ФЛЕГМОНА

ФЛЕГМОНА (от греч. phlegmone—воспаление), разлитое воспаление рыхлой клетчатки. Отсутствие ясных границ воспалительного фокуса в виде грануляционной ткани составляет характерную особенность заболевания, называемого Ф., в отличие от ограниченных форм воспаления, определяемых как абсцесы, нарывы. В виду малой сопротивляемости клетчатки к инфекции воспалительные процессы ее, в частности Ф., наблюдаются часто. Возбудителями Ф. являются обычные микробы нагноения, как-то: стрептококки, стафилококки, группа со И и пр. (см. Микроорганизмы). Нередки также и комбинированные инфекции несколькими микробами. Наиболее опасными считаются Ф., вызванные стрептококками и анаэробными формами, а также и сочетаниями их (см. Газовая флегмона, отек). Внедрение микроорганизмов в клетчатку происходит как непосредственно при повреждениях (уколы и раны), так и путем распространения инфекции по лимф. и кровеносным путям из небольших повреждений покровов, кожи и слизистой оболочки, Большую роль в возникновении Ф. играют условия, при к-рых происходит повреждение. Так, часто ведут к Ф. поранения во время вскрытия трупов людей и животных, а также и при гнойных операциях. Из повреждений при работе Ф. осложняются гораздо чаще повреждения у рабочих, имеющих дело с трупами животных (кожевенные, консервные заводы и пр.), меньше всего у металлистов, особенно горячих цехов. Помимо поверхностных повреждений, влекущих за собой как правило поражение подкожной клетчатки, столь же нередки Ф., развивающиеся вследствие перехода инфекции на клетчатку из воспалительных очагов, расположенных в соседних тканях и органах. Так, развиваются Ф. на кисти руки и предплечьи от панарициев и тендовагинитов, Ф. забрю-шинного пространства от перехода инфекции из кишечника по лимф, и кровеносным сосудам брыжейки, Ф. средостения от инфекции при повреждении пищевода и пр. Рыхлая клетчатка поражается флегмонозным процессом не только в пределах одного слоя, но нередко процесс распространяется и в глубину, в межмышечные или подфасциальные слои, иногда через отверстия, служащие для прохождения сосудов и нервов; в этих случаях гнойное расплавление клетчатки в непосредственном соседстве с крупными сосудами представляет значительные опасности как в отношении тромбоза, так и вторичных кровотечений. Ф. могут быть подразделены на основании различных признаков. Наиболее распространенное различение воспалительного процесса по характеру эксудата на серозную, гнойную и гнилостную формы мало удовлетворяет клиницистов, т. к. серозный эксудат наблюдается лишь как предварительная, часто кратковременная первоначальная форма, в дальнейшем же Ф. переходит в обычную форму с гнойным или гнилостным эксудатом. Быстро мутнеющий серозный эксудат не дает возможности ясно отграничить серозную форму, поэтому ' клинически чаще различают Ф. по локализации: подкожные, подфасциальные, межмышечные, забрюшинные, тазовые, заглоточные и пр. Кроме того с клин, точки зрения выделяют Ф., вызванные анаэробными формами микробов.—С точки зрения пат. - а н а т. изменений при Ф. дело идет о прогрессирующем остром воспалении рыхлой клетчатки. При флегмона 7fiS эксудативных формах обращает на себя внимание первоначально воспалительный отек клетчатки, равномерно распространяющийся по всей ткани; в дальнейшем по мере перехода эксудата в гнойный наблюдаются обычно множественные мало отграниченные очаги омертвения клетчатки. Типичным для Ф. является захватывание всей клетчатки в ее анат. границах в отличие от абсцесов, где граница воспалительного процесса определяется еще в пределах данного слоя клетчатки и часть ее остается незахваченной воспалением. При инфиль-трационных формах обращает на себя внимание обильный клеточный инфильтрат клетчатки, сообщающий ей более плотную консистенцию, доходящую иногда до плотности дерева (деревянистые флегмоны). Такого рода Ф. встречаются нередко на шее (флегмоны Reclus). Подобного же рода процессы наблюдаются в та-аовой клетчатке от первичного поражения женских genitalia (в правой подвздошной впадине), от первичного поражения червеобразного отростка и пр. Клеточный инфильтрат местами превращается в размягченные очаги, наполненные гноем, то множественные то единичные, причем такой очаг располагается в центре. В дальнейшем течении типично для Ф. -появление участков омертвевшей клетчатки и увеличение очагов, выполненных гноем, как в размерах, так и в числе. При-благоприятном течении по краям процесса происходит развитие грануляционной ткани, Ф. превращается либо в ряд абсцесов либо в один большой абс-цес с дальнейшим течением, характерным уже для этой формы воспалительного заболевания (см. Лбсцес). В особо неблагоприятных случаях отграничения не наступает, присоединяются лимфангиты и тромбофлебиты с переходом заболевания в общую форму заражения с Метастазами или без них и весьма тяжелой картиной Инфекции, нередко заканчивающейся летальным исходом. В отношении развития процесса играет роль вирулентность микроорганизмов, их вид, локализация и характер заболевания или повреждения, являющегося источником Ф. ■ Клинически Ф. в своих типичных начальных стадиях характеризуется быстро распространяющимся, резко болезненным воспалительным припуханием почти всегда одновременно и с общими симптомами, как-то повышением t° и явлениями интоксикации. Если дело идет о поверхностно расположенных Ф., то одновременно появляется воспалительная краснота без резких границ и отек тканей. Кожа выглядит напряженной, получает некоторый блеск, естественные углубления сглаживаются, нередко определяются также и явления лимфангоита в виде типичных красных полос или поражение вен (тромбофлебиты). При глубоко расположенных Ф. воспалительная припухлость и отек сказываются увеличением объема пораженной области или прощупывающимся разлитым резко болезненным инфильтратом с неясно определяемыми границами. Как при поверхностных, так и при глубоких локализациях регионарные лймф. узлы припухают и становятся болезненными. Общие явления при глубоких формах нередко выступают на первый план. Лихорадка начинается нередко внезапно, после б. или м. резко проявляющегося озноба, t° Достигает значительной высоты (39°) и принимает постоянный характер. Наблюдающиеся в дальнейшем течении ремиссии служат либо признаком развития гнойных скоплений либо при тяжелом общем состоянии и потрясающих ознобах служат одним из признаков перехода процесса в общее гнойное или гнилостное заражение. В дальнейшем течении Ф. может получиться развитие процесса либо в более благоприятную форму, при все более 'и более проявляющихся признаках локализации процесса, либо в более опасную, прогрессирующую форму, к-рая, будучи предоставлена самостоятельному течению, влечет за собой переход в общее заражение без всяких признаков локализации. При форме, наклонной к отграничению, вокруг очагов омертвения клетчатки происходит постепенное образование грануляционной ткани, и в конечном исходе один или несколько очагов, отграничиваясь совершенно, превращаются таким образом- в абсцесы, к-рые затем вскрываются. Клинически это проявляется развитием фокусов размягчения, Определяемых флюктуацией. Иногда впрочем последний признак на фоне общего отека ткани устанавливается с трудом. При поверхностном расположении такому очагу или очагам, если они множественны, соответствует наиболее интенсивная краснота, приобретающая затем цианотичный оттенок, кожа истончается и наконец фокус опоражнивается наружу. Соответственно отграничению и в особенности вскрытию очагов и опорожнению их от гноя общее состояние улучшается, t° падает, абсцесы постепенно выполняются грануляциями и закрываются. Однако в виду распространенности процесса и крайне неправильной формы поражений клетчатки нередки последующие образования новых очагов, затеков и пр., что затягивает заживление й Создает угрозу нового распространения воспалительного процесса в клетчатке. Увеличенные регионарные лимф, железы также могут размягчаться с образованием гнойных очагов.—Прогрессирующая форма обычно без хир. вмешательства, кроме беспорядочно возникающих участков грануляций, совершенно недостаточных для локализации процесса, никаких признаков остановки хода воспаления не дает, воспалительный отек быстро распространяется, захватывая клетчатку на очень большом протяжении, например всей конечности, всего средостения и пр. Такие Ф. переходят легко с поверхностной клетчатки на подфасциальную и межмышечную. Явления отека ведут за собой значительное увеличение объема пораженной области, на коже определяется краснота и пас-тозность. общие явления очень бурны, явления интоксикации в зависимости от характера токсинов весьма ярки, t ° высокая и постоянная. Эта форма Ф. очень опасна и без раннего энергичного вмешательства приводит обычно к смерти. Кроме этих основных форм бывают еще легкие формы Ф., где все явления ограничиваются лишь начальным стадием и до омертвений и нагноений дело не доходит; эта форма может быть рассматриваема как бурная воспалительная реакция клетчатки вокруг какого-либо отдельного фокуса (колотой раны, тендо-вагинита и пр.). Ликвидация инфекции в основном очаге ведет к быстрому затиханию вос-, палительного процесса. Все указанные признаки делают диагноз Ф. обычно нетрудным. На практике нередки Ф., возникающие в результате других заболеваний. Так. перфорация пищевода в mediastinum -выаывает разлитой гнойный медиастинит, пер- ФЛ1ЖСИГ 77» форапия червеобразного отростка при его заднем положении может вызвать забрюшинную Ф. и т. д. Как в том, так и в другом случае флегмонозное воспаление лишь сообщает особый характер основному страданию и не меняет диагноза.—П редсказание при Ф. зависит от вида и вирулентности микробов, от источника инфекции и локализации процесса. Чем глубже и обширнее распространение процесса, чем меньше наклонность к отграничению, тем предсказание серьезнее. Имеет большое значение также и своевременность хир. вмешательства. Помимо опасности для жизни Ф. часто влекут за собой и стойкие фнкц. расстройства, особенно на конечностях в отношении подвижности пальцев, последующих болей и страданий мускулатуры и суставов пораженных областей. Лечение Ф. состоит в раннем оперативном вмешательстве. Исключение могут составлять лишь очень легкие формы воспалительной реакции клетчатки, где удается обойтись консервативными мероприятиями в виде согревающих компресов, в частности спиртовых, горячих ванн, т. е. мер, вызывающих гиперемию, при одновременном покойном положении заболевшего участка, что на конечностях достигается шинными повязками. Эти же меры могут быть применяемы в начальных стадиях, до 48 часов, но раз образовались очаги омертвения и развился гнойный эксудат, хотя бы в форме пропитывания тканей, показаны разрезы. Последние должны быть производимы под наркозом (эфирным). Применение жгута нежелательно. Разрезы накладываются на местах размягчений с учетом анат. особенностей области для удобного оттока гноя; часто необходимы контрапертуры. В большинстве случаев приходится делать несколько разрезов, что и в последующем лечении оказывается более выгодным. При поверхностных Ф. после разрезов допустимо проведение бестампонного лечения там, где достигнут хороший отток отделяемого, в противном случае показаны тампоны-распорки для предупреждения смыкания раневых краев. Иммобилизация конечности обязательна и после наложения разрезов до полного отграничения ран грануляциями; пребывание в постели обязательно до стойкого падения t°. Вообще всякого рода травмирование воспаленных участков может повлечь за собой новую вспышку и распространение процесса; поэтому производство перевязок должно быть весьма осторожным и бережным по отношению к развивающимся грануляциям. При обнаружении в последующем карманов с Застоем гноя или новых фокусов показаны новые разрезы иди контрапертуры. Там, где имелись тампоны, их следует извлекать особо осторожно и прекращать тампонаду возможно скорее; особенно нежелательны тампоны вблизи сухожилий. При глубоких Ф. показано широкое вскрытие пораженной области с учетом анатомич. взаимоотношений, помня, что плотные фасции часто служат естественными границами нро-цесса; рассекать их следует лишь для вскрытия уже пораженных участков. При глубоких формах удается обойтись без рыхлой тампонады лишь при особо благоприятном для оттока гноя расположении разреза.⁴ Тампонада продолжается до выполнения полости. Смена первоначальных тампонов производится по образовании грануляционного покрова, для чего спешить с ней не следует (4—5 дней). Раневые края при смене тампонов разводятся тупыми крючками как при извлечении, так и при заведении тампона. Наряду со сменой повязок, в послеоперационном периоде показана также активная гиперемия, для чего прекрасным средством служат горячие ванны, там, где они применимы. При перевязках выделяются вмес- . те с гноем нередко целые участки омертвевшей клетчатки; их удаляют пинцетом после их отделения от окружающей ткани либо отстригают ножницами, но в пределах еще омертвевшей ткани без травмирования отграничивающих очаг грануляций. В тяжелых формах флегмоны одновременно ведется и общее лечение против инфекции (см. Сепсис); особо заслуживает упоминания переливание крови от иммунизированных доноров. При флегмоне шеи с деревянистым инфильтратом не следует ждать размягчений, но накладывать разрезы, не смущаясь тем, что из них не выделяется первоначально гноя. Из осложнений при Ф. следует прежде всего указать на упомянутую уже возможность перехода в общую гнойную инфекцию, далее нередки как сопутствующие явления тромбофлебиты, лимфангоиты и лимфадениты. Отсюда возможны метастазы инфекции и в более отдаленные области, в частности в легкие с развитием пневмоний. При Ф. головы и лица имеется реальная опасность менингита от перехода процесса по венам; при Ф. конечностей с омертвением клетчатки, на большом протяжении окружающей крупные сосуды, опасны вторичные кровотечения; далее легко могут возникать сведения пальцев, ограничение их подвижности до полной потери, рубцовые сведения суставов и пр.; при Ф. шеи особенно опасен отек голосовой щели. В тех случаях, где одновременно с клетчаткой омертвевает сухожилие или гибнет мышца, необходимо своевременно предупредить б-ного о последующих расстройствах функции. По развитии отграничения и полном падении t° следует осторожно прибегать к ранним движениям для предупреждения расстройств двигательных функций. Вовлечение нервов в рубцы может вызывать боли, расстройства движений и трофики и потребовать последующих вмешательств для невролиза. При наличии больших грануляционных поверхностей необходимо своевременно прибегать к пересадке по Тиршу или Девису. Пластические операции для восстановления фнкц. расстройств из опасений лятент-ной инфекции в рубцах следует производить не ранее чем через 6—8 месяцев после заживления и по предварительном испытании провокационных мероприятий.         с. Гирголав.

• ФЛЕКСИГ Пауль (Paul Flechsig, 1847—1929), знаменитый немецкий невропатолог и психиатр, мед. образование получил в Лейпциге. С 1872 г. Ф. был ассистентом патологического ин-та проф. Е. Вагнера в Лейпциге, где впервые приступил ...
• ФЛЕКСИГА ПУЧОК, син. прямой мозжечковый пучок, s. fasc. spino-cerebellaris dorsalis, находится в центральной нервной системе и является афферентным пучком в мозжечковой рефлекторной дуге. Ф. п. начинается на границе Ln и Lin ...
• ФЛЕКСНЕР Саймон (Simon Flexnef; род. в 1863 г.), крупный американский микробиолог; окончил ун-т в Луисвиле, затем работал в ун-те Джона Гопкинса в Балтиморе, а также в Европе, в ун-тах Страссбурга, Берлина ...
• ФЛЕРОВ Константин Федорович (1865—1928), выдающийся инфекционист. По окончании мед. факул! ti i i М' ■ .. in кого ун-та в 1890 г. был принят в число ординаторов терап. клиники, возглавлявшейся Г. ...
• ФЛОКУЛЯЦИЯ, реакция осаждения, наступающая между токсином и специфической к нему антитоксической сывороткой. Ф. представляет собой частный случай иммунологической реакции преципитации. В 1923 г. Ф. была предложена Районом (Ramon) для титрования ...