СТОЛБНЯК

СТОЛБНЯК (tetanus), инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Николайера. С. известен издавна, но лишь в 1884 г. Николайером было установлено, что садовая земля, введенная мышам под кожу, вызывает у них типичное заболевание С. Николайером же были определены и описаны у этих мышей в месте инъекции особые тонкие бациды с утолщениями на конце. Через 2 года Розенбахом те же микробы были открыты в отделяемом раны у больного С. человека, а в 1889 г. Китасато получена чистая культура тех же микробов и окончательно доказана их этиологич. роль в возникновении С. Палочка столбняка'—спорогенный анаэроб (свойства ее—см. Микроорганизмы, культивирование микробов, Анаэробы). Optimum роста палочки Николайера—37°. Споры выдерживают воздействие текучего пара до 5 мин., при t° 80° в течение часа. Столь же значительна их стойкость по отношению к антисептическим веществам: споры погибают в 5%-ной карболовой к-те через 15 мин., в сулеме 1:1 000 через 3 часа. Распространены палочки С. очень широко, в особенности в почве вблизи жилищ человека и домашнего скота (в сельских условиях), а также и на возделанной земле огородов, садов, в пыли улиц и пр. Палочки были находимы в испражнениях лошади в 90% (Lucas), быка 100% (Joseph), у человека в 36% (Buzei-lo, Sonnenburg). Однако несмотря на такое распространение возбудителя С. встречается не так часто, как можно было ожидать. По данным германских страховых учреждений 1 случай С. приходится на 10 195 несчастных случаев, 1 смертельный случай С. на 48 430 несчастных случаев, или на 165 смертей от несчастных случаев. Человек считается весьма восприимчивым к С. и уступает лишь лошади. Из лабораторных животных особо восприим- чивы мыши, свинки, менее кролики. Из предрасполагающих моментов отмечают st. thymico lymphaticus, по Зегессер (Saegesser) на 21 умершего от столбняка только в 3 случаях нашел признаки этого состояния и поэтому не разделяет этого мнения. Монкеберг (Monckeberg) отмечал значение изменений щитовидной железы. Присутствие домашнего скота несмотря на почти постоянное обнаружение палочки С. в экскрементах не является решающим при распространении С. Так, в швейцарской Юре, Энгадине, Уэльсе несмотря на то, что население занимается скотоводством С. очень редок. В сущности С. наблюдается почти повсюду, различие заключается лишь в количестве. В военное время С. наблюдался от 0,14% до 1% (Фанеман, Березнеговский, Проскурин). При-брам, Кюммель, Симон (Pribram, Kummell, Simon) для германской армии дают почти те же колебания (от 0,37% до 1 %). Особенно часто заболевания наблюдались при тяжелых ранениях с размозжением мышц. Смертельность от С. колеблется в значительных пределах в зависимости от формы заболевания, применения сыворотки и др. моментов. По старым данным Якоба (Jacob) при остром столбняке смертельность была 85,7%, при подост-ром—34,9% (1906). В 1913 г. (Permin) общая смертельность 62,1%. В английской армии в 1914 г. смертельность была 57,7%, в 1918 г.— 28%, а в 1917 г. 15%. По сборной военной статистике Штриккера (Strieker) смертельность— 64,5%. По французским данным (Berard) в начале войны смертельность была 68%, в конце—46%. Довольно ярко выступает зависимость смертельности от продолжительности инкубационного периода; при инкубации в 1 неделю смертельность—75,5%, 2 недели— 49,4%, 3 недели—31,9% и 4 недели и более— 18,78%.—Вследствие местонахождения инфекции в земле С. представляет собой летнюю болезнь. Наибольшее число падает, на месяцы июнь и июль, далее следуют май и август, к зимнему времени заболевания почти спадают (Saegesser). Частота заболевания стоит также в зависимости от снежного покрова земли. Источником заражения в большинстве случаев является рана. Иногда самое ранение бывает очень незначительно и ускользает от внимания пострадавшего. Описаны случаи проникновения инфекции при укусе языка у эпилептиков, заражение через язву голени, после операций на слизистой носа и пр. Иногда первоначальное незначительное поранение к началу заболевания успевает уже зажить. Послеоперационные случаи столбняка стоят в связи с недостаточной стерилизацией кетгута. Такие случаи собраны Рюслером, затем имеются отдельные сообщения ряда авторов. На 39 случаев С. мирного времени у Зегессера 35 случаев были из сельских местностей и 4 городских. Из этих б-ных 6 получили повреждения при ходьбе босиком, 8—при уличных происшествиях, 7—при попадании деревянных осколков, ,8—при повреждении сел .-хоз. машинами и 7—■ инструментами. В военное время С..осложняет всякого рода повреждения, но преимущественно, как указывалось, ранения с большой зоной повреждения, особенно при позиционной войне. Что касается связи с условиями труда, то чаще всего заболевание С. наблюдается при сел.-хоз. работах. Вообще загрязнения раны землей всегда следует рассматривать как момент, вызывающий опасность заражения С. Палочки столбняка не распространяются за пределы области ранения, обычно далее ближайших лимф, путей их обнаружить не удается. Самое заболевание обусловливается всасыванием и отравлением особым столбнячным токсином, продуктом жизнедеятельности микроорганизмов. По Эрлиху и Мадсену (Madsen), столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, действием к-рого обусловливаются судороги, и те-танолизина, обладающего способностью растворять красные кровяные тельца. Распространение токсина от места его образования в организме, на основании ряда исследований (Brunner, Marie, Morax, Meyer и Ransom, Lexer); идет по осевым цилиндрам моторных нервов. Савамура и Пермин (Sawamura, Permin) отмечают распространение токсина так же и по кровеносным путям. По чувствительным нервам распространение токсина не наблюдается, он задерживается в спинальных ганглиях. При впрыскивании токсина в задние корешки получается особая клин, картина болей, строго локализованных уровнем соответственных сегментов (tetanus dolorosus). Окончания двигательных нервов и затем их стволы поражаются и при внутривенном введении токсина, затем токсин сосредоточивается преимущественно в двигательных субкортикальных центрах головного мозга, особенно в ядре п. trigemini, а также и в спинном мозгу. Картина С. несколько варьирует в зависимости от пути введения токсина, что стоит повидимому в связи с отложением токсина в центральной нервной системе, При интрацеребральном введении получается сильное двигательное возбуждение и эпилепто-идные приступы судорог из-за преимущественно кортикального связывания яда. По Менделю (Mendel), особая избирательность отдельных частей нервной системы.для яда С. является следствием различной адсорпционной способности разных клеточных элементов. Сосудисто-мозговой барьер пропускает некоторые грубо дисперсные коллоиды, тогда как тонкие дисперсные и полуколлоиды задерживаются. Сродство тетанотоксина к определенным мозговым ядрам объясняется особенностями физико-химического строения поверхности групп этих клеток. При интрацеребральном введении токсина он попадает под повышенным давлением и оказывается в состоянии проникнуть и связаться теми клетками, которые при обычных условиях распространения токсина благодаря меньшей адсорпционной способности не воспринимают его (Saegesser).—При опытах на животных внутривенное введение токсина ведет к бурной картине общего С; подобная же картина получается при введении яда в брюшную полость. Хотя все это и показывает возможность участия сосудистой системы в распространении столбнячного яда, но что на практике этот путь во всяком случае имеет второстепенное значение, показывает тот факт, что картина болезни никогда не разыгрывается так скоро, как это было бы, если бы кровяной путь действительно служил путем распространения. Место внедрения инфекции не оказывает влияния на длительность инкубационного периода. Имеет значение в последнем отношении количество токсина и тяжесть инфекции, но все же количество яда должно быть очень резко увеличено для значительного сокращения инкубационного периода. Курмон и Дойн (Courmont, Doyn) при введении 30 000-кратной смертельной дозы яда у морских свинок могли сократить инкубационный период на 2 часа, но все же нек-рый инкубационный период постоянно предшествует развитию клин, картины. При вскрытии погибших от С. обычно находят признаки смерти от асфиксии; отмечается резко выраженное трупное окоченение, отек легочной ткани, мелкие кровоизлияния под серозными оболочками, жидкая дегтеобразная кровь. Присутствие токсина удается установить также и в крови. При смерти в хрон. случаях С. на вскрытии выступают на первый план обычно осложнения, часто со стороны легких. Обычно у человека инкубационный период длится 1—2 подели, причем 45% случаев падает на вторую неделю, 35% на первую неделю и 20% на более поздние сроки (до 2 месяцев), резко убывая после четвертой недели. Очень поздние случаи проявления заболевания объясняются поздним заражением раны. Продолжительность инкубации стоит в зависимости от накопления и всасывания токсина из раны; более кратким срокам инкубации соответствует более тяжелое клиническое течение. Вышеприведенные данные процента смертельности в зависимости от продолжительности инкубационного периода также подтверждают высказанное положение. Характерной особенностью клин, картины С. являются сокращения мускулатуры. Начинается заболевание часто тонической судорогой жевательных мышц и сведением челюстей (тризм). Эти судороги временами сменяются клодическими подергиваниями. Иногда такие же сокращения наблюдаются ц,в мускулатуре области раны. В остро текущих случаях судороги быстро распространяются на лицевые и шейные мышцы, далее наступают клоничес-кие судороги мышц спины, живота и конечностей. В результате сокращения мускулатуры лица получается характерное его выражение, уже издавна подмеченное клиницистами и получившее особое название, а именно risus sar-donicus, как бы выражение презрительного смеха, а также вообще i'acies tetanica с образованием глубоких морщин на лбу и щеках. Припадки судорог следуют друг за другом; из-за резко повышенной возбудимости мускулатуры достаточно бывает самых незначительных поводов (громкий звук, падение какого-либо предмета на пол, легкое прикосновение и пр.), чтобы несколько затихший припадок возобновился с новой силой. Судороги разгибателей спины вызывают сильное запрокидывание головы кзади (опистотонус) и невозможность сгибания головы. Даже и вне припадков мускулатура остается в состоянии напряжения. Реже можно отметить преимущественные сокращения отдельных групп мышц, напр. шеи, спины (pleuro-thotonus) или конечностей. Если в судороги быстро вовлекаются дыхательные мышцы и диафрагма, то наступает смерть от асфиксии уже в течение первых суток от начала заболевания, но и в менее острых случаях вовлечение дыхательных мышц постоянно угрожает смертью от той же причины. Акт дыхания резко нарушается, вентиляция легких происходит недостаточно, развиваются застойные явления. Получаются весьма благоприятные условия для развития аспирационнЫх пневмоний, которые и являются нередкой причиной смерти. Но летальный исход может быть обусловлен также отеком голосовой щели и параличом сердца. Обычно уже с начала заболевания повышается t°, высота ее стоит в зависимости от степе- ни развития мышечных сокращений. При неблагоприятном течении к концу темп, достигает очень высоких цифр—43—44° и иногда отмечают повышения темп, даже непосредственно после смерти. Обращает на себя внимание обильное потоотделение. Пульс учащен до 120 в 1 мин., в моче нередко определяется белок. Сознание обыкновенно сохраняется до смерти.-Опокин отмечает описанный и другими авторами симптом «запаха цирка» от б-ных при скоплении нескольких б-ных в одной палате. Даже и в благоприятно текущих случаях С. картина б-ни редко начинает ослабевать ранее недели; в таких случаях судорожные припадки становятся реже и слабее, напряжение мускулатуры также ослабевает, дыхание становится свободнее, ослабевает, а затем исчезает тризм, хотя глотание еще в течение некоторого времени остается затрудненным, становится возможным наклонение головы вперед, спадает t°. Наконец наступает выздоровление. Однако опасность смерти не исключена и в стадии спадения болезненных симптомов, особенно от присоединения пневмонии, поэтому предсказание о выздоровлении должно ставиться всегда осторожно. В наиболее легких случаях столбняк принимает сразу хрон. течение; при нем вся картина выражается гораздо слабее, судороги не захватывают сразу большого количества мышц и сменяются временным расслаблением. Дыхательные мышцы поражаются слабо, тризм выражен нерезко, возможно открывание рта, глотание обыкновенно все же страдает. Темп. поднимается не высоко. Все же течение таких случаев до полного выздоровления иногда бывает довольно длительным (до 3 месяцев). Выздоровление наблюдается при постепенном ослаблении всех симптомов заболевания. Течение раны—входных ворот инфекции—не соответствует картине заболевания С. В виду того что палочка С. пе принадлежит к микробам нагноения, небольшие повреждения могут зажить первичным натяжением; нагноение, развитие грануляций и вообще течение заживления раны зависят от сопутствующей инфекции микробами нагноения. В ярко развитом стадии заболевания диагноз С. не представляет затруднения, но т. к. успех лечения стоит в прямой зависимости от возможно раннего начала лечения, до тех пор пока в центральной нервной системе не оказалось связанным уже смертельное количество яда, то, как это особенно подчеркивает Бу-целло, важно возможно раннее распознавание С., т. е. до развития типичных судорожных приступов и тризма. В качестве таких ранних симптомов столбняка Буцелло отмечает: 1) тянущие и дергающие боли в области окружающей рану мускулатуры, а иногда и во всей конечности, 2) обилие пота, не соответствующее t° и другим явлениям б-ни. Зегессер добавляет к этому в качестве раннего симптома боли в спине. Наиболее действительным средством раннего распознавания было бы определение палочки столбняка в раневом секрете, однако в ранних стадиях после ранения, т. е. в инкубационном периоде, обыкновенно обнаружить палочки не удается. Зегессер рекомендует производить посев раневого секрета. Еще ранее Буцелло предложил делать прививку отделяемого сомнительной раны морской свинке или белой мыши, причем через 12—24 часа можно поставить диагноз С. Однако следующие данные Зегессера показывают, что и этим методом далеко не всегда удаег'ся поставить ранний диагноз. Именно из 26 случаев с инкубацией до 10 дней только в 4 случаях удалось доказать воз наличие возбудителей на мазке и культурой и 11 раз при помощи опыта на животном. В 16 случаях со смертельным исходом культура удалась в 5 случаях, а опыт на животном—8 раз. Различают следующие клин, формы С: Розе (Rose) различал 4 формы С: 1) t. vehe-menS'—бурное течение симптомов, 2) t. len-tus—хрон. форму, 3) t. completus—ясно выраженную картину и 4) t. incompletus—нехарактерное течение. Буцелло выделяет также 4 формы, главн. образ, с точки зрения прогноза: 1) очень тяжелые случаи с инкубацией от 2 до 7 дней; 2) тяжелые случаи с инкубацией от 5 до 7 дней; 3) случаи средней тяжести с инкубацией 2—3 недели и 4) легкие случаи с инкубацией более 3 недель.—Т etanus neona-t о г u m, С. новорожденных (см. ниже).—Т е-tanus puerperalis, С. в послеродовом периоде. Входными воротами ршфекции является слизистая оболочка матки и родовых путей. Наблюдается как после родов, так и при искусственном выкидыше. Течение заболевания тяжелое при наличии бурной типичной картины С.—Т etanus cephalicus, головной С., развивается при проникновении токсина в область одного из черепномозговых нервов. В тяжелых случаях преобладают симптомы судорог глоточных мышц и голосовой щели; картина болезни напоминает картину бешенства, почему имеет также название t. hidrophobicus (Rose). В картину б-ни входят судороги лицевых мышц и затем их параличи (п. facialis).B зависимости от этого Розе различает t. facialis и t. paralyticus. Смерть наступает или от асфиксии или от паралича сердца.—Т etanus traumatic us, С, связанный с поранением, противополагали идиопатическому или ревматическому С. (t. idiopathicus, t. rheumaticus), но это деление необоснованно, т. к. и при последнем входные ворота несомненно существуют, но были не замечены в силу своей незначительности (напр. царапина).—Me с т н ы й С. представляет собой ограниченное поражение мускулатуры, локализованное на раненой конечности или на спинных и брюшных мышцах. В последнем случае конечности остаются свободными от поражений мускулатуры. Заболевание протекает более благоприятно, чем общее поражение. Однако местный С. встречается сравнительно редко: по статистике Колесниц-кого, Коссака и Рохлина—1 случай на 343. При поражении конечностей различают 2 типа: мопоплегический, когда поражается вся раненая конечность, и чисто местный, когда поражение ограничивается только областью ранения. Смертельные случаи описаны и при местном С. При местном С. тризма никогда не наблюдается.—Восходящий С. отличается тем, что мышечные сокращения начинаются с раненого участка, но в отличие от местного С. судороги распространяются на более отдаленные области, а также присоединяется и тризм. Профилактика и лечение С. основаны на применении специфической противостолбнячной сыворотки (см. Сыворотки). В 1891 г. Беринг впервые сообщил об успешной иммунизации у лошади. По новой интернациональной номенклатуре (Зегессер) профилактическая доза—2 500 ед., лечебная доза—12 500. Сыворотки Ин-та эксперимент, мед.—1 500 ед. профилактическая и 3 000 лечебная. Профилактическое значение сыворотки после обширного опыта империалистской войны стоит вне сомнений: путем систематического введения сыворотки раненым удавалось значительно сни- зить, почти прекратить заболевание С. Так, по Прибраму, процент заболевания С. снизился благодаря сыворотке с 1,4 до 0,16. Действие сыворотки продолжается 10—12 дней и в сомнительных случаях инъекция может быть повторена. Инъекция сыворотки не представляет собой абсолютной гарантии против заболевания столбняком. Имеются случаи даже со смертельным исходом несмотря на профилактическое введение сыворотки (см. ниже). При введении сыворотки следует иметь в видувозмож-ность получения анафилактического шока и неврогенной анафилаксии (см.), а также сывороточной болезни (см.). Профилактика С. проводилась Районом и Целлером (Ramon, Zoeller) в форме активной иммунизации. Пиорковский (Piorkowski) сообщил об успешной активной иммунизации.мышей еще в 1915 г. Путем фракционированного подогревания бульонной культуры С. удается получить аспорогенную расу, к-рая убивается при 110°, высушивается и получается в виде порошка. Будучи посыпан на рану или введен под кожу мышей, такой порошок предохраняет от заболевания С. К той же цели ведет и инъекция фильтрата после умерщвления бульонной культуры. Этот метод имеет преимущество перед сывороткой в том, что лишен опасности анафилаксии. Рамой и Целлер предложили метод, к-рый они назвали вакцинацией против С.,'—повидимому введение убитой формалином культуры палочек С. под именем анатоксина Они вводят 1 см⁹, через 4 недели 2 си³ и еще через 8 дней 3 см³; полученный таким образом иммунитет по их данным весьма продолжителен, возможно на всю жизнь. Анатоксин имеется в продаже в Германии, однако наблюдение и число прививок слишком малы для заключений. Как бы то ни было, введение профилактически сыворотки против С. рассматривается у нас в Союзе как необходимый дополнительный акт при обработке загрязненной землей раны, особенно если она относится к ранам с большой зоной повреждения и сопровождалась наличием в ней инородных тел. Изданные в этом смысле инструкции являются обязательными для дежурных врачей приемных покоев леч. учреждений и др. аналогичных пунктов врачебной помощи, где происходит первичная обработка раны. Как профилактика, так и лечение специфической сывороткой С. является вполне научно и экспериментально обоснованным, но. на практике введением сыворотки не всегда удается предупредить развитие заболевания, тем более при лечебном ее применении исход заболевания далеко не гарантируется. Происходит ото потому, что по существу применением сыворотки не достигается в прямом смысле лечение больного, а лишь его защита от тех порций яда, к-рые еще не связаны центральной нервной системой, отщепить же связанный яд антитоксин не в состоянии. По экспериментальным данным (Gottlieb и Freund, Gossmann) нейтрализовать токсин моито лишь в ране, в кровеносных лимф, путях, в церебро-спинальной жидкости и моторных нервах. По Пермину, токсин, адсорбированный органами и моторными нервами, уже недоступен для вводимого в кровь антитоксина, однако путем эндоневрального и интраспинального введения антлюксина можно задержать его дальнейшее продвижение. Т. о. задача сывороточного лечения заключается не в нейтрализации всего яда, попавшего уже в организм, а в защите центральной нервной системы от новых порций яда. Отсюда, по Крейтеру (Kreuter), и явное показание к применению сыворотки в каждом случае С. Если тем не менее наступает смерть, то это до- 80Я называет лишь то, что введение сыворотки запоздало и что количество связанного яда достигло смертельной дозы. Поэтому важно возможно раннее применение сыворотки. Практика применения сыворотки показывает, что в большинстве случаев введение ее происходит уже поздно и смертельное количество яда успевает связаться еще в течение инкубационного периода. Тем не менее даже в военных случаях, где лечение идет в менее благоприятных условиях, применение сыворотки на основании больших статистик понижает смертность заболевших столбняком на 10% (Опокин). В руках отдельных авторов современное лечение С, в том числе и применение сыворотки, дает много лучшие результаты. Так, по Зегессеру, общая смертность С. с прежних 80% дошла до 20%, а для острых случаев- (инкубация до 10 дней)—30—10%. Сыворотка может быть введена б-ному под кожу, внутривенно, эндоневрально, интралюм-бально и интракраниально. Зегессер подверг все эти пути подробному анализу; эндоневраль-ный путь не нашел применения из-за технических соображений, он может быть использован при ампутациях. Периневральный в сущности мало отличается от внутримышечного. Внутричерепной в виде введения сыворотки в каждое полушарие (Roux и Borrel), в боковой желудочек и субдурально представляется также технически трудным, субдуральное введение дает почти те же результаты, что и введение через поясничный прокол. Подкожный создает как бы депо сыворотки, откуда всасывание совершается длительно, но зато медленно. Внутримышечный по результатам оценивается выше, еще лучшие результаты дает внутривенный, затем иптраспипальный (поясничный) путь, но практически самым важным и ценным следует считать комбинированное введение сыворотки внутривенно и в поясничную часть позвоночного канала. Количество вводимой сыворотки также должно быть значительно, по меньшей мере 500 см³ и до 1 500 см³ и выше. Необходимость больших доз обоснована клинически и экспериментально. Подкожный и внутримышечный метод введения сыворотки должен быть испытан особенно в начале лечения в окружности раны. В 1925 г. Дюфур (Dufourt) обратил внимание на благоприятное влияние хлороформного наркоза на течение С; метод этот получил название «хлороформизации» б-ного. Дюфур думает, что хлороформ, воздействуя па клетки центральной нервной системы, отщепляет яд С. и делает возможным связывание его антитоксином сыворотки, поэтому «хлороформизация» понимается как часть сывороточного лечения, тем более, что вне наркоза провести спинномозговую пункцию из-за сокращения мускулатуры удается лишь с большим трудом, а иногда и невозможно. Применение хлороформа при С. есть частный случай применения наркотических средств, применение.же последних играет очень важную роль в лечении С. При помощи одной только серотерапии излечение тяжелых случаев С. является сомнительным, а отсюда ясна та крайне важная роль, к-рую играют в лечении С. симптоматические, в частности наркотические средства. Но раньше необходимо еще отметить общие мероприятия по созданию надлежащей обстановки для лечения С. б-ного и ухода за ним. Каждый столбнячный б-ной должен быть изолирован. Это требование может встретить затруднение лишь в военных условиях. Изоляция должна быть такой, чтобы никакие резкие шумы не достигали палаты; не должно быть также резких световых раздражений и даже запахов. Б-ной должен находиться под постоянным наблюдением специально инструктированного персонала. Должны быть обеспечены безукоризненные общие гиг. условия, внимательный и разумный уход до мелких деталей. Особенно заслуживает внимания утоление жажды, прием пищи, уход за ртом. Следует постоянно учитывать возможность повреждений больного при судорогах (описаны случаи вывихов, переломов, разрывов мышц и пр.), недопустимо применение бьющейся посуды при кормлении и поении, особенно с наконечниками, к-рые могут быть раздавлены зубами при сокращении челюстей. Лучше пользоваться мягкими наконечниками. Все движения и перемещения персонала в палате должны быть мягки, нерезки и бесшумны. Белье должно быть легко сменяемо, можно при надлежащей t° держать б-ного даже без белья под легким покрывалом.—Обработка раны как при лечении С, так и особенно при профилактике играет важную роль. Первичная обработка раны, принятая в наст, время, включает в себя и профилактику всякой, в том числе и столбнячной инфекции (см. Раны, ранения). В случае наступления симптомов С. рана должна подвергнуться вновь тщательному осмотру и, если нужно, то и обработке. Она должна быть широко раскрыта, уничтожены все карманы, удалены сгустки крови, омертвевшие участки, инородные тела. Должны быть созданы наиболее благоприятные условия для стока отделяемого. Нет оснований рекомендовать какое-либо особое антисептическое средство, большинство использует иод, перуанский бальзам, перекись водорода; в подходящих условиях может быть налажено Каррель-Дскиновское орошение. Показания к ампутации ставятся на основании общих соображений; практика показала, что на течение уже развившегося С. она оказывает мало влияния. Из средств, обративших на себя внимание при лечении С, на первом месте стоит сернокислая магнезия (MgS0₄). В основе действия MgS0₄ лежит ее свойство прерывать проводимость как чувствительного, так и двигательного нервов (Meltzer и Аиег; 1905). В том же 1905 г. Рус-сель (Russel), а Мерфи даже в 1904 г. предложили лечить С. при помощи анестезирующих средств. Блек (Blake) в 1906 г. соединил оба положения и сообщил об излечении им случая С. с 7-дневной инкубацией при помощи MgSO_t. Затем этот метод из Америки перешел в Европу. Растворы MgS0₄ применялись подкожно, внутримышечно, внутривенно, в прямую кишку и в позвоночный канал при помощи поясничной пункции. В виду осложнений и побочных вредных действий наиболее подходящим методом применения является люмбальный. Дозировка от 2 до 10 см³ 25%-ного раствора. Зегессер начинает у взрослых с 3 см³ 25%-ного раствора и доводит до 6—7 см³. Поясничная пункция производится при выраженном опи-стотонусе в хлороформном наркозе. После впрыскивания б-ному придается горизонтальное положение f приподнятой головой. Для изготовления раствора следует брать кристаллический (с 7 частями воды) MgS0₄. Сухой, не кристаллический порошок MgS0₄ труднее дозировать из-за различного содержания в нем воды. Следует учитывать, что при стерилизации раствор может становиться крепче из-за испарения воды. Лучше поэтому в колбе отмечать уровень раствора и дополнять его в случае испарения дест. водой. Осложнения наблюдаются гл. обр. в виде расстройств дыхания с угрозой смерти от паралича дыхания. Таких случаев описано 7, однако в части из них имелись явные ошибки техники и передозировка. При легких расстройствах их применяют 20—50 см' 5%-ного раствора CaCU, лобелии, физостигмин, О_а. При тяжелых расстройствах с потерей сознания—искусственное дыхание, особенно с аппаратом для повышенного давления. Кроме того описаны задержка мочеиспускания и в 2 случаях состояние возбуждения по типу delirium, затем самостоятельно прошедшее. Однако все эти осложнения редки и вполне искупаются благоприятным эффектом применения MgSOa. У детей до 10 лет применение люмбального пути введения MgS0₄ противопоказано. Наилучшие результаты получаются при комбинации внутривенного введения сыворотки и поясничного введения растворов MgS0₄. При этом последнее кроме наркотического действия повышает действие сыворотки, увеличивая ее проникание к клеткам центральной нервной системы, а возможно также и отщепляя часть яда, уже связанного этими клетками.—В дополнение к указанным средствам необходимо также применение снотворных, в первую оче-ред хлорал-гидрата в форме клизмы. По прописи Зегесссра: Rp. Chloral-hydrati—10,0, Mu-cilago Salep—-ad 250,0, pro klysma—50,0. Французские авторы (Moiroud, Nigay) дают в 3—4 приема хлорал-гидрата в день до 8—12 г и выше. Наряду с хлорал-гидратом применяют Somnifen от 80 до 150 капель per os или в клизме. 2—4 ампулы по 2 см? внутримышечно иди 1—-2 ампулы по 5 см* внутривенно. Далее, к тем же средствам относятся морфий, пантопон, бромистый калий, уретан, гедонал, Левен (La-wen) предложил использовать для лечения С. И авврТИН.                                                    С. Гирголав. Столбняк новорожденных (tetanus neonato-rum) характеризуется тем, что входными воротами инфекции является почти всегда пупок. Здесь в условиях отмирайия и распада тканей столбнячная палочка находит особо благоприятные условия для своего развития. Описаны случаи столбняка после обрезания, после впрыскивания недостаточно стерильной желатины. Пол едва ли играет значение в деле заболеваемости, хотя некоторые авторы (Gerhardt) подчеркивают перевес девочек. Примитивность быта, отсутствие асептики по отношению к пупочной ране играют первостепенную роль. Инфекцию разносят руки, загрязненные землей, пылью, а иногда и повязки. Благодаря достижениям гигиены и асептики С. является редкостью в культурных странах, но он еще относительно част в Румынии, Италии, в тропических странах, где причина лежит в условиях быта, наконец в деревнях, где не изжиты еще роды с бабками. В Аргентине '/з всех смертей до года приходится на С. потому, что беременные женщины цветных рас до самых родов занимаются земляными работами (Fisehl). В некоторых местностях Венгрии существует обычай рожать, сидя на голой земле. В Румынии в 1904 г. погибло от С. 10 257, или почти у₂ всех детей, умерших до месяца (Miron). В Московском воспитательном доме среди подкидышей имелось в 1869 г. 18 случаев С.-на 11 140 детей, в 1877 г.—7 на 12 719. В Петербургском воспитательном доме в 1§80 г.—8 случаев С. на 8 665 детей. Проф. Кисель в бывшей Ольгинской больнице за 22 года наблюдал 14 случаев С. у детей. Вскрытия не дают ничего специфиче- ского: застои и кровенаполнение центральной нервной системы, иногда кровянистые экстравазаты, особенно в спинном мозгу. Нередко гнойные процессы в. пупочных сосудах. Клиника. Инкубационный* период короток. Симптомы развиваются обычно в конце 1-й недели, изредка на 2-й и 3-й. Начало с беспокойства, криков, затруднения в сосании. Тризм доминирует над другими явлениями (отсюда старое название «trismus neonatorum»). Потом судорога охватывает мышцы тела в нисходящем порядке. Развиваются типичные «приступы» как бы от электрического разряда. При поражении дыхательных мышц и диафрагмы—приступы цианоза и удушья. Жуковский наблюдал до 70 приступов в день. В промежутках между ними ребенок, б. ч. желтушный и слегка цяанотичный, лежит в столбнячном оцепенении: тело в опистотонусе, руки согнуты в локтях и прижаты к груди, кисти сжаты

Типическое выражение лица при столбняке новорожденных.

в кулаки, ноги слегка согнуты и перекрещены. Лицо плаксивое, характерно напряжено (facies tetanica), лоб сморщен, рот замкнут, с радиарными складками губ и растянутыми углами (risus sardonicus), иногда хоботкообраз-но выпячен. Глаза крепко сомкнуты (см. рисунок), t° иногда нормальна, чаще интермитирующего типа, в тяжелых формах доходит до 42—43\— Течение иногда молниеносное (Финкель-штейн, 17 часов), чаще 2—6 дней. Смерть наступает или во время приступа судорог или позднее от истощения. Наряду с типичными формами наблюдаются легкие абортивные, где спазмы редки и ограничиваются отдельными мышечными группами. Диференциальная диагностика с гнойным септическим менингитом, с мозговой травмой, с энцефалитом делается на основании преобладания тризма, нисходящего характера распространения судорог, отсутствия клони-ческих судорог и параличей, наконец (если возможно) экспериментальной прививки со-скоба с пупочной раны.—П р о г н о з тяжел, особенно при раннем начале, быстром развитии, частых приступах и высокой температуре. Большие колебания процента смертности у различных авторов (Фишль — 60, Финкель-штейн—64, Миллер—96,9, Жуковский—98%) объясняются отчасти возможностью диагностических ошибок. Лечение сывороткой мало надежно, отчасти потому, что она вводится обычно поздно, когда яд уже связан с клетками. По Берингу, ее следует употреблять не позднее 30 часов от начала явлений. Вводят 250. единиц антитоксина Беринга (1, 2, 3 раза) частью подкожно, близ входных ворот, частью интралюмбаль-но. Американские авторы (Parrish) вводят до 1 500 и даже 3 000 единиц. Многие авторы получали хорошие результаты от применения наряду с сывороткой сернокислой магнезии. Верным средством для облегчения жестоких судорог остается хлорал-гидрат до 3,0 pro die в клизмах 3—4 раза в день. Люминал по 0,015 внутрь или подкожно, веронал 0,075 (Feer).— Уход имеет громадное значение. Абсолютная тишина, покой, полусвет, возможно редкие прикосновения, укутывание в вату, тщательное питание. Частым кормлениям следует предпочесть введение зонда через нос 3 раза в день. Клизмы из 10 %-ной глюкозы и женского молока, капельные; искусственное дыхание и кислород при приступах удушья. —П рофилакти-к а состоит в строгой асептике родов и последующего ухода за пуповиной. При наличии столбнячной инфекции в окружении новорожденного—профилактическое введение ему сыворотки.                                        Т. Чебо'тарспская. Лит.: Березнеговский Н., О лечении столбняка, Сиб. мед. журн., 1921, № 12; В в е д е н с к и й К., Столбняк (Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гирго-лав и В. Шаак, т. II, Л., 1931); Колесницкий А., Коссак Л. и Рохлин С, 343 случая столбняка, Врач .-сан. изв. Юго-Зап. фронта, 1916, Л'» 9; Минор В., Робинзон И. и Хаиме Ц., К патологич. анатомии и патофизиологии столбняка, Журн. для усоверш. врачей, 1927, № 4; О п о к и н А., Хирургия военно-полевых ранений, Томск, 1931; Пономарев А., К вопросу о патогенезе столбняка и о механизме продвижения тетанического токсина по нерву, Арх. биол. наук, 1928, № 1; Р у баш ев С, Профилактика и лечение столбняка, Врач, дело, 1919, № 24; Федоров С, Экспериментально-клиническое исследование по вопросу о столбняке, М., 1895; Bauer J., Tetanus (Starrkrampt) (Hndb. d. Kinderheilkunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. II, Lpz., 1923, лит.); Buzello A., Der Wundstarrkrampf beim Menschen, Stuttgart, 1929; Camus J. et Cournay J., Tetanos (Nouveau tralte de medecine, sous la dlr. de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 2, P., 1928, лит.); EislerM., Tetanus (Hndb. d. pathogenen Mikroorganismen, hrsg. v. W. Kolle, R. Kraus u. P. Uhlenhutii, Band IV, Jena—В.—Wien, 1928, лит.); Saegesser M., Der heutige Stand der Tetanusbehand-hmg unter besonderer Berucksichtigung der Magnesiura-sulfattherapie, Erg. d. Chirurgieu. Orthopadie, B. XXVІ, 1933; Schittenhelm A., Tetanus (Hndb. d. inne-ren Mciizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. I, T. 1, В., 1925, лит.); Sonntag E., Bjsherige Erfahrungen uber den "Wundstarrkrampf im jetzigen Kriege, Erg. d. Chir. u. Ortliop., B. X, 1918; S t e r n i t z er K., Tetanus (Spezielle Pathologie und Therapie innerer Krank-heiten, herausgegeben v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. II, T. 2, Berlin—Wien, 1919, лит.).

• СТОЛОВЫЕ, помещения для приема пищи, а в более широком смысле — учреждения общественного питания, где пища не только потребляется, но также изготовляется. Сюда прежде всего относятся фабрики-кухни с их огромными ...
• STOMATA (от греч. stoma—рот, отверстие)— устьица и stigmata—точки, точечные отверстия, отверстия, находящиеся между клетками эндотелия серозных полостей, лимф, и кровеносных сосудов. Вопрос о S. тесно связан с вопросом о всасывании из ...
• СТОМАТИТ (от греч. stoma—рот).воспаление слизистой полости рта. Стоматиты в отношении инфекции -делятся на две группы: вульгарные С, при которых инфекция носит вторичный характер (неспецифические), и С, вызываемые специфическими возбудителями. Клинически обе ...
• СТОМАТОЛОГИЯ (от греч. stoma—рот и logos— наука), наука о болезнях органов полости рта, челюстей и пограничных с ними областей и о связи этих органов между собой и со всем организмом. В ...
• СТОПА (pes), дистальный отдел нижней конечности. Функционально С. представляет со^ бой орган, работающий как опорный и рессорный аппарат при различных положениях и движениях тела, напр. при схоянии, ходьбе, беге,. прыжке.—Р а ...