СТУПОР

СТУПОР (stupor), полная неподвижность. По определению Ясперса ступор—это состояние, в к-ром б-ной при полном моторном покое, не говоря ни слова и не подавая никаких понятных признаков происходящих в нем психических процессов, не реагирует ни на какие попытки вступить с ним в отношения психического взаимодействия. Ступорозные б-ные часто в течение многих недель и месяцев лежат в постели, не меняя положения, не отвечая на вопросы и отказываясь иногда совершенно от приема пищи. Другие б-ные стоят или сидят, иногда скорчившись в странных, причудливых позах, отвернувшись лицом к стене или в угол или укрывшись с головой одеялом, совершенно неподвижно водной и той же позе до тех пор, пока их насильственно не переведут в другое положение. Различают вялый С. и С. с мышечным напряжением. Самая частая форма С.—к ататонический С. (см. Кататония). Это преимущественно С. с напряжением. При нем, по мнению Крепелина, возможность произведения движений сама по себе вовсе не нарушена, но всякий импульс немедленно вызывает импульс противоположно STJBCLAVІA ARTEBIA, VENA • направленный, так что движение подавляется при самом его возникновении. Патофизиологически кататонический С, как и другие ката-тонические явления, по В. П. Осипову объясняется нарушением иннервационных взаимоотношений между корой и подкорковыми областями (см. Кататония). Депрессивны йС., наблюдающийся при тяжелых циркулярных депрессиях, отличается от кататонического тем, что в основе его лежит общее психомоторное заторможение, делающее в крайних случаях невозможным произведение движенийвследствиечрезморнойтрудностився-кого усилия для б-ного. Ясперс выделяет еще С. при растерянности, обусловливаемый тем, что общее состояние псих, оглушенности не дает возможности импульсам проявляться. Частным видом С. при растерянности является описываемый Рекке (Raccke) т. н. реактивный или психогенный С, который рядом авторов понимается как своеобразное выражение «рефлекса мнимой смерти», на самом же деле является следствием того, что шоковая реакция, под влиянием остроты и напряженности ситуации, ее вызвавшей, задержана в своем проявлении. Особое положение занимают состояния неподвижности в тяжелых' формах постэнцефалитического паркинсонизма, объясняющиеся резким повышением мышечного тонуса и неспособностью претворять импульсы В Движения.                                             П. Зиновьев. SUBCLAVІA ARTERIA, VENA. Подключичная артерия (см. Garotis arteria, рис. 1 и 2) доставляет кровь гл. обр. верхней конечности, затем голове, шее, заднему отделу головного мозга, стенкам и нек-рым органам грудной и брюшной полостей. (Строение—см. Артерия, калибр—см. Кровеносные сосуды, артериальная система.) S. а. две—правая и левая. Правая начинается от безымянной артерии, ее начало проецируется на правое грудино-ключич-ное сочленение; левая S. а. начинается от дуги аорты и идет вертикально вверх среди органов средостения, соприкасаясь снаружи с плеврой до ее купола, снутри—с боковой стенкой пищевода, рядом с нижним гортанным нервом (п. laryngeus inf., s. n. recurrens); трахея остается кпереди от артерии; сзади левая S. а. прилежит к позвоночнику и идущему вдоль него грудному протоку (ductus thoracicus); впереди почти поперек нее направляется безымянная вена. От области грудино-ключичных сочленений S. а. направляются косо сзади и спу-три кпереди и кнаружи легкой дугой, охватывающей купол плевры, перегибаются через I ребро. Начальная часть S. а. расположена кну-три от передней лестничной мышцы (1-я часть) в нижней части грудино-ключично-сосковой области на глубине 3 см правая и 5 еж левая S. а.; следующая часть ее проходит позади передней лестничной мышцы (2-я часть S. а.) и 3-я часть ее—кнаружи от этой мышцы до середины ключицы, где артерии меняют свое название на подкрыльцовые артерии (аа. axillares). Правая S. а. короче левой на 20—25 мм, на длину безымянной артерии. Вариации. Правая S. а. начинается слева от дуги аорты; проходит позади пищевода; далее проходит впереди передней лестничной мышцы, сквозь заднюю лестничную мышцу; отмечено 2—3 случая (Quain) извращения взаиморасположения S. л. et v.: артерия впереди передней лестничной мышцы, а вена позади нее; S. а. делится на два ствола, ох-плы-

Рисунок 1. Схема подключичной артерии (А, В, С—первая, вторая и третья части подключичной артерии): 1—a. carotis com.; г—a. thyreoidea inf.; 3— a. vertebralis; 4—а. апо-nyma; й-—a. mammaria int.; 6—a. intercostalis su-prema; 7—первое ребро; 8—a. subclavia; Я—а. сег-vicalis profunda; 10—з.. transversa scapulae; 11— a. transversa colli; 12—а. cervicalis ascendens.

вает переднюю лестничную мышцу и опять сливается в один ствол, образуя кольцо вокруг мышцы; при наличии шейных ребер S. а. перекидывается через одно из них—цижнее. Каждая из S. а. отдает следующие ветви (см. Кровеносные сосуды): кнутри от передней лестничной мышцы отходит позвоночная артерия (a. vertebralis) (рис. 1), внутренняя артерия молочной железы (a. mammaria interna), щито-шейный ствол (truncus thyreo-cervicalis). Позади передней лестничной мышцы отходит реберно-шейный ствол (truncus costo-eervica-lis). В промежутке между лестничными мышцами выходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli). Позвоночная артерия начинается от верхней полуокружности S. а. и поднимается позади общей сонной артерии, входит в отверстие поперечного отростка Сvi и идет вверх через подобные отверстия Cv—I. Между атлантом и затылочной костью позвоночная артерия прободает твердую мозговую оболочку; в полости черепа позвоночная артерия- сливается со своей парой в непарную основную артерию (a. basila-ris) (см. Головной мозг). На своем пути позвоночная артерия отдает многочисленные ветви. Вариации позвоночной артерии: отходит от общей сонной артерии, от нижней щитовидной артерии, от безымянной артерии и даже от аорты; позвоночная артерия может начинаться двумя и даже тремя стволиками, сливаясь затем в один основной ствол, при этом может отходить или от одной артерии (подключичной) или одним стволом от S. а., а вторым от аорты или от нижней щитовидной артерии; три ее ствола могут начинаться от S. а., нижней щитовидной артерии и аорты (Quain, Dubreil). При разности в калибре левая позвоночная артерия обычно превалирует над правой. Вместо проникновения в поперечный отросток Cvi позвонка a. vertebralis входит r поперечный отросток Cvii или Cv, iv, ш и даже Сц; начавшись от аорты позади левой подключичной артерии, может итти позади пищевода и входить в правый поперечный отросток Cvi.— Щито-шейный ствол (truncus thyreo-cervicalis) начинается на передней полуокружности S. а., делится на: 1) нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoid. inf.), идущую к задней поверхности щитовидной железы; по пути нижняя щитовидная артерия отдает ветви глотке, пищеводу, дыхательному горлу и гортани; 2) восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens); 3) поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superf.) и 4) поперечную артерию лопатки (a. transversa scapulae); последняя, ана-стомозируя с поперечной артерией шеи (a.transversa colli), образует колятеральныи путь на задней поверхности лопатки от S. а. к подкрыль-цовой артерии (см. Плечо, рис. 7 и 8). Внутренняя артерия молочной железы (a. mammaria interna) выходит из нижнейполуокружности3.а.,идетвниз и внутрь SUBCLAVІA ARTEKIA, VENA по плевре, позади S. v., идет позади хрящей I—VІII ребер на расстоянии около 1 см от края грудины (см. Carotis arieria, рис. 1 и 2). Вначале внутренняя артерия молочной железы косо перекрещивает п. phrenicus, проходя позади него и безымянной вены; на пути в грудной полости артерия прикрыта плеврой и поперечной мышцей грудной клетки; на уровне VІ межреберья артерия распадается на две конечные ветви: артерию диафрагмы (a. musculo-phrenica)ii верхнюю надчревную артерию (a.epi-gastrica sup.); последняя анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inf.) (рис. 2) и образует парный путь, параллельный аорте. Ветви внутренней артерии молочной железы: передние артерии средостения (aa.medias-tinales ant.), артерии зобной железы (аа. thy-micae), бронхиальные артерии (rami ЪгопсЫа-les), артерия околосердечной сумки и диафрагмы (a. pericardiaco-phrenica); ветви грудины (rami sternales), прободающие ветви (rami perforates); одна из этих ветвей, выходящая обычно через второе межреберье, развита сильнее других, идет1вниз и ветвится в молочной железе (rami mamma-rii); ветви межреберные (rami intercosta-les), для каждого межреберья по две, ана-стомозируют с межреберными артериями.— Вариации внут-_₃ ренней артерии молочной железы: иногда она отходит от S. а. ~⁵ общим стволом с од-~⁶ ной из ее ветвей—с а. thyreoid. inf. или с a. transversa scapulae; очень редко от аорты, безымянной и даже от .,₇ подкрыльцовой артерии; иногда она на одной или обеих сторонах идет в сопровождении добавочной артерии молочной желе-, зы (a. mammaria accessorial встречаются случаи поперечного анастомоза между правой и левой артериями молочной железы позади мечевидного отростка. Описан случай a. mammariae lat.— дополнительной ветви S. а., отделившейся от последней между лестничными мышцами и идущей по внутренней поверхности боковой стенки грудной клетки (Testut). Реберно-шей-н ы й ствол (tr. thy-reo-cervicalis) выходит из задней полуокружности S. а., распадается на глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и верхнюю межреберную (a. interco-stalis suprema). Вариации последней: может отсутствовать, может отдавать от себя a. mam-

Рисунок 2. A. mammaria inter-na et a. epigastrica: 1—a. et v. axillaris; 2—a. mammaria int.; 3—a. intercosta-lis; 4, S и в—ветви a. mammariae int.; 7—пупок; ,S—a. epigastrica inf., анастомо-зирующая иверху с a. epi-gastr. sup. (ветвь, продолжающая a. mammaria int. вниз); 9—семенной канатик и яичко; 10—-v. femoralis; 11—л. femoralis; 12—обернутый кнаружи апоневроз наружной косой мышцы; 13—m. sartorius; 14—а. Ш-acaext.; IS—т. transversus abdominis.

maria int. Поперечная артерия шеи начинается от верхней полуокружности S. а., проходит сквозь плечевое сплетение; ее нисходящая ветвь идет по позвоночному краю лопатки между ромбовидными мышцами и зубчатой задней верхней. Вариации поперечной артерии шеи: иногда артерия проходит не сквозь плечевое сплетение, а впереди него; попереч-

Рисунок 3. Сицтодия левой подключичной артерии средЕшно от передней лестничной мышцы (m. sca-Ienus anticus): 1—т. scalenus post.; г и 4—плев-ро-позвоночная связка; г—plexus brachialis; 5—а. transversa colli; в—т. scalenus post.; 7—a. transversa scapulae; 8—n. phrenicus; 9—a. subclavia; 10—v. subclavia; 11—первое ребро; 12—ductus tho-racicus; 13—купол плевры; 14—a. mammaria; 15— v. anonyma sinistra; 16—v. jugularis interna (com-munis) sinistra; 17—n. vagus; 18—a. carotis com-munis sinistra; 19—a.' thyreoidea inf.; 20—трахея;, 21—n. recurrens (n. laryngeus inf.); 22—пищевод; 23—нижний шейный симцат. узел; 24—a. cervicalis profunda; 25—a. vertebralis; 26—сонный бугорок; 27—m. longus colli.

ная артерия шеи может пронизывать заднюю лестничную мышцу. Топографически S. а. делится, как сказано на три части: первая часть, расположенная в грудино-ключично-сосковой области на куполе плевры, покрыта кожей, грудино-ключично-сосковой мышцей, грудино-подъязычной и гру-дино-щитовидной мышцами, первым и вторым апоневрозами шеи. Отношения S. а. к другим сосудам и нервамданнойобластиразличнысправа и слева (рис. 3 и 4). Справа кпереди от S. а. находится место слияния внутренней яремной вены и S. v., блуждающий и грудобрюшный нервы; последние пересекают S. а. перпендикулярно ее направлению; кзади—нижний гортанный нерв (п. laryngeus inf.); кнутри—общая сонная артерия. Слева (рис. 5) спереди от начала расположено начало левой безымянной вены и периферический отрезок грудного протока. Нервами левая S. а. не перекрещивается, а проходит от них в нек-ром отдалении в силу своего почти вертикального пути. S. а. залегает в этой части на глубине 4—6 см от поверхности кожи, отдает много ветвей, окруже-на объемистыми венозными стволами, поэтому SUBCbAVІA ABTERIA, VENA перевязка этой части S. а. трудна и опасна и хирургу приходится прибегать с целью облегчения вмешательства к резекции ключицы.— Вторая часть S. а. справа и слева проходит позади передней лестничной мышцы, к-рая отделяет артерию от S.^v. спереди; нижней полуокружностью S. а. касается I ребра; для обна-

Рисунок 4. ' Правая надключичная ямка—глубокие слои: 1—3.. thyreoidea int.; 2—a. vertebralis; 3—а. mammaria int.; 4—верхушка легкого, покрытого плеврой (купол плевры); 5—m. scalenus ant.; 6— первое ребро; 7—первый зубец т. serrati antici; *—т. scalenus post.; 9—пять корешков плечевого сплетения, пересеченного у его выхода из позвоночника; JO—a. cervicalis profunda; 11—сонный бугорок; 12—гл. intertransversalis; 13—симпат. пограничный ствол и его средний узел; 14—а., саго-tis com.; 15—п. vagus; 16—у. jugularis int. (com-munis); 17—щитовидная железа.

жения ее здесь необходимо оттянуть внутрь переднюю лестничную мышцу или надсечь ее боковой край, помня, что по передней поверхности этой мышцы тянется п. phrenicus. Кзади и выше артерии расположено плечевое сплетение (plexus brachialis).—Третья часть S. а. занимает более поверхностное положение и для вмешательства более доступна, чем первые две части; S. а. лежит на I ребре, сейчас же кзади и кнаружи от места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы, т. е. от tubercu-lum scaleni (Lisfranci) (см. Ребра); в этом месте S. а. может быть прижата к I ребру. Кпереди от S. а. проходит S. v., прикрытая ключицей, поперечная артерия лопатки, также скрывающаяся за верхним краем ключицы, и периферическая часть v. jugularis ext. (рис. 5). Немного выше S. а. проходит лопаточно-подъ-язычная мышца. Здесь при подходе к артерии следует пройти кожу, подкожную мышцу, первый (поверхностный) и средний апоневрозы, и в клетчатке собственно надключичной ямки (см. Надключичная ямка) и находится S. а. С подключичной артерией идут тоненькие сопровождающие вены (venae comitantes). Подключичная вена (v. subclavia) продолжает вверх подкрыльцовую вену от подключичной мышцы до грудино-ключичного сочленения, где она соединяется с внутренней яремной веной. S. v. идут одинаково с обеих сторон, обе одной длины. Впереди них—клю- чица, сзади—S. а., отделенная в одном месте передней лестничной мышцей (см. выше), внизу—I ребро, в боковой и срединной части—купол плевры, сверху—слой надключичной ямки и грудино-ключично-сосковой области. S. v. охватывает прочно спаянный с ее стенками средний апоневроз шеи; в силу этого вена при разрезе не спадается, зияет, что способствует возникновению воздушной эмболии; апоневроз фиксирует вену к ключице. В начале и конце вены находятся клапаны, препятствующие обратному току крови из безымянной вены в S. v. Постоянных ветвей у S. v. нет; наичаще в нее впадают v. intercostalis suprema (Testut), реже vv. transversae colli et scapulae, к-рые чаще открываются в наружную яремную вену(Шпаль-тегольц). Место слияния S. v. с внутренней яремной веной носит название венозного угла Пирогова (angulus venosus). В этот угол впадают (часто): v. jugularis externa, duct us tho-racicus слева и ductus lymphaticus dext. (рис.6). Из .рис. 6 а, б, в видно, что только в а лимф. сосуд развит по магистральному типу (правильно), в б это выражено только частично, т. к. бронхо-средостоночный ствол впадает отдельно, иве общего лимф, ствола, или, как называет Testut, лимф, вены, но существует, а имеются три самостоятельно впадающих в вену ствола. Обычно d. lymph, dext. открывается в правый венозный угол.—В а р и а ц и и S. v.: иногда вена идет над S. а.; вена может итти позади передней лестничной мышцы вместе с S. а. или одна, a S. а. занимаефгесто вены

Рисунок 5. Сосуды и нервы надключичной ямки (правая сторона): 1—т. omo-hyoideus (перерезан); 2—a. thyreoidea int.; 3—a. vertebralis; 4—п. sup-raclavicularis; 5—v. jugularis ext.; в—первое ребро; 7—m. pectoralis major с platysma; &•—клетчатка подмышки; 9—a. subclavia; 10—m. subclavius; 11—ключица (перепилена); 12—a. transversa scapulae; 13—a. transversa colli; 14—m. trapezoideus; 15—m. scalenus post.; 16—plexus hrachialis; 17—m. scalenus ant.; IS—n. phrenicus; 19—a. carotis com.; 20—n. vagus; 21—v. jugularis int. (communis); 22—грудино-ключично-сосковая мышца; 23—ansa hypoglossi.

впереди этой мышцы; в одном случае Лушка вена была разделена на две ветви—одна впереди, другая сзади передней лестничной мышцы. Известны случаи впадения v. cephalicae в S. v. Venae mammariae internae сопровождают вна-1 чале по две каждую одноименную артерию, за- 1» тем на уровне II—III межреберного промежутка сливаются каждая в один ствол и впадают: правая спереди в место слияния обеих безымянных вен, левая¹—в левую безымянную вену; по пути в них впадают vv. stemales, interco-stales anteriores et mediastinales. Внутренние вены молочной железы анастомозируют: между собой—с помощью грудинных вен; с задними

Рисунок 6. Варианты впадения лимф, сосудов в вену: /—v. jugularis int.; 2—truncus lymphaticus bron-cho-mediastinalis; 3—v. anonyma; 4—v. subclavia; о — truncus lymphaticus subclavius; 6 — truncus (lymphaticus) jugularis.

межреберными—через передние межреберные и с подкожными венами живота, последними анастомозами устанавливается непрерывный колятеральный венозный путь живота и груди, что дает обходный путь венозному току при закупорке портальной системы и системы нижней полой вены. Клиника. S. а. и S. v. могут быть ранены при неогнестрельных переломах ключицы. Из 11 случаев, собранных Галлуа и Пилле (Gallois et Pillet), в 6 была повреждена S. v. и в 5 S. а., чаще же ранения названных сосудов наносятся огнестрельным или колющим оружием. Одновременно нередко ранится плевра и плечевое сплетение. Ранения S. а. составляют 9,6% всех ранений сосудов и 0,05% общего числа ранений. Ранения S. v. очень редки—14% всех ранений вен; редкость ранений S. v., наблюдающихся в клиниках, объясняется исключительной тяжестью ранений этого сосуда; раненые умирают от воздушной эмболии и кровотечения раньше, чем они поступают в руки хирурга. Повреждения S. а. лечат перевязкой и- сосудистым швом. Перевязка артерии в первой части дает 83% смертности, во второй—44% и в третьей—-31,5% (Михайлов). Раненую S. v. следует предпочтительно перевязать, т. к. операция проще и меньше риска воздушной эмболии при самой операции. Описано 5 случаев резекции и кругового шва вены с хорошим исходом (Москаленко). Для обнажения S. а. с оперативными целями наиболее легко доступным отделом артерии является ее третья часть. Б-ной лежит на спине с валиком под плечами. Линия разреза идет параллельно и на 1 палец выше ключицы от переднего края трапециевидной мышцы до грудино-клю-чично-сосковой мышцы. Рассекаются кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, подкожная мышца, под ней nn. supraclavicu-lares; в переднем углу видна v. jugularis post.; первый апоневроз рассекается по желобоватому зонду; глубже—средний апоневроз шеи и в нем лопаточно-подъязычная мышца; апоневроз вскрывается между этой мыпщей- и ключицей; показывается плечевое сплетение; кнутри пальцем нащупывается боковой край передней лестничной мышцы; внизу на I ребре прощупывается пульсирующая S. a.; S. v. оттягивается пальцем кпереди; осторожно выделенная S. а. (под ней купол плевры) обводится лигатурной (шелковой) нитью со стороны нервов, т.е. свер- ху сзади вниз вперед; послойные швы на рану. Шов на S. а. применен пока еще в немногих случаях, и потому в силу большей простоты перевязка остается операцией выбора (Москаленко). Для обнажения S. а. Крымов предложил иссекать временно кусок ключицы, Морозова—■ разъединять грудино-ключичное сочленение. Аневризмы S. а. наблюдаются чаще аневризм других артерий этой области, причем у мужчин в 16 раз чаще, чем у женщин. Частота аневризм правой S. а. определяется в 63%, левой—в 35,3%, двусторонних—в 1,7% всего числа аневризм S. а. Лучшим способом для правой стороны является способ Антилла, для левой—Брасдор-Вардропа. Смертность при оперативном лечении аневризм S. а., по Габере-ру (Haberer), составляет 14%; причина смерти— чаще всего кровотечение из места перевязки, пиемия, септицемия. Артерио-венные аневризмы подключичных сосудов очень редки (7 случаев, Москаленко). Лит.: Дьяконов П. иЛысенков Н., Болезни шеи (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Лев-шипа и др., т. III, отд. 20, П., 1902, лит.); Шевкунен-к о В., Курс оперативной хирургии, т. II, М.—Л., 1928; М о u t о n, tlber AnomaHen der Arteria subclavia dextra nnd ihre Folgezustande, Brims Beitr. z. klin. Chir., B. CXV, 1919; Testut L., Traite d'anatomie humaine, v. II, fasc. 1, np. 260—283, P., 1929.          А. Сироткин.

• СУБОКЦИПИТАЛЬНЫЙ ПРОКОЛ предложен в 1916 г. Вестенгефером (Westenhofer) и разработан в 1917 г. Антоном и Шмиденом (Anton, Schmieden). От операции, предложенной указанными авторами (разрез на 2 см ниже ргос. occipitalis ext. до ...
• SUBSTANTIA NIGRA Soemmeringi, s. locus niger, входит в состав экстрапирамидпой системы. S. п. расположена в среднем и промежуточном мозгу: в среднем мозгу—в ножке мозга, между покрышкой и основанием, между nucleus ruber и ...
• SUBSTANTIA PERFORATA, s. lamina per-forata, продырявленное вещество. Имеется две Р.'С. 1. Substantia perforata ant rioi- :-.a основания мозга: 1—bulbus olfactorius et tractus oliactorius; 2—stria olfact. medialis; 3—stria intermedia; i— stria lateralis; ...
• SUBSTANTIA RETICULARIS, s. formatio re-ticularis, син. сетевидное образование, сложный ассоциационный аппарат, расположенный в стволовой части мозга. S. г. образована идущими во всех направлениях волокнами, между к-рымирасподагаютсяклеточныеэдементы. Различают: 1) substantia reticularis alba, ...
• СУДАК, морской и климатический курорт в Крымской АССР, в восточной части Южного берега Крыма, на берегу открытой Судакской бухты Черного моря в Судакской долине. Широта 44°51' 52", долгота 32°40' 39". ...