать рвоту с целью возможно быстрее и возможно полнее удалить из желудка через пи-; щевод и ротовую полость содержимое ...
• РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, патол. проявления, имеющие причиной чрезмерно сильные аффективные переживания. Большинство авторов это понятие объединяет с совокупностью явлений, обозначаемых так же, как психогении (см.) и «патологические психогенные реакции». Некоторые авторы кроме ...