РАК
Рисунок i. Cancer pianus; аиаплазил эпителия. Рисунок 2. Рак (легкого) мелкоклеточш.ш;.прорастание в пену с тромбозом последней. Рисунок 3. Раи коллоидный. Рисунок 4. Рак (аденокарцинома), прорастающий оценку желудка. Рисунок Ь. Рак Сазалытоклеточиый (оаэалиома). Рисунок 6. Рак (cancer keratodes) с образованием
жемчужин. подъем смертности исчисляется в 40%. Ка,к однако упоминалось и как это утверждает большинство авторов (напр. Willcox, Вольф и другие), «раковая опасность» нарастает все-таки очень медленно и в действительности оказывается гораздо ниже кажущегося подъема. Р. не является исключительной привилегией человеческого рода. В растительной природе нам известны т. н. «раки от поморожения» на розах в виде узловатых причудливых наростов; приблизительно такие же опухоли мы видим на капусте, т.н. «капустный рак» и др. Впрочем в наст, время эти опухоли растений рассматриваются как инфекционные гранулемы, а не как истинные новообразования. Отличие их от истинных опухолей между прочим заключается-и в том, что в то время как перевивка рака у животных удается только в пределах одного и того же вида, бактерии Смита вызывают опухоли у различных видов растений. Кроме того отсутствие у растений соответствующей цитологической реакции тканей не позволяет идентифицировать «раки» растений с Р. животных и человека. В то время как Р. у беспозвоночных почти не изучены, Р. у позвоночных хорошо известны на основании случайных наблюдений и экспериментальных данных. Так напр. у рыб, особенно в прудах, известны Р. у лососевых и карповых. По Есту (Joest), у птиц, в частности у кур, оказалось зарегистрированных 20 случаев Р. Максимальное количество раковых опухолей, не считая человека, наблюдается у млекопитающих, особенно у белых мышей. Так напр., по Бешфорду (Bashford), на 3 500 мышей в среднем приходится 1 случай спонтанного Р. Тем не менее самостоятельные (не искусственно привитые)' аденокарциномы грудной железы у мышей в последнее время в России наблюдались не часто; у мышей они отмечались Кронтовским, Верещинским, Крот-киной и др. По Шюцу (Schiitz) и Штиккеру (Sticker), в Берлине на 10 тыс. собак наблюдалось до 50 случаев Р., что является довольно высоким процентом заболеваемости среди этого рода млекопитающих. В отличие от так называемого Р. у растений Р. животных представляют собой повидимому образования, вполне идентичные с Р. у людей, особенно стоящих на более низких ступенях культурного развития, поэтому господствовавшее- раньше мнение о Р. как о привилегии только культурных народностей повидимому не соответствует истине (ср. Hoffmann). Велс (Wells) полагает, что редкость Р. в странах с примитивной культурой далеко не доказана, особенно потому, что средняя продолжительность жизни здесь меньше, чем в культурных странах. Отсюда повидимому недоказанное положение Ничефо-ро и Питтара (Niceforo, Pittard) об учащении Р. от homo mediteranetis* к homo nordicus. Дело в том, что в то время как в южных странах, напр. в Индии,- средняя продолжительность жизни человека равна 36 годам, а в Бенгалии только 17,8% жителей доживает до возраста 40 лет, в Англии свыше 27% народонаселения достигает 40-летнего возраста. Так как рак является уделом более пожилого возраста, то следовательно независимо от географического положения государства частота Р. должна нарастать с продолжительностью жизни обитателей данной страны. По Роджерсу (Rogers), процент смертности от Р. у людей в возрасте старше 40 лет в Калькутте и высоко цивилизованном Лондоне приблизительно одинаков. Следовательно степень культурности не имеет решающего значения для количества раковых заболеваний. Это положение впрочем требует некоторых поправок применительно к особым привычкам и условиям жизни отдельных стран. Так напр. в Кашмире очень часты Р. на коже живота, т. е. формы раков, обычно очень редко встречающиеся в общеклинической практике. Эта необычно частая локализация объясняется привычкой туземцев согреваться горшками с горячими углями, к-рые они носят под платьем на животе. В результате хрон. ожогов развиваются Р. кожи. Очень распространенное на Зондских островах жевание орехов растения бетель приводит к особой частоте Р. полости рта (betel chewing carcinoma), так что напр. в Траванкоре эта форма составляет до 70% всех зарегистрированных Р. у населения. Патологоанатом ическая структура Р. как с макроскопической стороны, так и со стороны тончайшего строения клеточных элементов породила громадную литературу. Внешний облик раковой опухоли крайне разнообразен в зависимости от пораженного органа и тканей и характера новообразования: едва заметные кожные уплотнения типа гиперкератозов, сосочковые разрастания [см. отдельную табл. (ст. 255—256), рис. 3], грибовидные формы, крупные и бугристые узлы, проникающие глубоко в подлежащую ткань и более глубокие слои, и т. д. Сохранность наиболее поверхностных слоев эпителия по мере развития процесса уступает место язвенным формам с глубокими подрытыми и плотными краями. В то время как в большинстве случаев первичные раковые очаги бывают единичны, в более редких случаях мы имеем множественные формы, что довольно часто встречается при кожных раках и реже на слизистых' оболочках. На последних, в частности особенно по ходу жел.-киш. тракта (при раке желудка), встречаются то единичные то множественные полипообразные раки, сидящие в виде грибов на широком основании (с. fungosus). Известны формы, растущие в виде узловатых уплотнений то с обширными некротическими участками на периферии то покрытые б. или м. сохранной слизистой оболочкой. Плоские, сковородо-образные и блюдцевидные формы с широкими изъязвлениями и кратерообразными углублениями отмечаются наряду с т. н. «плоскостными, инфильтрирующими» разновидностями, при к-рых ни на-глаз ни наощупь фактических границ опухоли определить не удается. Наряду со сморщивающимися плотными, фиброзными формами, так наз. «скирами», мы имеем мягкие, или мозговидныё Р. и Р. полужидкой консистенции, т. н. «коллоидные» формы. Особенно часто на шейке матки мы видим т. н. «экскрес-цирующие», «экзофитные» формы раковых опухолей с обширными разрастаниями новообразования, приобретающего внешнее сходство с цветной цапустой. Если речь идет о железистых Органах, например Р. молочной железы, то макроскоп, форма новообразований и здесь широко варьирует, начиная с поверхностной, т. н. «раковой экземы» (Педжетовская форма), развивающейся в области соска, и доходя до глубоких, часто неподвижных, иногда захватывающих всю железу узлов и инфильтратов, достигающих • иногда столь обширных размеров, что вся грудная клетка человека оказывается заключенной в раковый инфильтрат', как в панцырь. По гист. структуре рак представляет собой типичную «органоидную» опухоль, т. е. построенную по схеме органа и состоящую из соединительнотканной стромы и эпителиальной паренхимы. Участие соединительнотканной стромы сморфол. стороны занимает такое видное место в раковой опухоли, что некоторые относят Р. к «фибро-эпителиальным» опухолям. Принято различать целый ряд отдельных форм раковых опухолей, которые встречаются то в своих типичных и классических разновидностях то комбинируются с различными количествами соединительной ткани, бблыпим количеством сосудистых элементов, иногда с саркоматозным характером стромы (саркокарцино-мы) и т. д. При всех обстоятельствах однако паренхима раковой опухоли продолжает сохранять свою эпителиальную натуру, хотя ей и свойственна бывает крайняя атипичность. Эпителий анаплазирует [см. отдельную табл. (ст. 239—240), рис. 1], утрачивает физиол. обособленность и системность своего расположения; он тяжами внедряется в подлежащие ткани и не удерживается в физиологических границах, определяемых ограничительной мембраной. Эпителиальные элементы в Р. теряют свою «комплексность» (т. е. не располагаются непрерывными тяжами, а прерываются напр. волокнами соединительной ткани) и теряют также свою «полярность», т. е. закономерность расположения двух клеточных полюсов [клетки, как известно, имеют нутритивный полюс, направленный в сторону подлежащей ткани, и лаборативный — направленный в сторону свободной поверхности (биполярность)]. Ведущее значение в Р. в смысле темпа его роста, метастазирования и других оттенков поведения имеет его эпителиальная паренхима. Поэтому в основу классификации Р. кладутся тип эпителия Р.и характер его расположения. Гистологически различают во-первых плоскоклеточные Р., преимущественно наблюдаемые на кожных покровах и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. В этих последних особенно часто встречаются т. н. «ороговевающие» формы плоскоклеточного Р., именуемые нередко спиноцеллюлярными раками. Так наз. «раковые жемчужины» в этих разновидностях представляют собой островки полного ороговения эпителия, чешуйки к-рого наслаиваются друг на друга в виде луковицы; жзмчужины в виде белесоватых блестящих шариков выдавливаются из ракового препарата вместе с т. н. «раковым соком». Ороговевающие плоско клеточные раки [см. отдельную табл. (ст. 239—240), рис. 6], как высоко диференци-рованные, иногда называют также канкроидами. Р., происходящие из самого глубокого слоя Мальпигиевых клеток, обычно именуются «ба-зоцеллюлярными Р.» или «базалиомами» [см. отдельную табл. (ст. 239—240), рис. 5]; они чаще бывают неороговевающего типа. На слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием, и в железистых органах встречаются цилиндроклеточные железистые раки, в которых ячейки или сохраняют железистый вид с просветом (аденокарциномы) [см. отдельную табл. (ст. 239—240), рис. 4] или же оказываются сплошь выполненными клетками то неутратившими (с. cylindrocellulare) то утрачивающими цилиндрическую форму и имеющими вид мелких полигональных элементов (простой, или солидный Р.). В некоторых раках эпителиальные клетки сохраняют ту секретор- | ную функцию, которая свойственна эпителию, явившемуся источником ракового разрастания. Сюда может быть отнесена вышеупомянутая выработка кератина (ороговение) в плоскоклеточных Р., продукция слизи клетками аденокар-цином, что дает слизистые (с. myxomatodes), коллоидные Р. (с. colloides, s. gelatinosum) [см. отдельную табл. (ст. 239—240), рис. 3], секреции желчи в нек-рых Р. печени, коллоида в Р. щитовидной железы, выработка пигмента меланина Р., исходящими из пигментного эпителия (пигментные Р., меланокарциномы), и пр. Некоторые Р. относят к «лимфоэпителиальным опухолям» (типа Schmincke), когда кроме эпителиальных клеток находят разрастание лим-фаденоидной ткани (этого типа опухоли встречаются преимущественно в тонсилах). Строма в раковой опухоли, как и в других видах новообразований, имеет лишь подсобное, правда, далеко еще не выясненное значение. Различные количества то более плотной то рыхлой волокнистой соединительной ткани снабжены различным же количеством сосудистых, нервных и пр. элементов. Сильное разрастание стромы и как бы преобладание ее над паренхимой дает плотные, фиброзные Р., называемые скирами [см. отдельную таблицу (ст. 255—256), рис. 4]; наоборот, при скудной строме опухоль имеет мягкую консистенцию и обозначается как мозговидный рак, мозговик. При сосочковых, ворсинчатых разрастаниях стромы (и эпителия) говорят о с. ра-pillaris, с. VІllosum [см. отдельную таблицу (ст. 255—256), рис. 3]. Очень нередко клетки Р. морфологически совершенно теряют свои эпителиальные свойства, становятся лимфоид-ными, мелкими [см. отдельную табл. (ст. 239— 240), рис. 2] или, наоборот, гигантскими, по-лиморфноядерными (мелкоклеточные и гиган-токлеточные Р.). Иногда теряются морфолог. грани между ' разрастающимся эпителием и стромой, клетки Р. принимают вытянутые^фор-мы, напоминая фибробласты. Существует впрочем мнение о действительном переходе здесь эпителиальных элементов в соединительнотканные (Корицкий, см. Десмоплазия)—с. desmo-plasticus. Центр морфол. интереса несомненно сосредоточивается на раковой паренхиме и ее клеточных элементах, изучению к-рых посвящена обширнейшая литература (Hansemann, Galeotti, Krompecher, Trambusti, Boveri, Lip-schiltz, Соколов, Широкогоров и др.). Специально структуре клеточных элементов раковой ткани в культурах in VІtro посвящены исследования Гаррисона, Вейля, Меклина, Больд-шмидта и Фишера, Локвуда и др. (Harrison, Weil, Macklin, Goldschmidt u. Fischer, Lock-wood). Согласно данным обзорных работ Le-win'a, Klossner'a мы различаем обычно три размера раковых клеток: 1) элементы «нормальной величины» или уменьшенного размера, 2) крупные клетки, так называемые «полугигантские» (semi-giant cells), 3) истинно гигантские формы (giant cells). Что касается клеточных полюсов и характера расположения клеток, то говорят о биполярных элементах и неполяризованных (т. е. сохраняющих и не сохраняющих полярности). Первые, т. е. биполярные, встречаются напр. в фиброаденомах, раках грудной железы (обычно типа аденокарциномы), вторые—почти как правило в солидных формах Р. (т. н. carcinoma solidum). Что касается ядра и ядрышек раковой клетки, которые непостоянны в своем количестве, то надо.сказать, что особенно их размерам многие авторы пытались придавать симптоматическое значение при определении злокачественности клеток. Ядро раковой клетки, отличающееся часто неопределенными неравномерными контурами, в давлениями и зазубринами, по измерениям Клоснера достигает поперечника 10,5x5,4 fi с соответствующим размером ядрышка 2,8x1,8 (л, в то время как например клетки доброкачественных форм опухолей, например фибром грудной железы, имеют размеры ядер максимально 8,4x6,7/*, а ядрышек—1,7x1,6 р. В мозговидных Р., где ядра приобретают часто самые фантастические размеры и необычные очертания, диаметры их могут достигать колоссальных размеров, напр. 52,7x26,2 р. Увеличение размеров ядра раковой клетки некоторые авторы старались связать с толкованием сущности злокачественных опухолей. Увеличение размеров ядра клеток в тканях в их «предраковом* состоянии некоторыми рассматривается как симптоматич. устремление клеток на путь ракового перерождения, хотя клетки и не проявляют еще в это время тенденции к инфильтративному росту. Что касается ретикулярного аппарата клеток (циторетикулума), то, в отличие от нежного и довольно закономерного строения этого образования в сохраняющих свою бипо-лярность клетках доброкачественных опухолей (напр. аденом), в раковых клетках, особенно плотных карциномах, картина изменяется. В неполяризованных элементах нити рети-кулума утолщаются, смещаются к одному из полюсов клетки, теряют равномерность расположения или собираются глыбками. Согласно большинству авторов, чем более атипична раковая клетка и чем более она полиморфна, тем резче выражена в ней клеточная сетка. Исключением из этого правила могут считаться мелкие клетки скирозных форм, в к-рых ци-торетикулум обычно выражен слабо.—Особенное внимание при изучении раковой клетки привлекали расположение и форма микроцентра. В клетках доброкачественных опухолей, напр. в фиброаденомах грудной-железы, т. е. биполярных железистых элементах, микроцентры располагаются на апикальном полюсе клетки вблизи свободного края. При раковом перерождении в истинно раковых клетках смещение центрального аппарата выражено тем резче, чем более резко выражена раковая натура клеточного элемента. В плотных формах Р. микроцентр располагается крайне незакономерно, его можно видеть в любом отделе цитоплазмы, иногда в центре ее, иногда в углублении очертания ядра. В Р. щитовидной железы, напр. по исследованию Массона (Mas-son), микроцентры могут смещаться даже к другому полюсу клетки и располагаться напр. между ядром и базальной мембраной.—Изменения могут касаться и количества центриоль, где число их, например по Лейдениусу, иногда значительно увеличивается. Что. касается формы и взаимного расположения центриоль, то и здесь в раковых клетках имеются отклонения от нормальных соотношений. Центриоли могут быть неодинаковы: одна из них ббльшая, другая очень маленькая, одна круглая, другая продолговатая и т. п. Помимо измененной по сравнению с нормой характерной ретнку-лярности протоплазмы раковой клетки мы видим и различный характер ее в различных зонах. Так например в элементах, сохраняющих свою биполярность, мы видим светлое поле, окружающее микроцентры; этот просветленный участок протоплазмы ограничивается обычно достаточно резко. Иначе в раковой клетке, потерявшей свою комплексность: центриоли лежат в более темном поле и часто оказываются смещенными. Из этого морфол. наблюдения пытались даяад вывести закономерность, состоящую якобы в том, что, чем менее микроцентр и цитоплазма отличаются от нормального типа, тем светлее само окружающее центриоли поле, и наоборот, чем ближе клетка стоит к образованию новой злокачественной «расы», тем темнее и смазаннее ее центросфера. Следует упомянуть и нек-рые импрегниру-ющиеся серебром клеточные структуры раковых элементов (импрегнация методом Гольджи). В раковых клетках различают две формы этих образований: одни из них приблизительно совпадают с понятием «apparato reticolare inter-no» нервных клеток и состоят из толстых нитей, переплетающихся вдоль и поперек между собой; другие формы состоят из мелких зернышек, капель и пятнышек; такие образования описаны Телло, Вератти (Tello, Veratti) и др. По Клоснеру (Klossner), расположение упомянутых элементов также тем менее закономерно по локализации и структуре, чем выше степень злокачественности клеток данной опухолевой разновидности (ср. напр. переходы в фибромах, фиброаденомах, аденокарциномах, плотных раках). Несмотря на техническую трудность импрегнации серебром таких, до сих пор загадочных. клеточных образований, стойкость их появления все-таки приковывает к себе внимание исследователей. В. Джекобе (W. Jacobs, 1927 г.) настаивает на том, что аппарату Гольджи следует придавать какое-то хотя и невыясненное, но важное значение в жизнедеятельности раковых клеток.—X ондриосомы в раковых клетках наблюдаются в виде-тяыбок, палочкообразных образований и т. д., при непостоянстве однако их взаимного расположения. Хондриосомы в виде капель и шариков описаны в раковых клетках Рего, Фавром, Соколовым и др. Расположение хондриосом, в отличие от равномерного их распределения напр. в фиброаденомах или при фиброзных маститах грудной железы, отличается при Р. груди крайним непостоянством и неравномерностью, раковые клетки в нек-рых полях зрения ими сплошь усеяны, в нек-рых же клетках их совсем не видао (Saltzmann, 1931). Хотя Зальцман и находил всюду в раковых клетках большое количество хондриосом, однако он высказывался в том смысле, что число их тем меньше, чем более выражена анаплазия клетки. Большое количество хондриосом именно в раковых клетках видели Мартинелли (Маг-tinelli), Фавр, Клоснер. Широкогоров считает, что количество хондриосом в раковых клетках очень непостоянно. Симптоматично, якобы, по некоторым авторам (РогсеШ, Titone), то обстоятельство, что в неполяризованных клетках, например в клетках плоскоклеточных Р., хондриосомы в протоплазме распределены крайне неравномерно, чего мы не видим в клетках более доброкачественных образований, напр. в аденомах, сохраняющих биполярность своих элементов. Клоснер считает возможным использовать количество и характер распределения хондриосом, равно как и характер и расположение микроцентров для пат.-анат. диагностики злокачественности опухолевых элементов. Вопросы кариокинеза раковых клеток издавна старались связать с «проблемой» Р. Деление клеток и количество хромосом во всех мельчайших деталях этого вопроса стояли в центре внимания многих патологов за последние 40 лет. Несомненно, что фигуры деления в раковых элементах часто значительно отклоняются от нормального прототипа этого процесса. Упомянутые 3 вида малых, средних и гигантских раковых клеток связывают также (Lewin) с количеством хромосом—с их удвоенным, учетверенным или т. н. «полиплоидным» количеством. Так наз. «диплоидные клетки» (diploid cells) обычно содержат количество хромосом, равное соматическому количеству данной разновидности животного. Малые раковые клетки с обычным количеством хромосом при митотическом делении обычно образуют биполярные формы фигур деления; триполяр-ные или квадриполярные фигуры, как известно, встречаются' тоже нередко; они описаны Кромпехером, Трамбусти и др. Клетки с двойным количеством ядер обычно указывают на несовершенство процесса деления, но не говорят, как полагали некоторые, за слияние клеточных тел. Все исследования хромосом после деления вышеописанных видов клеток ука- Табл. 10. Число хромосом в нормальн животных и раст Нормальная ткань Число хромосом (диплоид.) Опухолевая т 47—48 16т—18 42 . . 48 ■ Эпителиома . Капусты.......... Раус, сарком Дегт. опух. . Опух. Н. Иене, сарком Капуст, рак . Нормальная ткань Число хромосом (диплоид.) Опухолевая ткань 47—48 16т-18 . . 48 ■ Эпителиома . . . Капусты.......... Раус, саркома. . Дегт. опух. . . . Опух. Н. . . . Иене, саркома. . Капуст, рак . . . зывают на изменения в нормальном (диплоидном) количестве хромосомных элементов. Клетки с так наз. «субдиплоидным и гипердиплоидным» количеством хромосом встречаются нередко. Часть хромосом в итоге расщепления выталкивается из ядра в цитоплазму, где хромосомы и растворяются. Т.н. «полугигантские» клетки раковой ткани обычно имеют удвоенное или учетверенное количество- хромосом. По внешней структуре полугигантские элементы только размерами отличаются от обычных разновидностей; ядра их делятся митотически; разделение тела клетки не всегда сопровождает и деление ядра. Триполярные и многополярные фигуры деления тут не редки. В гигантских раковых клетках, одцо- или многоядерных, нередко видйы лопастные ядра, но эти формы их не являются признаком амитоза, как это предполагали нек-рые авторы. Число хромосом в гигантских клетках может быть многократно увеличено по сравнению с нормальным их количеством (до 300 и больше). Фигуры деления часто очень анормальны, иногда четырехполюсные и обычно не сопровождаются перешнуровыванием протоплазмы. Расщепление хромосом в гигантских раковых клетках происходит в большинстве случаев независимо от веретенообразных фигур деления и носит часто самодовлеющий характер. Окончательная судьба многократно делящихся хромосом не всегда ясна; часть из них несомненно растворяется и выталкивается цитоплазмой; быть может продукты этого растворения способствуют дальнейшему делению раковых кле- ток. Ганземан (1890) насчитывал в раковых клетках человека 40 хромосом. В дальнейшем эти подсчеты проверялись Галеотти, Вальтером и др. Определение количества хромосом в раковых клетках приобретало интерес по мере точного подсчета количества хромосом в нормальных клетках ткани человека. Соматическое количество хромосом у человека— 47—48 (Winiwarter) и в половинных разновидностях—23—24. Эти подсчеты подтверждены Пентером (Penter, 1923), Ивенсом (Evans), Суизи (Swezy, 1929). Некоторые видные морфологи утверждают, что клетки организма прит обретают свойства злокачественности в связи с ненормальностями расщепления и распределения хромосом в ядре. Это мнение высказывалось Ганземаыом, Галеотти, Бовери (Нап-semann, Galeotti, Boveri; 1914) и др. Винге (Winge, 1927) между прочим держится того же мнения по отношению к новообразованиям растений (капустный рак); Гейберг и Кемп (Heiberg, Kemp; 1929) специально занимались счетом хромосом в раковых клетках человека; они использовали биоптичеСкий материал. Авторы приводят цифры в 94—96 хромосом, а некоторые клетки по их подсчетам имели свыше 100 (табл. 10). Дальнейшие ис- !Ой и опухолевой ткани у человека, ений (по М. Lewin'y). Число хромосом в опухолевой ткани следования в этом направлении принадлежат Локвуду,Гольдшмидту и Фишеру. Последние исследователи впрочем считают, что отклонения в числе хромосом едва ли могут быть связаны с проблемой возникновения опухоли, т.к. весьма возможно, что они являются изменениями, последовательно возникающими в раковой ткани. Приведенный длинный ряд морфол. особенностей раковых клеток говорит в сумме за совершенно определенное пат.-анат. лицо этих элементов. Специальные исследования, посвященные изучению тончайшей структуры клеток целого ряда форм и пат. процессов, на одном конце которых стоят нормальные ткани, а на другом—резко выраженный раковый процесс, говорят более, чем что-либо, против взгляда о критическом, сразу наступающем изменении клетки при переходе ее в разряд злокачественных. В частности исследования Клоснера, Вальгрена и др. иллюстрировали это положение подробными гист. исследованиями целого ряда воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований применительно к грудной железе. В этом смысле высказывался брт (Orth), говоривший о том, «что эпителиальная клетка не превращается сразу в раковую, так ка-с это явление превращения оказывается результатом б. или м. длительного развития клетки в определенном направлении». Если физ.-хим. анаплазия предшествует морфологической, то можно предположить на основании собранного фактического материала, что в удвоен. разновидн. полипл. кол. хр. 48 14—18 40 40 42 18 94—100 26-- 32—36 23 80 — 80 — 84 / 22—70 32—36 — 68—70 24 135—300 10(3—105 72—(100) .■^r^efe 1: ' '~- Z ■: V,' 4 , ■■;,-:-■ p* . ...■: ■■ .^T ■'■■■ ■/ -" Ш. . ^ i$gg%- -^•*>.-v r- •-■■ . -: • , лег
■ 'Ccufi.14 гкжвь, Остатки круглоклеточиой инфильтрации* Рис* 2, Сидероз (отлаисепне железа) в peni-
Ltoti'jJHU Рисунок 3. Узелок вяоневрозя при реэиатнэне, "Превращение фуь'онюфшпой * ткани в пнхрнвосрш.....ую и >эа* Рисунок 4. Уаслок апоневроза при ревматизме, Кониентряоия клеток ^нйроципш} вокруг фокуса (тоже поде игшшя, что и ед рис. 3)* Рисунок 5* Беспорядочные разрастание \pvnua (синий шип среди остюидноа (роэово-. гкакн при раже. Рис В. Рахитически четка. Бсслорядочнис нассЫ хряща среди остеоидной поган с гштерсмнропа.....айн сосудами костпоги моагя. Рисунок 7. Рзк печени (d)| ft— сосуды. шмгг, Лшшашш, Рапшфл&м<д<нп&та,тъттй atmapom Эпителиальных элементах в карио- и цитоплазме раковых клеток происходят особые специфические изменения структуры еще однако до того, как клетки приобретают свойства инфильтративного роста и все признаки, характеризующие раковый процесс. Не менее, чем пат.-анат. изыскания и клин. наблюдения, углублению наших знаний о раковом процессе способствовали экспериментальные исследования. Искусственное воспроизведение Р. может быть очень многообразным. Перевивка готовых опухолей на животных того же вида (в большинстве случаев с мыши на мышь) принадлежит в первоначальном своем виде Новинскому, к-рый разработал этот метод трансплянтации в 1885 г. в лаборатории проф. Руднева (С.-Петербург, Военно-медицинская академия); в этом же направлении очень энергично работал в Копенгагене Иенсен (Jensen, 1903). Строго говоря, прививка измельченной ткани Р. в пределах животных одного и того же вида не есть экспериментальное воспроизведение нового Р. Это скорее искусственный метастаз на новом животном, т. к. рост опухоли имеет своим началом оставшиеся в живых клетки пересаженного новообразования. Из области эксперимента небезынтересное наблюдение относится к лососевым рыбам, помещаемым в пруды, где свирепствуют т. н. эпидемии Р. щитовидной железы. Пущенные туда здоровые рыбы заболевают P. gl. thyreoideae; однако эти же заболевшие экземпляры, будучи пересажены в новые вместилища со здоровыми рыбами, не заражают их, так как причина этого экспериментального Р. лежит повидимому ^ie в микроорганизмах, а в особых свойствах тины прудов, в которых живут рыбы, болеющие Р. щитовидной железы. Не только лаборатория, но и жизнь создает «клинические эксперименты», имеющие большой интерес для воспроизведения Р. у животных под влиянием различных внешних раздражителей. В наст, время в области клинически «экспериментального» Р. могут быть отнесены т. н. «профессиональные Р.» рентгенологов, появляющиеся под влиянием многолетнего раздражения кожи лучами Рентгена. Так напр. Лацарус (P. Lazarus) собрал из литературы (1914) 100 случаев Р. кожи, развившегося после 4—14-летнего применения лучей Рентгена. Из области чистого эксперимента за последнее время исключительное внимание обращено на воспроизведение рака у животных (мышей, кроликов) методом длительного смазывания кожи каменноугольным дегтем. В 1915—18 гг. Ямагива и Ичикава (Yamagiwa, Ichikawa) опубликовали на эту тему классические работы. Закономерность появления Р. у белых мышей под влиянием дегтярных смазываний, длящихся месяцами, уже является не чем-то случайным, а строго проверенным наблюдением. Так, по Иордану (Jordan), мыши, выдерживающие смазывание свыше 4 месяцев, получают Р. в 100% на месте нанесения дегтя на кожу. Замечательно, что смазывание, дегтем экспериментальных животных для получения Р. по времени отнюдь не должно продолжаться до появления Р. как такового. С определенного момента, напр. с появления реактивных папи-лем на коже, прекращение смазывания в одних случаях ведет к обратному развитию гиперкератозов, в других, наоборот, к еще более бурному их росту и появлению истинного рака. Момент наступления повидимому необрати- мой реакции, заключающейся в канцеризации клетки, не всегда может быть строго определен. Методом хрон. раздражения нормальных тканей раковое перерождение клетки может быть достигнуто различными путями. Условия хрон. раздражения эпителиального покрова могут быть созданы как на- коже, так и на слизистых не только дегтярными смазываниями, но и другими ирритативными моментами, как например паразитами, бактериями и пр. Классическими в этом отношении представляются труды Фцбигера (Fibiger), работавшего над экспериментальным воспроизведением Р. в желудке у крыс при помощи глисты Spiroptera neoplastica (см. Опухоли). Из вышеприведенного краткого обзора различных экспериментальных способов воспроизведения Р. явствует, что процесс малигнизации ткани экспериментальным путем может быть достигнут различно. Т. к. сущность ракового процесса остается во всех случаях все-таки одинаковой, то повидимому нарушения биол. равновесия клетки можно достигнуть в смысле малигнизации различными путями, приводящими однако к одному неизменному эффекту, заключающемуся повидимому в нарушении физ.-хнм. состояния коллоидов ядра и протоплазмы. Гистогенез Р. и постепенная морфол. картина его развития были особенно демонстративно освещены экспериментальным материалом после известных опытов Ямагивы и Ичикавы, разработавших методику искусственного получения Р. на мышах в результате длительных смазываний кожи дегтем. Оказалось, что наступающие в результате этих смазываний гиперкератозы, трещины, бородавчатые выросты кожи влекут за собой изменение во внешнем виде и соотношениях эпителиальных клеток; изменяется постоянная закономерность роста клеточных элементов, увеличивается тенденция цогружения эпителиальных тяжей в подлежащую дерму, начинается активная пролиферация эпителия с достижением т. н. предракового состояния (ргаесапсег). Потенциальная возможность образования Р. предшествует морфол. явлениям в клетке, уловимым микроскопом. В связи с наступлением канцеризации клетки увеличиваются, разбухают, светлеют; они приобретают сходство с эмбриональными клеточными элементами; как те, так и раковые коллоиды оказываются высоко гидратизирован-ными; высокая гидратация раковых коллоидов сопровождается и повышенной их дисперсностью. Изменения в подлежащей соединительной ткани, по Бириху (Bierich), расчленяются на две фазы: на фазу набухания коллагеновых волокон соединительной ткани и фазу разрушения, совпадающую с началом злокачественного роста. По Ватерману (Waterman), окружающая будущий раковый очаг соединительная ткань беднеет солями кальция и тем будто бы понижает свою сопротивляемость активному росту эпителия. Упомянутые физ.-хим. превращения нормальной эпителиальной клетки под влиянием различных этиологических моментов могут наступать и в зависимости от самых разнообразных биол. процессов, связанных с внутриутробной жизнью или более поздними периодами развития. Вместе с тем нельзя отрицать значения некоторых дистопически смещенных групп клеток, являющихся при подходящих условиях источником для дальнейшего ракового процесса (Cohnheim). Толчком для проявления заключающейся в смещенных эмб- риональных элементах скрытой потенции роста могут быть самые различные факторы: травмы, раздражения и пр. Хрон. раздражения, особенно множественные и даже неспецифические, способны модифицировать ткани в сторону их злокачественного перерождения (Menetrier). К этой области относятся т. н. «предраковые состояния тканей», воспалительные гиперплазии, эрозии, гиперкератозы, доброкачественные опухоли со склонностью к раковому перерождению и т. д. Первопричина появления Р. на определенном участке очевидно коренится не в каких-то таинственных свойствах данного района клеток, а в значительном числе случаев зависит от упорства и систематичности применяемого раздражения. Для иллюстрации этого взгляда достаточно указать на следующие наблюдения. Р. спонтанного характера у кроликов известен в литературе как редкое исключение и описан приблизительно в 40 случаях; среди этих форм почти нет Р. кожи. Вместе с тем тот же Р. кожи у кролика на ушах может быть экспериментально вызван дегтярными смазываниями ушей кролика в значительном проценте случаев экспериментальных серий. Гистогенез Р. в отдельных эпителиальных органах (Р. кожи, желудка и пр.) изучался гл. обр. по т. н. «краевым» участкам, где более старые исследователи считали возможным легче разобраться в механизме канкрогенного процесса. Авторы, исследуя «краевой рост» [Вальдейер— для Р. кожи, Гаузер (Hauser)—при Р. слизистой оболочки], говорили о «раковой заболеваемости» нормальных, прилежащих к раковому очагу клеток, в результате чего создавались новые «клеточные расы». Эти клетки претерпевали следовательно фундаментальное изменение их цитологических" свойств, сущность какового процесса истолковывалась морфологами различно. Ганземан говорил об анаплазии, Любарш (Lubarsch) рассматривал изменения не как приобретение «новых свойств» клеткой, а как изменение степени отдельных ее свойств. Риб-берт (Ribbert) сначала допускал нек-рую неожиданную «эмансипацию» клетки; об обратном возвращении к эмбриональн. стадиям нормальных клеток через промежуточные генерации говорили Маршан (Marchand) и др.В результате длительной регенерации тканей создаются клетки с особой энергией роста, на чем настаивают Гаузер, Любарш, Верзе (Verse) и др. («...her-angezuchtet werden...»). Борет (Borst) говорит об эндогенном врожденном факторе, о болезненном предрасположении клетки, о неуловимых вариациях биол. сущности клеточных элементов. Возникновение Р. осуществляется единожды при солитарных узлах, хотя и во множественных раковых очагах, в каждом очаге роста однако только «для себя»; если первоначальные раковые очаги множественны (напр. при множественных Р. кожи), то все-таки в каждом очаге это возникновение также происходит только «про себя» и Р. растет «из себя» (см. также Опухоли). Происходит ли это возникновение из изолированных на пути эмбриогенеза особых клеток или из потерявших свою нормальную физиол. и морфол. структуру обычных элементов, сказать с уверенностью трудно. В вопросе о гистогенезе Р. слизистых оболочек Борман, как и другие, считает, что очаг роста исходит из мельчайших клеточных групп, к-рые нам едва ли удастся когда-либо увидеть под микроскопом. Весь дальнейший рост Р. проис- ходит «из себя» и изнутри этих клеточных скоплений. Т. о. следовательно аппозиционный рост, по его мнению, отпадает. Ганземан говорит, что. истинное, первоначальное начало гистогенеза Р. не может быть исследовано; Борет утверждает: «мы стоим обычно перед вполне развившимся Р.; процессы его возникновения для нас обычно уже давно закончены и мы занимаемся вопросами ракового роста». Так или иначе вопросы возникновения Р., его гистогенеза остаются еще во многом неясными. Вопрос о заразительности Р.в наст. время должен быть категорически разрешен в отрицательном смысле. Незаразительность Р. может быть доказана как экспериментальным, так и клин, путем. Десятки тысяч мышей в американской лаборатории Слай (М. Slye) изучались на протяжении долгих лет с точки зрения заразительности и наследственности Р. Здоровые экземпляры мышей, специально помещаемые в клетки с животными, имевшими изъязвленный Р., ни разу не заболели Р. Подсаживание здоровых мышей в клетки, издавна содержавшие раковые экземпляры, также не приводило к появлению Р. у здоровых животных. Еще более доказательным оказывается то, что хирурги, оперирующие в несметном количестве раковых больных и наносящие себе хотя изредка неизбежные поранения рук во время операций, ни разу не заражались несомненным раком. Единственный случай Лесена и Лакассаня (Lecene, Lacassagne), опубликованный в 1926 г., где речь шла о студенте, поранившем себе руку и «заразившемся» саркомой при перевязке раковой больной, повидимо-му объясняется скорее травмой, чем непосредственным заражением. Ценные наблюдения в этом отношении опубликованы в 1928 году Рего, к-рый изучил с точки зрения заразительности Р. многолетние наблюдения раковых приютов Франции. Уход за тяжелыми язвенными раковыми б-ными доверен в этих убежищах посвятившим себя специально благотворительности немолодым женщинам, не имеющим специального мед. образования и т. о. не принимающим систематических защитных мер от возможного заражения. Тем не менее случаев непосредственного заболевания кого-либо из указанного персонала до сих пор не отмечено. К легендам также повидимому должны быть отнесены так наз. «раковые кварталы» или «раковые дома» городов. Жюйера (Juillerat) в Париже обследовал смертность от рака по жилищам за 1906—09 гг. и нашел, что 9 953 умерших раковых б-ных жили в 8 675 различных домах. Если и наблюдаются случаи повышенной смертности от Р. в определенных районах или домах, то это может быть скорее объяснено особыми предрасполагающими внешними моментами условий жизни, особенными жизненными привычками, наследственностью, возрастным отбором и пр. Не меньший интерес, чем заразительность, представляет вопрос о наследственности Р. Того, что существуют т. н. «раковые семьи», где не только несколько членов одной и той же семьи болеют раком, но где очевидно и родовое предрасположение к этому заболеванию, не приходится оспаривать. Однако отсюда еще очень далеко до утверждения о сколько-нибудь доминирующем значении наследственности в вопросе об этиологии Р. у человека. Вместе с тем нет недостатка в авторах, пытавшихся доказать довольно высокий процент раковой наследственности у человека; так напр. Вильяме на 235 случаев рака груди и матки в 9,3% определял наследственный фактор. Вместе с тем Менетрие хотя совершенно справедливо и указывает на малочисленность таковых наблюдений, все же считает, что раковая наследственность может быть допущена в 13% случаев Р. человека. Наследственность при заболеваемости Р. касается отнюдь не непосредственной передачи потомкам раковой опухоли, а только предрасположения к раку, передаваемого по наследству. Это предрасположение часто носит органный характер. Так, если в семье имеется предрасположение к Р. матки, то вернее всего в случае ракового заболевания у потомства женского пола рак будет располагаться именно в матке, а не в желудке, кишке и т. д. Примеры этого типа еще недавно собраны Овре, Бауером (Auvray, Bauer) и др. Более наглядным представляется вопрос о наследственности в свете эксперимента. Признавая a priori большое значение наследственности для раковой заболеваемости, Слай сумела однако на протяжении долгих лет и на громадном материале доказать, что только искусственно созданный подбор особей, самопроизвольно заболевших Р. (например мышей), приводит к генерациям, явно склонным к наследственным раковым процессам. Скрещиваемые экземпляры белых мышей, уже имевших раковую опухоль на протяжении многих поколений, могут превратиться в такие «раковые семейства», в которых частота Р. может быть произвольно доведена до 100,50 и т. д.процентов. И наоборот, подбор скрещиваемых особей, взятых из семейств, не отягощенных раковой наследственностью, может давать потомство, на протяжении многих лет свободное от всякой опухоли. Локализация или т. н. органность заболевания может сама стать объектом эксперимента. Подбирая специально особи, имеющие рак грудной железы,, можно создать генерацию мышей, имеющих cancer mammae в 100%. Это же наблюдение относится и к другим более редким локализациям Р., напр. Р. щитовидной железы у мышей (ср. работы Слай). Наблюдения в этом направлении проведены еще дальше и расширены данными об органной наследственности у мышей под влиянием специально локализированной травмы. Так напр. мыши, взятые из семейств, предрасположенных к появлению Р. от повреждения задней конечности, не получают его, если наносить травму на голове, спине и т. д. В чем заключается сущность этого искусственно создаваемого ракового предрасположения, в к-ром в сущности и выражается наследственность, до сих пор остается невыясненным. Есть ли это своего рода «биологическая неполноценность» определенных органов или тканей—т. н. дизэмбриоплазия (Letulle), т. е. состояние, предрасполагающее к появлению Р. при известных внешних условиях, или что-либо другое, остается открытым. Приведенных кратких данных о наследственности рака достаточно, чтобы этому моменту у человека в наст, время придавать только второстепенное значение, в виду того, что искусственных подборов раковых представителей у людей мы в жизни не встречаем, особенно на протяжении долгих лет и многих поколений. Т. о. крайние суждения нек-рых французских авторов, высказывавшихся против браков лиц, отягощенных раковой наследственностью, должны быть признаны мало обоснованными, как это впрочем и доказал Дельбе (Delbet). Профилактика раковых заболеваний отличается существенно от профилактики других пат. форм, например инфекционных заболеваний. Данные этиологии и патогенеза рака намечают нек-рые вехи на пути профилактических мероприятий по отношению к Р. С профилактической точки зрения все моменты, ведущие к систематическому раздражению тканевых элементов, должны быть также систематически устраняемы для избежания накопления максимума биол. раздражения клетки, в результате к-рого, как мы видели, наступает ее злокачественная трансформация. Широкая соц. профилактика Р. еще до сих пор недостаточно разработана и не поставлена на должную высоту. Она принадлежит к задачам ближайшего будущего. Пока-что современное состояние вопроса о профилактике рака идет по двум путям: по санитарно-общественному и по пути индивидуальной гигиены. Практически должна быть обращено внимание на искоренение явно преувеличенного в массах значения, придаваемого наследственности рака. Изжито должно быть также мерами сан.-просветительными ложное представление о Р. как о неизлечимом заболевании. Среди общих мер, связанных со всем вышеизложенным о сущности и патологии Р., должно быть обращено внимание на предупреждение раннего постарения организма как одного из самых видных факторов, способствующих появлению этого новообразования; тут речь может итти конечно о физкультуре, общей гигиене тела и т. д. Должны быть приняты меры к устранению хрон. тканевых воспалений и ликвидации предрасполагающих к Р. заболеваний, как-то: сифилиса, tbc и т. п. Среди общих гиг. мер рекомендуется воздержание от употребления внутрь раздражающих ткани веществ: алкоголя, табака, сильных пряностей и пр.; последние должны быть воспрещены особенно лицам, страдающим хрон. стоматитами, тонсилитами, хрон. катарами жел.-киш. тракта и т. д. Для избежания застойных явлений, в частности в кишечнике, регулярное функционирование жел.-киш. тракта должно быть предметом внимания в целях профилактики Р. прямой кишки; по этим же причинам должны быть своевременно устраняемы длительно незарастающие трещины в области заднего прохода. Санация полости рта, удаление кариозных зубов, устранение раздражающих десны протезов относятся также к важнейшим местным профилактическим мероприятиям по отношению к раку ротовой полости. Оздоровление женского полового аппарата, гигиена родов, кормления, своевременное устранение эрозий на шейке матки принадлежат к важнейшим профилактическим задачам. Наконец упорядочение общего распорядка жизни, изжитие алкоголизма и пр. принадлежат в настоящее время к области общей противораковой профилактики. Профессиональная противораковая профилактика ныне в СССР больше, чем где-либо, привлекает врачебное внимание. Значение профессии, по крайней мере для некоторых форм Р.; не может быть оспариваемо. Установленный факт связи злокачественных. опухолей с профессией затрагивает вопросы: а) о значении проф. факторов для понимания этиологии и патогенеза Р., б) о практической роли проф. факторов в деле возникновения Р. и наконец в) о практическом использовании проф. организаций для осуществления профилактики Р. Изучение вопроса о значении профессии для этиологии Р. дало обширный материал [рак трубочистов, обнаруженный в Англии (Pott), P. рентгенологов, каменноугольные и др. Р. (табл. Ш] и для правильного понимания патогенеза злокачественного превращения нормальных клеток организма в Pf, саркому и пр. В результате сравнения проф. и экспериментальных Р. удалось между прочим установить довольно незыблемое положение, что прекращение действия вредного начала после долгого его влияния не предотвращает или не останавливает всегда развития злокачественного роста (ablata causa uon cessat effectus). Практическая роль проф. вредностей в деле возникновения Р. несомненно не может однако занимать большого места. Т. к. громадное большинство раковых форм относится к пищеварительному тракту, то связать их без натяжки с условиями проф.; вредностей часто оказывается невозможным; так. образ, для несомненно проф. Р. должно быть отведено в статистике довольно скромное место. Напр. в Англии, где смертность от Р. исчисляется приблизительно в 40 тыс. человек в год и где описывался неоднократно проф. Р. трубочистов («рак мошонки трубочистов»), все же оказывается, что эта разновидность рака поражает не более чем одного из 1 000 трубочистов (Leitch). По Кеннеуею (Kennaway), во всей Англии от Р. мошонки ежегодно умирает в среднем по 4 трубочиста. О, проф. Р. рентгенологов уже упоминалось выше.Привлекает большое внимание Р. прядильщиков, обычно наблюдаемый на руках, лице, затылке и др. местах в явной зависимости от трения одеждой, пропитываемой минеральными маслами, что имеет место в связи с постоянным смазыванием этими маслами различных частей прядильных машин. Также сравнительно част рак у работников брикетных фабрик от распыляющегося при обработке пека (Teutschlander); именно в этой профессии проф. цифры особенно демонстративны. Оказывается, что среди брикетчиков, работающих свыше 5 лет по своей профессии (баденские предприятия—Тейчлендер), до 40% заболевают раком; из 13 рабочих 12 обычно имеют «пековый дерматит», бородавчатые разрастания и пр., т. е. находятся в предраковом состоянии тканей. Применение жидкого пека для изготовления брикета является методом профилактики этого т. н. «брикетного Р.». Нередок Р; и у рабочих, занятых перегонкой каменноугольного дегтя. По статистикам в Англии (1920—23 гг.) обнаружено 133 случая дегтярного рака. Общеизвестный анилиновый рак мочевого пузыря (открыт Rehn'oM в 1895 г.) является сравнительно редкой формой Р.: таких наблюдений в настоящее время в литературе зарегистрировано всего около 60. По Нассауеру (Nassauer), у рабочих анилиновых производств Р. мочевого пузыря наблюдаются приблизительно в 27% случаев; Куршман (Curschmann) на 100 тыс. рабочих анилиновых производств нашел однако всего, 177 случаев рака мочевого пузыря. Причинами «анилинового рака» некоторые авторы считают ароматические вещества (бензол, толуол), другие же усматривают зло.в примеси к анилину мышьяка.—-К проф. ракам должны быть отнесены и злокачественные опухоли легких, встречающие- ся у горнорабочих Шнееберговских рудников Саксонии. Болезнь эту ставят в связь с хрон. отравлением. шпейскобальтом, содержащим мышьяк. По данным Кельша (Kolsch), половина рабочих, занятых на шнееберговском производстве, якобы гибнет от легочного рака, хотя по данным Лемана (Lehmann) эта цифра в действительности значительно меньше.— Аналогичные примеры проф. раков, правда в небольшом проценте случаев, наблюдаются среди работающих с креозотом, мазутом, асфальтом, горячим стеклом и пр. В настоящее время с несомненностью можно сказать, что даже все вместе взятые достоверные проф. Р., число к-рых ничтожно в сравнении с количеством непрофессиональных форм, не влияют на общую раковую смертность страны. Даже знаменитый проф. «рак трубочистов», смертность от Р. среди которых в Англии выше для мужчин, чем в какой-либо другой профессии, приходится вовсе не на типичный для трубочистов Р. мошонки, а на Р. пищеварительных и дыхательных путей. Вообще частота проф. Р. повидимому еще не может быть достоверно установлена, т. к. приводимые статистики грешат большой противоречивостью (Вольф). Для профессий женского труда некоторые авторы упоминают о кожных Р. от уколов иглами у швей, о Р. желудка от постоянных проб горячей пищи у поваров и т. д. Указания-эти впрочем мало компетентны. В частности последнее наблюдение скорее может быть объяс-ненр вторичными бытовыми вредностями, связанными с .ненормальным проведением послеродового периода в этих профессиях (Петров). Повидимому приходится думать, что именно вторичные проф. бытовые вредности играют особенно видную роль в массовом патогенезе Р. В количественном отношении они несомненно имеют большее значение, чем отдельные специфические раздражители, неразрывно связанные со сравнительно немногими вредными профессиями. Из этого положения вытекают и принципы проф. противораковой профилактики. Там, где связь между Р. и проф. вредностью стоит вне всякого сомнения (а таких случаев меньшинство), должны быть изъяты из обработки все вредоносные моменты и продукты либо должны быть осуществлены защитные меры, парализующие вредное действие агента. Т. е. тут можно было бы говорить о. замене в брикетном производстве распыляющегося пека жидким; в анилиновом производстве, где при длительной работе ставятся под угрозу мочевые пути, необходимо (помимо необходимого постоянного контроля мочи) было бы говорить о переводе через определенные сроки рабочих в другие цеха и т. д. Так как для массы производств ведущей пром-сти еще не известны, сие-цифич. влияния, малигнизирующие ткани,, то среди этих рабочих должны были бы как пцоф.-профилактич. мероприятия шире осуществляться общие гиг. положения, введено глубже оздоровление быта, а тем самым создано снижение количества хрон. катаров, улучшена, гигиена родов, послеродового периода и пр. (табл. 11). К мерам профилактической борьбы принадлежит также своевременное лечение предраковых б-ней, как напр. удаление доброкачественных опухолей, экстирпация кист грудной железы, лечение лейкоплакии языка, разрывов шейки матки, радикальное лечение язв желудка и т. п. Если в наст, время мы еще очень далеки от того, чтобы утверждать, что мы овладели '4 * ■■ t ♦ t ■■■.* »v " •- ','*
Ш§Щ
Рисунок 1, Psammoma (fibroma psammosum). Рисунок S, Ради к улит: а—инфильтрат, b—корешок, Рис.3. Палил яр] tuft рак яичника. Рисунок 4. Скир грудной железы. Рисунок 5. Кар-циноэ плевры. Рисунок 6-Митастаэы рака и позво* ночнике.
й^7^- Табл. 11. Профессиональный рак. Профессия Вызывающий рак агент Возраст б-ного Проф. стаж Локализация \ Трубочисты Углекопы Ерикетщики Асфальтщики •Креозотщики Парафинщики Рабочие, очищающие нефть Рабочие мышьяковых производств Ткачи бумагопрядильных фабрик Слесаря-замочники Рентгено-работ- ники Стеклодувы Рабочие красильных ф-к Рабочие Шнеебер-товских рудников Саша, каменноуг. смола Сажа, каменноуг. смола Деготь, уголь, смола Деготь, уголь, смола Креозот, смола Парафин Мазут Мышьяк Минеральные масла Лучистая и обыкновенная теплота Рентген, лучи Термические раздражения, канифоль, сосн. смола Анилиновые краски Кобальт, мышьяк 40—50 40—50 40—50 40—50 55—60 37—79 35—50 40—50 55—60 45—60 40—55 51 год 40—50 50—60 15—20 15—20 15—20 25—30 25—30 15—25 20—26 25—60 15—45 9—25 15—25 15—20 Мошонка, наружная поверхн. бедра, ягодицы, предплечья, кисти Мошонка, наружная поверхн. бедра, ягодицы, предплечья, кисти Кожа лица, предплечья. кисти Кожа лица, предплечья, кисти Предплечья, кисти Мошонка, голень, предплечья, кисти Мошонка, предплечья, кисти Кисти, предплечья Мошонка, бедра Лицо, кисти Кисти, пальцы рук Кожа лица, кисти Мочевой пузырь Легкие, бронхи, плевра профилактикой рака, то все-таки соблюдение многих из вышеупомянутых указаний практически должно повести к заметному понижению раковой заболеваемости в СССР. Лечение раковых опухолей представляет собой только одну из сторон всего здания противораковой борьбы. В наст. время следует сказать, что комбинированные методы лечения Р. представляются наиболее надежными. Основным этапом лечения является несомненно хир, помощь, основанная на радикальном удалении первичного очага в пределах абсолютно здоровых тканей. Исключительно оперативная помощь находит •себе применение при большинстве*" Р. внутри-брюшных органов (например cancer ventriculi, caeci). В виду опасностей, связанных с кровавым методом, предрасполагающим к так наз. инплянтационным метастазам в результате занесения жизнеспособных раковых клеток на поверхность свежей раны, можно рекомендовать помимо общих антибластических мер (например смазывания раны иодом, обмывания рук и раневой поверхности спиртом и пр.) применение взамен скальпеля электродиатермического ножа. В таких случаях производится или электроэксцизия или электрокоагуляция ракового очага. На помощь хирургии в борьбе с Р. приходят и актинотерапевтические методы: рентгенотерапия и кюритерапия. Непосредственное введение радия в операционную рану как заключительный акт вмешательства является наиболее демонстративным методом комбинированной терапии. В случаях, где оперативная и актинотера-певтическая помощь не может быть подана с достаточной надеждой на успех, остаются в запасе паллиативные меры. Тут речь может итти о вакцинотерапии и токсинотерапии Р. Лечение бактериальными токсинами Колея (Co-ley) основано на наблюдениях о благоприятном влиянии самопроизвольно возникшей рожи на раковый процесс. Серотерапия, напр. Тшпо-rocidin Deutschmann'а или сыворотка животных, иммунизированных к Micrococcus пео- formans (Doyen), не дают сколько - нибудь надежных результатов. Вакцинотерапия, называемая также гистиотерапией и экстрактотерапией.по Фи-кера (Fichera), дает несколько больше, чем сывороточное лечение. Метод этот изучен гл. обр. в эксперименте с точки зрения профилактики животных по отношению к прививаемому Р. Прививки опухолевых экстрактов аутолизатов, как лечебный метод преимущественно на животных, имеющих Р., давали положительный результат у Блюменталя,, Иенсена и др. Не малые надежды возлагались еще недавно на различные виды хе-миотерапгаг рака, напр. коллоидными растворами свинца. Несмотря на отдельные разительные успехи даже при инку-рабильных случаях, метод внутривенного введения коллоидного свинца оказался настолько опасным, что не получил пока широкого распространения. Таким образом едва ли можно сомневаться в том, что залог успеха терапии Р. заключается в ранней обращаемости больных к врачебной помощи; только ранняя диагностика дает в большинстве случаев максимальные надежды на последующее стойкое излечение. Едва ли не наиболее разительной иллюстрацией этого положения является материал из клиники Мейо, опубликованный Си-струнк (Sistrunk). Так напр. на 86 ел. Р. грудной железы, оперированных радикально в тот период, когда, подмышечные железы еще не прощупывались, через пять лет живы 49 б-ных (57%), из 132 б-ных, оперированных при уже пораженных железах, живы через тот же период только 22, т. е. 17%. То же можно сказать и про другие клин, формы. Р. нижней губы, леченный в период отсутствия прощупываемых желез, может быть излечен почти в 92%, а при наличии даже подвижных желез на шее только в 34% (Berven). Кениг (Konig), рассмотрев раковый материал нескольких хир. клиник Германии за 19 лет, мог заключить, что Р. различной локализации, оперированные без поражения лимф, желез, дали излечение, прослеженное в течение 5 лет, почти в 100% (при увеличенных железах излечение на 5 лет дают 39%, а на 10 только 10%). Ни трехлетний, ни 5-летний период послеоперационного наблюдения при леченных Р. еще не решают полностью вопроса о стойком излечении, хотя каждый из этих сроков последовательно уменьшает вероятие возврата рака. Громадное большинство рецидивов наблюдается в первый год после лечения. Надо однако сказать, что так наз. поздние возвраты (спустя 10—15 лет и более) принадлежат по мере увеличения срока излечения к все большим редкостям и многими рассматриваются уже не как истинные рецидивы, а как новое забо'ле-. вание Р. (что в большинстве случаев впрочем неправильно). '. Общей клин, картины для всех видов рака дать в суммарном виде почти невозможно, так как главнейшие признаки заболевания в значительной мере зависят от локализации опу- холи и пораженного органа. В то время как у молодых людей Р. принимает нередко молниеносное течение и уносит б-ных в несколько месяцев, Р. у старых людей, напр. т. н. ползучие Р. кожи лица, скиры грудной' железы v пожилых женщин, иногда тянутся годами. С другой стороны, если средняя продолжительность жизни ракового больного исчисляется в ji/2—з года, то часто, даже и не достигая радикального излечения паллиативными методами, можно сдерживать поступательное развитие б-ни, периодически понижая жизнеспособность раковых клеток рентгенотерапией, кюритерапией и т. д. («удерживать опухоль в повиновении»—«tenir en. respect»). При всех формах и локализациях Р. по мере дальнейшего развития опухоли все больше сказывается общее кахектическое состояние организма, на фоне к-рого легко присоединяются вторичные осложнения в виде пневмоний,сепсиса, кровотечений и т. д.—П редсказание зависит конечно от всей суммы клин, признаков данной формы Р., от участия жизненно важных органов, от гист. строения Р. и пр. Богатство опухоли клетками, степень диференцирован-ности клеточных элементов Р. влияют на предсказание; чем резче выражена «анаплазия», чем клетки менее зрелы и чем выше кариоки-нетический индекс, тем выше злокачественность и тем следовательно хуже прогноз. Отдельные клин, формы. Р. кожи, в большинстве случаев наблюдаемые у мужчин в более пожилом возрасте, имеют вид поверхностных экскориаций или превращаются в глубокие язвы с прорастанием подлежащих тканей и иногда тенденцией к одностороннему рубцеванию с одного края (ulcus rodens). Поражение лимф, аппарата, гл. рбр. при расположении кожного Р. на лице, не представляет редкости. Среди других форм Р. кожный Р. по частоте стоит на 5-м месте. В силу же хорошей операбильности его он занимает в общераковой смертности 14-е место (ср. Давыдовский). По материалам Онкологического ин-та в Ленинграде (175 ел., ср. Шанин) рак кожи среди других форм встречается в 4,9%; метастазы при нем отмечаются в 3*4% до 17,6%. Серьезные лечебные преимущества при сколько-нибудь резко выраженных формах имеют лучевые методы терапии. Так, рецидивы после актинотерапевтических методов встречаются в 4,8% до 15,5%, а после оперативного удаления—свыше чем в 24%. Вместе с тем оперативное удаление незапущенных форм кожного рака по шведским сборным статистикам (Nystrftm) дает длительные выздоровления до 5 лет в 76%. Более многочисленны наблюдения отдельных авторов об отдаленных результатах лечения кожного рака радием: по Рего имеется 58,5% выздоровлений, по Деленду (Deland)—62%, по Форселю^огвзеИ)—86% для поверхностных и 51% для глубоких форм. Непосредственно к Р. кожи примыкают Р. губы, к-рые клинически проявляются в виде различных размеров язв и инфильтратов, обычно развивающихся из трещин, лейкоплакий, незаживающих рубцов, раздражений от многолетнего курения трубки и пр. Карци-номатозные поражения лимф, аппарата при Р. губы, особенно нижней, оказываются частым осложнением заболевания (в 60% всех случаев при начале лечения по материалу Лакассаня, Париж). К сожалению, до сих пор многие из больных, имеющих рак губы, обращаются за врачебной помощью слишком поздно. Так, из 173 больных, обратившихся в амбулаторию Онкологического ин-та (Ленинград) с Р. губы 57 должны были быть сразу признаны запущенными и неизлечимыми. У мужчин Р. нижней губы встречается приблизительно в 93%, у женщин — в 7% всех случаев. Лечение рака1 губы может быть только оперативным, только лучевым или же комбинированным. При неинфильтрирующих ограниченных опухолях клиновидное иссечение, особенно при одновременном оперативном удалении клетчатки i-r лимф, желез на шее, дает хорошие результаты. Бервен в 1923 г. рассмотрел материал в 637 ел.. Р. губ. Оказалось, что при начальных формах процесса (без желез) имелось 66% 5-летнего-излечения; при тех же поверхностных формах,. тоже хирургически леченных с одновременным однако оперативным удалением непрощупы-ваемых шейных желез,—92% выздоровления, а при прощупываемых железах через те же-5 лет только 34%'. Аналогичные данные опубликованы Нистремом в 1928 г.—60% 5-летних выздоровлений. Ныне широко применяемая кюритерапия Р. губы также дает прекрасные-резулвтаты, особенно в более трудных случаях. Квик (Quick) на 202 ел. имел- при поверхностных формах после радиевой терапии 80%, а при глубоких формах 41% излечений 5-летней давности. Форсель, также располагающий большим материалом, для всех.случаев при кюри-терапии Р. губы имел 68% абсолютных выздоровлений на срок в 5 лет. К тяжелым и ныне долженствующим быть-признанными почти неизлечимым формам Р. относятся Р. пищевода, занимающий в-. общераковой смертности (Давыдовский, Москва, 1923—27) третье место (см. Пищевод).-—-Одной из наиболее частых клин, форм Р. несомненно является Р. желудка. Частота его среди других раковых форм достигает 40%. В общераковой смертности рак желудка (Давыдовский, Москва, 1923—27) занимает первое место, далеко оставляя позади себя прочие Р. (матки, пищевода, бронхов).—Р а к и кишечникав общераковой смертности (Москва, 1923—27) занимают 5-е место.—Р. прямой кишки. Практически важной формой оказывается Р. прямой кишки. Прискорбные смешения этой формы с гемороем, безуспешное лечение к-рого проводится врачами иногда в продолжение месяцев или даже лет., создает большой кадр иноперабильных случаев. Обязательным должно быть исследование врачом всех тех б-ных, к-рые жалуются на какие-либо недомогания со стороны прямой кишки, особенно при кровотечениях из нее, запорах и общем падении веса (см. Прямая кишка, рак).—Р. грудной железы третий по частоте Р. у женщин. Среди всех других форм Р. он встречается приблизительно в 8%. В нашем Союзе ежегодно гибнет свыше 10 тысяч женщин от этой формы. В общераковой смертности (Москва, 1923—27) Р. грудной железы занимает 10-е место.—Самый частый Р. у женщин есть Р. м а т к и. В СССР ежегодно умирает свыше 35 тыс. женщин от этого заболевания. В общераковой смертности Р. матки занимает 4-е место (Москва, 1923—27). Все старые эрозии, разрывы шейки, нелеченные гонореи, длительные катары слизистых оболочек, равно как и ряд других хрон. раздражений являются одними из частых этиол. причин этой формы. (см. Матка, рак). Р. челюстей встречает- ся приблизительно в 3% всех Р. человеческого организма. В большинстве случаев это плоскоклеточные ороговевающие формы, исходящие из слизистой Гайморовой полости или альвеолярного отростка (см. Челюсти), а. Верещинский. Пробы на рак. Подавляющее большинство предложенных • различными авторами многочисленных проб на Р. имеет предпосылками поступление в кровь, выделение мочой, выделение в полость желудка (при Р. желудка) различных продуктов жизнедеятельности опухоли, открываемых соответствующей пробой. Расширение области изучения химической, биохим. анаплазии и особенностей обмена веществ раковых опухолей расширяет круг предлагаемых реакций. Тем не менее большинство из них построено на научно мало обоснованной эмпирии либо на неудачных до сего времени попытках отыскать специфический«Krebs-gift> (см. Онкология). Проверка всех без исключения проб на Р. показала, что они не являются строго специфичными, дают большой процент ошибок при Р., могут быть положительными и у нераковых субъектов либо же являются неспецифическими реакциями,связанными с кахексией. Поэтому диагностическая ценность подавляющего большинства проб ничтожна и они не нашли никакого применения в клинике; значительно меньшее количество их имеет лишь относительное значение в ряду других симптомов, опухоли как косвенное доказательство наличия или отсутствия ее. К первой группе относятся реакция на коллоидный азот в моче Сальковского, цветная реакция с мочой Девиса (DaVІs), проба Глюцинского. на соляную кислоту в желудочном соке, проба на пептолитические ферменты (триптофа-новая проба, предложена Neubauer'oM и Fischer'ом), проба Келлинга (Kelling) на гетероли-тическую способность сыворотки раковых б-ных по отношению к эритроцитам различных животных, реакции связывания комплемента (Dun-gern), антитриптич. реакция и многие другие. Ко второй группе можно было бы отнести следующие пробы: 1) проба на белок или азот в желудочном содержимом при Р. желудка (способ Salomon'а); положительный результат дает только изъязвленная опухоль и потому отрицательный не является доказательством отсутствия опухоли вообще. Наличие желчи или крови в желудочном содержимом делает реакцию непригодной, равно как и случаи с значительными количествами свободной НС1 (т. е. и пепсина). Т. о. эта реакция может быть использована только как диферен-циально-диагностическая между ахилией неракового и ракового происхождения. Техника: накануне больному дают только жидкую пищу, с вечера основательно промывают желудок дочиста; утром промывают еще раз 400 см3 физиол. раствора, вливая и выпуская его 2 раза. От промывной жидкости берут 100 см3 и определяют в ней белок по Эсбаху или азот по Кьельдалю. При отсутствии распадающейся опухоли реактив Эсбаха не дает хлопьевидного осадка; количество азота по Кьельдалю не должно превышать в норме 20—30 мг. 2) Реакция преципитации Фрейнда и Каминера (Freund, Kaminer; «Trubungsreac-tion») основана на предполагаемом присутствии в крови раковых б-ных антител, якобы специфических по отношению к раковому антигену. Проверочные исследования показали неспецифичность этой реакции; помимо того она технически трудна. Поэтому, несмотря на хорошие практические результаты ее, она нашла мало применения. Техника: приготовляется эмульсия раковых клеток из измельченной опухоли в 1%-ном Natr. biphosphoric; эмульсию прожимают через марлю, дают отстояться клеткам и разводят их 1 %-ным NaCl. Эмульсия нестойка, и вместо нее можно приготовить экстракт опухоли: к 100 aw3 эмульсии прибавляют 5 ом3 5%-ной уксусной к-ты, нагревают на водяной бане до 80° */« часа, фильтруют, по охлаждении осредняют 10 %-ным Natr. carbonic. на лакмус, еще раз нагревают до 80°, фильтруют. К 3 см3 эмульсии или экстракта прибавляют 10 капель сыворотки. крови исследуемого больного. Раковые сыворотки дают осадки в эмульсии и помутнение в экстракте, нераковые оставляют экстракт прозрачным и просветляют эмульсию благодаря растворению раковых клеток. 3)Мейостагминовая реакция основана на понижении поверхностного натяжения иммунной сыворотки при соединении ее с антигеном, что определяется уменьшением объема и соответственно этому увеличением .числа капель в определенном количестве сыворотки, измеряемом сталагмометром. Реакция неспецифична, встречается при хлороформном наркозе, у беременных, но тем не менее имеет относительное диагностическое значение. Вместо специфического ракового антигена можно пользоваться неспецифическими из лецитина, к-т. 4) Проба Ботельо (Botelho), реакция помутнения, выпадения хлопьев (Flo-ckung-, Trilbungsreaction), основана на качественном изменении белков и липоидов крови у раковых больных. Неспецифична, но дает большой процент положительных результатов у раковых больных, исчезает после удаления опухоли. Техника: к 2 си3 5%-ного раствора лимонной к-ты и 1%-ного раствора формалина прибавляют 0,5 ом3 сыворотки кровиб-ного,разведенной пополам 0,75%-ньвШаС1. К смеси прибавляют 0,7 ом3 J + KJ (1,0 J+2.0KJ вЮОем3 воды). Образуется осадок, к-рый растворяется, если сыворотка взята у неракового б-ного; в последнем случае осадок появляется лишь тогда, когда прибавляют еще 0,3 см3 (т. е. в общей «ложности 1 см3) раствора J+KJ. 5) Реакция А б дергальдена — см. Абдергальдена реакция. Я. Раппопорт. Лит.: Злокачественные опухоли, -Клинич. руководство подред. Н. Н. Петрова, т. I—II, 1932—33; И ост В., Рак желудка, М., 1927; Клиника злокачественных опухолей, под ред. М. Лифшица и А. Мельникова, т. I—II, Харьков, 1931; Лифшиц М., Учение об опухолях человека, Харьков, 1927; Малиновский М. и Кватер Е., Рак женской половой сферы, М.—Л., 1931; Медведева Н., Проблема рака в современной патологии, М., 1927 (лит.); М е р к о в А., Краткая методология статистического изучения рака, Харьков, 1931; Раковая болезнь, сборник под ред. В. Линберга и И. Сендульского, Смоленск—Москва, 1931; Труды Моск. области, конференции врачей по борьбе против раковой б-ни, М.—Л., 1931; Фор Ж., Рак матки, М.—Л., 1928; Эвальд К., Рак прямой кишки, М., 1927; В е h 1 а В,., Die Carcinomlitteratur. Eine Zusammenstel-lung der in- und auslandischen Krebsschriften(bis 1900), В., 1901; Ducuing J., Precis de cancerologie, P., 1932; Handbuch der gesamten Strahlenheilkunde, hrsg. v. P. Eazarus, B.I—II, Munchen, 1928—31; HolmesB., Cancer and scientific research, L., 1931; Jeanneney G-., Le cancer, P., 1931; К a e 1 i n W., Die prophylaktische Tberapie der Krebskrankheit auf Grund einer neuen Fruhdiagnose, Stuttgart, 1930; Kotzareff A., Trai-tement des cancers dits inoperables, incurables et abandon-nes, par radon, colloides electriques et ondes hertziennes ultra-courtes, P., 1931; Krebskrankheit, ein Zyklus von Vortragen, hrsg. v. d. Oesterreichischen Gesellschaft zur Erforschung u. Bekampfung der Krebskrankheiten, Wien, 1925; M ey er. W., Cancer, N. Y., 1931; Oberling C. et Guerin M., Cancer du pancreas, Paris, 1931; Scherber &., Beitrage zur Losung des Krebspro-blems, Wien, 1930; Simons E., Die Krebsgeschwulst, eine Ausfallerscheinung im Organismus, Ein Weg zur Krebsprophylaxe, В., 1931; Tumeurs professionnelles (Hygiene du travail, Encyclopedie, v. II, p. 1300—1324, Geneve, 1932); Verse M., Das Problem, des Krebses, Marburg, 1930; W о 11 f J., Die Lehre von der Krebskrankheit von den altesten Zeiten bis zur Gegenwart, T. 1— 4, Jena, 1927—1928. См. также лит. к ст. Онкология.
Смотрите также:
- РАКООБРАЗНЫЕ, Crustacea, класс типа членистоногих ' .(Arthropoda), характеризующийся наличием наружного хитинового скелета и членистого тела; у многих Р. скелет образует панцырь (crusta), одевающий ...
- РАМАЦЦИНИ Бернардинб (Ramazzini Bernardino, \%2>^—1714), «отец профессиональной гигиены», род. в северной Италии. В 1659 г. окончил мед. факультет Пармского ун-та; в 1671 г. приглашен первым профессором медицины во вновь открытый ун-т ...
- РАМИКОТОМИЯ (ramicotomia), перерезка соединительных ветвей (rami communicantes) симпат. нерва. Впервые Р. произведена на людях Ройлем и Гентером (Royle, Hunter; 1923) по поводу спастического паралича верхних конечностей. В настоящее время круг применения ...
- РАМОН-И-КАХАЛ Сантьяго (Santjago Ramon у Cajal, род. в 1852), испанский гистолог и исследователь нервной системы. В 1873 г. окончил мед. факультет в Сарагоссе и начал работу военным врачом. В 1883 году ...
- РАНЕВЫЕ ГОРМОНЫ, мало выясненные в хим. отношении вещества белковой природы, представляющие собой продукты распада гибнущих тканей в области ран, стимулирующие размножение клеток. В основу представлений о Р. г. положены многочисленные работы ...