ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ. При ярко выраженных, вполне развившихся псих, болезнях имеется целый ряд особенностей, отличающих П. б. от всех других б-ных и ведущих к особому отношению к ним в правовом отношении, к особому уходу за ними, своеобразному устройству всей психиатрической организации, отличной от организации в других областях здравоохранения. Основными особенностями ярко выраженных псих, б-ней являются: неспособность больного руководить своим поведением, распоряжаться своими делами, недостаточный учет реальности, нередко отсутствие сознания болезни, соц. опасность некоторых П. б., возможность совершения ими неправильных, преступных действий, их беспокойство («буйство»). Еще в древнем Риме (Цицерон) различали простое умственное помешательство, соединенное со слабоумием и спокойным поведением (insania), и сумасшествие, «бешенство» (furor), и если к б-ным первого рода относились как к калекам, приравнивая их к глухонемым, слепым и т. п., и в условиях примитивного сел.-хоз. производ- учреждениях _Ства оставляли их на по- ._______________ печении родных и мало заботились о них, то от вторых общество уже с ранних пор стремилось себя обезопасить. В средние века причиной сумасшествия считали, вселение в б-ного злого духа или по крайней мере общение с ним, греховность. и потому как меру борьбы с сумасшествием выдвигали или молитвы или суровые наказания, вплоть до сожжения на костре или во всяком слу-. чае тюремную изоляцию в монастырях. В древней Руси, в 12 в. напр., как мы читаем в Ипатьевском списке, в Переяславле при монастыре св. Иоанна имелась «крепкая темница» для таких б-ных. Еще в 1762 г. указом Екатерины II для присмотра за сумасшедшими были назначены два монастыря: в Новгородской епархии—Зелененкий и в Московской— Андреевский, а в 1773 г. по два монастыря (мужской и женский) в каждой губернии. Еще в 18 веке в английском законодательстве в т. н. Vagrant-act (1744) предписывалось «опасных сумасшедших на основании постановления судей заключать в тюрьму и в случае нужды заковывать в цепи». Хотя число беспокойных «сумасшедших» было невелико, но все же с развитием промышленности и ростом городов и усилением жилищной тесноты число требующих изоляции больных все увеличивалось, а вследствие уменьшения церковного влияния и неудобства содержать их в общих тюрьмах с 15 и 16 вв. в Зап. Европе появляются особые учреждения для таких сумасшедших; обращение с ними однако оставалось и здесь жестоким, средства для лечения их и здесь составляли цепи, розги, карцер. Со знакомства с этими беспокойными б-ными в сущности и началась наука психиатрия, а вместе с тем и идея более правильного отношения к П. б. и не мистического понимания причин псих, б-ней. Уже в 16 веке Феликс Платтер (Felix Platter, 15.36— 1614) пытался приложить для лечения сумасшествия «псих, способ соответственно причинам б-ни» и высказывался против заключения их в карцер и т. п. В России первый дом для умалишенных был открыт в 1785 г. в Преображенской слободе в Москве, а в 1786 г. в Петербурге. С ростом промышленной буржуазии, с возникновением правовых представлений о необходимости охраны личной свободы, с ростом материалистического мировоззрения изменилось и отношение к П. б. Первый могучий толчок к освобождению П. б. от цепей и тюремного режима был дан идеями Великой Французской революции и выразился в освобождении Пинелем-(РтеГ) и его сотрудником.надзирателем над душевнобольными Пюссеном в 1792 г. б-ных Висетра и Сальпетриера в Париже от цепей. Но Пинель не только уничтожил цепи, он пропагандировал уже ряд мер, к-рые устанавливали основные принципы правильного ухода за П. б.: 1) гуманное обращение 72£ с ними, 2) правильные гиг. условия их жизни, 3) введение работы для них. Однако Пинель считал еще, что при уходе за П. б. невозможно обойтись вовсе без насилия, и ввел более гуманный способ, чем цепи,—горячечную рубашку (см.). Эскироль (Esquirol), продолжая идеи Пи-неля, находил однако, что число П. б., требующих горячечной рубашки, не превышает 1%. С ростом фабрично-заводской промышленности, с улучшением устройства психиатрических б-ниц число помещаемых в психиатрические б-цы П. б. стало резко увеличиваться, в них стали помещать и спокойных б-ных с более мягким течением б-ни,т. к. в условиях промышленного города уход за ними дома стал труден, да и б-ные, бывшие в тюремных условиях «буйными», оказались при мягком режиме более спокойными, чем раньше. В Англии, стране, где раньше других развилась фаб.-зав. промышленность, еще в 1796 г., т. е. до Пинеля, Вилльям Тьюк (Tucke) организовал «Йоркское убежище» для П. б., где впервые были отменены все механические меры стеснения (система «no-restraint»). «Все здесь были заняты делом, и б-ные усердно занимались работами: женщины шили и вязали, мужчины обрабатывали землю; оказалось, что производительный труд составляет одно из самых действительных успокаивающих средств»-—пишет современник о Йоркском убежище. Однако сведения об этом убежище почти не проникли на континент. Принципиальное обоснование идеи «no-restraint» (нестеснения) было дано Конолли (СопоШ) в Генуелле и Чарльзвортом (Charlesworth;) и Гиллем в Линкольне (Англия) в 1837 г. Горячечная рубашка совершенно отрицалась; были введены изоляторы с мягкими стенами; был о установлено положение, что при правильном распределении б-ных по их состоянию (деление частей психиатрической б-цы на беспокойное, полуспокойное, спокойное, слабое отделения) и достаточном надзоре при работе П. б. мер стеснения не требуется. Положения Конолли вызвали вначале бурную полемику среди психиатров, но обследовавшая в 1854 г. б-цы королевская комиссия высказалась за «no-restraint» и с тех пор эта система признана официальной в Англии. Не без труда проводилась эта система и в других странах: Маньян и Бушеро (Magnan, Bouchereau) были ее сторонниками и первыми проводниками во Франции, Дик (Dick, 1856), Гризингер и Вестфаль (Griesinger, Westphal)— в Германии, С. С. Корсаков—в России. В 1872 г. Бети Тьюк (Bathy Tuke) заговорил о дальнейшем развитии этой системы, об отмене не только механических, но и «химических» (снотворные) мер стеснения, о свободных прогулках П. б-ных и т. п. (система «открытых дверей», «open door»). В связи с признанием огромного значения труда для правильного содержания II. б., в связи с необходимостью свободного режима начинается устройство т. н. «колоний» для П. б. в загородных местностях. Первая такая колония, Gonningen в Германии, открылась в 1859 г. Психиатрические учреждения из мест «заключения сумасшедших» превратились в «наиболее могучее средство для борьбы с псих. б-нями», как говорит Крафт-Эбинг. «Лишь самая небольшая часть б-ных содержится в запертых помещениях, большинство же пользуется свободой перемещения в разрешенных им пределах». С этого же времени широко стала развиваться и т. н. «патронажная» система призрения спокойных П. б. в семьях (см. Патро- нате—патронаж психиатрический). Однако в условиях социалистического строя, коллективного, а не индивидуального хозяйства патронажная система, имеющая большое значение в странах буржуазных, должна быть заменена организацией коллективных хозяйств, совхозов (см. ниже), к организации к-рых и присту-плено в нек-рых местах. Проведение системы, нестеснения, системы открытых дверей вызывало и вызывает изредка до сих пор возражения в виду возможности т. н. «побегов», несчастных случаев с П. б. «Правда, с введением режима открытых дверей,—пишет Крепелин,—легче уйти из б-цы без разрешения; иногда уход („побег") может кончиться несчастьем, чаще всего самоубийством или смертью при блуждании (от голода, холода и т. п.). Однако было бы грубейшей ошибкой из-за этих, в общем все же редких,. случаев отказываться от системы нестеснения. В конце-концов цель вполне все равно не была бы достигнута, т. к. побеги бывают и из самых крепких тюрем, а мы потеряли бы главнейшее и могучее средство для лечения душевных б-ней, потеряли бы доверие б-ных, их удовлетворение пребыванием в лечебнице». Общее число побегов из псих, б-ниц при проведении свободного режима в общем невелико: в б-це с 1 000 б-ных не более одного-двух десятков, и должно считаться в таком числе неизбежным несчастным случаем, как неизбежна иногда у хирургов смерть под ножем, поэтому трактовать свободный отпуск душевнобольного как «умышленное оставление его в опасном состоянии» не представляется возможным. Империалистская война 1914—18 годов и гражданская война заставили обратить внимание не только на бурно развивающиеся формы псих, б-ней, не только на призрение спокойных хроников, но и на т. н. реактивные скоропрохо-дящие состояния, на психогении, стало изучаться значение всей окружающей обстановки, переживаний для возникновения псих, б-ней, возникла «малая психиатрия» (Gruhle), возникло психогигиеническое движение, сознание необходимости предупредительных мер— гигиены и профилактики псих, б-ней (см. Психогигиена). Само понятие «психический больной» расширилось, и если прежде выделяли безумных и бешеных, то теперь в широкое понятие псих, б-ней входят не только психопатии (см.), но и неврозы (см.). Т. о. мы видим, как с изменением производственных отношений в связи с потребностями социальной жизни изменяются и принципы организации психиатрической помощи, а вместе с тем и самый объем понятия «психические больные». Организация помощи П. б. В наст, время психиатрическая организация не может удовлетвориться одними психиатрическими б-цами, колониями и патронажем. В Западной Европе и Америке поднят вопрос об открытой психиатрической помощи, о диспансерах для П. б. В условиях социалистического государства, в условиях промышленной реконструкции страны формы психиатрической организации долкны соответствовать эпохе социалистического строительства. Психиатрическая помощь в Советском Союзе строится на основе принципа «ступенчатости» (Постановление коллегии НКЗдр. РСФСР от 28/IV—1932 г.). Начиная с психогигиенической работы среди широких масс рабочих и колхозников (см. Психогигиена), сеть невро-пси-хиатрических учреждений предусматривает следующие звенья. А. Внебольничная по- мощь—невро-психиатрические отделения диспансерных объединений, увязанные с психо-лрофи тактической работой здравпункта да предприятии и районной психиатрией; на больших предприятиях—работа психоневролога на здравпункте. Б. Полустационарные и стационарные профилактические учреждения: 1) санатории (ночные и дневные) и санаторные отделения психиатрических б-ц; 2) невро-психиатричеокие отделения общих соматических б-ц; 3) б-цы для остробольных. В. Лечебные учреждения для длительного пребывания больных: 1) лечебно-трудовые колонии дяя требующих надзора хроников; 2) ко тонии типа совхозов или простейших производственных коллективов. Г. Учрекдениядля психических больных инвалидов (в системе НКСО): 1) инвалидные дома; 2) интернаты с мастерскими; 3) инвалидные артели. Д. Невро-пси-хиатрическаясетьдля детей и подростков: 1) детские невро-психиатр. отделения при психиатрических б-цах (для страдающих острым психическим расстройством); 2) психоневрологические санатории для: а) дошкольников, б) школьников, в) подростков; 3) лечебницы-школы для детей-эпилептиков; 4) отделения для слабоумных детей; 5) трудовые колонии для тяжелых психопатов. Е. Учреждения для алкоголиков: 1) лечебницы. или отделения для острых с ту чаев алкоголизма; 2) лечебно-трудовые колонии; 3) исправительно-трудовые колонии; 4) наркоприемники-вытрезвители. При этом вся психиатрич. организация должна повернуться лицом к производству, к лучшему обслуживанию ударников— рабочих и колхозников в первую очередь; психиатрич. учреждения не должны быть оторваны от советской действительности: вся деятельность каждого психиатрического учреждения должна быть тесно связана с участием в ней советской общественности (котибы, секции здравоохранения горсоветов, здравячейки предприятий, шефство над психиатрическими учреждениями рабочих и т. п.). Работа' психоневрологов на здравпунктах предприятий является ведущим звеном в цепи организации психиатрической помощи, являясь работой профилактической, предупреждающей псих, заболевания (см. Психогигиена). Учет и обследование быта и помощь П. б. в населении выполняются диспансерными объединениями и районными психиатрами (см. Внеболъничная помощь—внебольничная психиатрическая помощь). Здравпункт должен быть тесно увязан с диспансером,получая оттуда сигнализацию и сам пользуясь данными диспансерного обследования. Организация невро-психиатрической помощи должна быть тесно увязана с домами отдыха, курортами и санаторными организациями, направляя туда нуждающихся б-ных с начальными мягкими формами для восстановления их сил, для отдыха и лечения. Для мягко протекающих форм психозов в ведущих промышленных районах желательно -создать специальные санатории с открытым режимом в подходящих климат, условиях. Основным видом стационарного психиатрического учреждения должны быть лечебницы для свеже заболевших, излечимых случаев. В наст, время большинство психиатрических б-ц переполнено хрониками, подлежащими пребыванию в колониях разного типа. Заполнение б-ниц этими хрониками лишает псих, б-цы возможности какого бы то ни I было маневрирования для улучшения положения излечимых групп б-ных рабочихj что решительно необходимо и должно составлять главную лечебную задачу. Поэтому главный момент реконструкции существующих псих, б-ц должен заключаться прежде всего в выделении лечебниц для свеже заболевших П. б. Лечебница принимает всех новых б-ных, возможно быстро отсортировывает хроников и направляет их в соответствующие колонии или под внеболь-ничное наблюдение, излечимые же б-ные остаются в лечебнице до выздоровления или выписки с улучшением, находясь в условиях самой благоприятной и санитарной и лечебной обстановки, на что в первую очередь бросаются все имеющиеся средства. Обслуживание б-ного в лечебнице должно быть поставлено на максимальную высоту; помимо всех видов медикаментозного лечения и достаточно развитой физиотерапии к таким б-ным должны применяться все виды психотерапии не только в форме общепринятых квалифицированных методов, но и просто в виде длительных бесед, удовлетворения культурных запросов б-ного при заполнении досуга больного. Трудовые процессы должны быть широко развиты и оздоровляющему действию труда должны подвергаться все кроме нуждающихся в полном покое. Число свеже заболевших П. б. сравнительно невелико. В прежних русских земских психиатрических б-цах, как показала произведенная в этих б-цах в 1913 г. Союзом психиатров перепись б-ных по их состоянию, острые б-ные, составляли всего 15% всех б-ных. Как показала московская перепись 1911 г., из 6 078 зарегистрированных в населении П. б. в момент переписи острых, свеже заболевших было всего 302 чел., т. е. при тогдашнем населении Московской губ. в 1 756 тыс. чел. всего лишь 0,18 на 1 000 жителей. Число поступлений в английские и американские (САСШ) псих, б-цы также дает приблизительно то же число: так, в 1929 г. в течение всего года в англ. психиатрические б-цы поступило всего 44 452 псих, б-ных, что при населении в 39 948 тыс. составит 1,1 П. б. на 1 000 жителей; в САСШ в 1929 г. было 88 963 поступления в псих, б-цы, т. е. при населении в 121 800 тыс.—0,72 на 1 000 жителей. Принимая во внимание, что острая псих, койка оборачивается не менее 5—6 раз [в Казанской окр. псих, лечебнице в год при 120 острых койках удалось пропустить 1 700 б-ных в год, причем 66% мужчин и 51% женщин было выписано по выздоровлении или улучшении из острых отделений, т. е. оборот был 14 раз; Мюнхенская псих, клиника Крепелина на 120 койках пропускала до 1 600 б-ных, т.е. оборот койки также был 14 раз (1905—1909 гг.)], мы и в Англии, и в Америке следовательно в каждый данный момент имеем также не более 0,15—0,20 острых П. б. на 1 000 жителей. При таком числе б-ных оказание помощи всем свеже заболевшим П. б. является вполне выполнимой задачей. Однако одним из основных условий получения свежих случаев, получения большого процента выздоровлений является близость псих, помощи к населению. До сих пор псих, б-цы имелись только в областных центрах. Плохие пути сообщения, малая осведомленность населения о далекой псих, б-це, трудность общения родственников с заболевшим, трудность перевозки псих. б-ного—все это затрудняло помещение свеже заболевших б-ных в псих. б-цу. Район полезного действия б-цы ограничивался только городом, где б-ца находилась, и ближайшими уездами, дальние ею почти не пользовались. Так, в 1925 г. в Казанской окружной псих, лечебнице лечилось на 10 000 населения: жителей гор. Казани 14,6 чел., жителей ближайших кантонов: Арского—2,4, Лаи-шевского—2,2, Свияжского—2,5 чел., а жителей далеких кантонов: Бугульминского—0,6, Челнинского—0,9. Поэтому уже давно был поднят вопрос о децентрализации психиатрич.помощи.Целый ряд виднейших русских психиатров (П. И. Якобий, В. И. Яковенко, Н. Н. Баженов, Н. А. Вырубов, В. М. Гаккебуш и др.) высказывались за необходимость децентрализации. Вопросы децентрализации обсуждались в 1908—14 гг. в большинстве земств, и лишь империалистская война помешала осуществить децентрализацию, хотя в Харькове (б-ца в Сватовой Лучке) и в Вятском земстве децентрализация начала частью даже и осуществляться. В. И. Яковенко предлагал устроить в каждом уезде по одной небольшой (на 15—20 коек) психиатрической лечебнице «исключительно для свеже заболевших больных, но не с целью временного их там пребывания, до переброски в центральную б-цу, а для систематического лечения, направляя в центральную б-цу лишь хроников». Большинство однако не без основания является противниками таких карликовых психиатрических б-ц,т.к.в острых психиатрических б-цах особенно необходимо деление б-ных по их состоянию. Наименьшей лечебницей необходимо считать лечебницу на 60—100 П. б. В наст, время многими и в СССР разделяется взгляд на возможность устройства таких психиатрических отделений на 60—100 коек при соматических больших б-цах в больших промышленных центрах (Донбасс). Во всяком случае во всех существующих психиатрических б-цах должны быть выделены хорошо обставленные лечебницы для свеже заболевших рабочих. Организация помощи П. б. является самым отсталым участком фронта здравоохранения, здесь приходится считаться не с нормальным процентом П. б. в населении, а с накоплением этих б-ных за все прошедшее время. «Исчерпать это накопление и в то же время принимать всех свеже заболевших есть экономическая невозможность—это надо знать и воздерживаться от ненужных попыток, к-рые только ухудшат дело»—говорил еще давно П. И. Якобий. Поэтому, стремясь к возможно полному и лучшему обслуживанию свеже заболевших больных, необходимо из хронических принимать только тех, кто мешает производственной жизни вне б-цы и требует особого ухода. Считая число П. б. (см. Психические болезни) равным 3 на 1 000 жителей, В. И. Яковенко и П. П. Кащенко принимали, что в той или иной форме общественного попечения нуждаются 33—35% всех б-ных, т. е. 1 на 1 000 жителей, считая в том числе и б-ных патронажных и б-ных, требующих пособия при уходе за ними в своих семьях. По московской переписи 1911 г. на 6 078 П. б. оказалось беспокойных 664 П. б., слабых—191, свеже заболевших— 302, а всего—1 157 б-ных, требующих больничного лечения, т. е. 0,66 на 1000 населения, причем из них 0,18 свеже заболевших и 0,48 хроников на 1 000 населения. Кроме того, по данным московской переписи, 200 П. б. требовало патронажа, 133—богадельни и 342—пособия в своих семьях. Всего требовало общественной помощи 1 833 П. б. на 1 756 тыс. жителей. Хронические П. б. должны быть распределены по закрытым и открытым колониям и приютам. Под закрытыми колония- м и следует понимать больничные учреждения, отличающиеся от лечебниц для свеже заболевших как по контингенту б-ных, к-рый сплошь состоит из хроников, так и по основной установке в отношении рабочего режима. Весь распорядок, структура и техническое оборудование колонии должны обеспечить возможность направить каждого из б-ных на тот или иной социально полезный, экономически ценный трудовой процесс, используя остаточную работоспособность б-ного и поддерживая тем его че-ловзческое достоинство и ценность. В закрытых колониях находятся хрон. П. б., к-рые требуют надзора, т. к. у них бывают, хотя бы и временами, двигательное беспокойство, агрессивность, неправильные действия, или к-рые требуют особого специального ухода (паралитики, кататоники и пр.). Часть этих б-ных должна находиться в каждый данный момент в закрытых отделениях и работать лишь внутри этих отделений, другая может быть на⁴ работе под постоянным надзором и лишь нек-рая часть работает б. или м. свободно, однако также не без наблюдения в виду возможности и здесь изменения состояния. По московской переписи, таких бывающих временами беспокойными оказалось 664 П. б. (из них были беспокойны в данный момент 132 П. б., а слабых б-ных, требующих особого ухода, было 191 чел.). Из этого расчета, т. е. 0,48 на 1 000 (при 20% их в закрытых отделениях), и должны исходить расчеты величины закрытых колоний. Открытые колонии должны дать эквивалент целому ряду учреждений, частью ныне существующих, частью существовавших прежде, частью лишь проектированных отдельными психиатрами и не получивших осуществления. Зачатки таких открытых колоний мы имеем в нек-рых из существующих психиатрических б-ниц: напр. домики в Игрени (Днепропетровский округ), совхоз в Харькове, рабочие отделения с открытыми дверями и с самообслуживанием в Харькове, Полтаве, маленькое 9-е отделение в Казани и др. Больные патронажного типа в связи с ликвидацией этой индивидуалистически - капиталистической формы призрения также должны помещаться в открытых колониях. Наконец открытые колонии должны компенсировать отсутствие т.н. психиатрических трудовых поселков, проект к-рых разрабатывал в Харькове д-р Ильон. Мы должны представлять себе открытые колонии как сел .-хоз. учреждения типа совхоза со сравнительно небольшим наемным штатом рабочих и штатом для руководства и надзора и главной массой рабочей силы в лице П. б. На случай могущего изредка быть обострения псих, болезни и соматических заболеваний при колонии на 500—600 П. б. должен иметься приемник на 10—25 коек. Число П. б., требующих открытых колоний, т. е. находящихся очень недалеко от того состояния, когда возможно значительное социальное восстановление и включение под надзором в работу на самом производстве, тесно связано с особенностями всей текущей производственной жизни. Оно лишь до нек-рой степени может быть сравнено с числом П. б., прежде требовавших патронажа и помощи в семьях. Во всяком случае открытые колонии не должны ставить себе задачей охватить всех хрон. П. б. Все П. б. должны быть на диспансерном учете, но лишь при социальных показаниях они помещаются в психиатрические учреждения. Задачей психиатрической организации социалистич. общества должна являться не изоляция в различного типа псих. учреждениях всех заболевших психическими б-нями, а стремление «включить в общий процесс социалистического строительства больший процент тех, кто прежде оставался за бортом общества». Слабые, спокойные неработоспособные П. б., не требуя специального психиатрического надзора, могут быть переданы в приюты НКСобеса. Уход за П. б. При уходе за П. б. надо иметь в виду целый ряд обязанностей, к-рые отличают этот уход от ухода за другими б-ными. Прежде всего в виду большой длительности псих, б-ней приобретает особенно большое значение весь быт псих. б-цы. Врачам-психиатрам более чем каким-либо другим врачам необходимо заботиться об уюте всей обстановки б-цы, следует обставить палаты цветами, картинами, уютной мебелью, чтобы суровость, скудость обстановки не оказывала на б-ных угнетающего влияния. Громадное значение имеет правильное распределение больных по отделениям (беспокойные, полубеспокойные, слабые, выздоравливающие и т. п.) и даже по отдельным палатам; при этом надо стремиться, чтобы был достаточный надзор за теми больными, к-рые этого требуют, а более спокойные б-ные имели бы достаточную свободу и чтобы в то же время одни больные не беспокоили других. Необходимо также позаботиться о разумном культурном заполнении досуга б-ных, о предоставлении им возможности развлечений, игр, чтения (библиотека, газеты), о культурных беседах с ними. Внимательно следя за изменениями состояния б-ных, нужно своевременно предупреждать их сильное возбуждение постельным содержанием, длительными ваннами, своевременной дачей снотворных (в необходимых случаях длительным наркозом). Т. к. психические больные нередко не отмечают сами своих телесных заболеваний, необходимо возможно частое и тщательное соматическое обследование б-ных, необходимо следить за чистотой содержания б-ных, необходимо так инструктировать весь персонал, чтобы никто не вступал с б-ным в споры, пререкания, не был с ними груб; необходимо терпеливо сносить различные неправильные действия и словесные обиды со стороны б-ных; необходимо не вносить в жизнь П. б. различного рода сплетен, не беседовать с б-ными о происшествиях в лечебнице, о разных слухах по городу, об отдельных служащих лечебницы и их взаимоотношениях. Хотя случаи сильного возбуждения в благоустроенных психиатрических больницах редки, однако все же бывают случаи, когда приходится удерживать П. б. п^тем насилия; здесь особенно важна выдержка, чисто техническое уменье с меньшим насилием и грубостью удержать П. б. Каждое такое удерживание должно происходить в присутствии достаточно культурного и сведущего лица (обычно дежурного лица среднего персонала). Все жалобы П. б. на грубость должны тщательным образом проверяться и во всяком случае врачу должно быть точно известно происхождение каждого синяка, каждой царапины у больного. При удерживании необходимо помнить о ломкости костей (в особенности ребер) у паралитиков и стариков. К сожалению совсем без насилий при обращении с П. б. мы до сих пор не умеем обходиться, поэтому возможны различного рода несчастные случаи, но для врача должна быть совершенно ясной вся картина несчастного случая и его неизбежность. Все б-ные, склонные к импульсивности, к попыткам на самоубийство, должны находиться в т. н. «наблюдательных» палатах с особенно строгим и непрестанным надзором; таких б-ных необходимо провожать в уборную, не оставлять их 'там одних, т. к. опыт показывает, что в уборных особенно часто случаются несчастные случаи. Лекарства никоим образом не оставляются около больного, они каждый раз раздаются персоналом, причем необходимо следить, чтобы они были выпиты в присутствии персонала; следует раздавать лекарства не около шкафа с лекарствами в специальных комнатах, а по палатам больных. Импульсивные неожиданные поступки б-ных, их настойчивое стремление к самоубийству, необходимость иногда насилия при «удерживании» их от агрессии—все это ведет к тому, что нек-рое число несчастных случаев является в псих, б-цах непредотвратимым. Так, в английских психиатрических б-цах за последнее десятилетие было след. число самоубийств: 1920— 47; 1921—45; 1922—52; 1923—39; 1924—44; 1925—47; 1926—55; 1927—69, 1928—64 и в 1929—61. По данным Главного врачебного инспектора, в царской России в псих, б-цах в 1913 г. на 57 545 пользованных б-ных было 10 самоубийств, в 1906—17 (на 71 966 пользованных б-ных), в 1908—29, в 1912—16. Одно самоубийство приходится на 40 покушений. В отчетах даже лучших психиатрических б-ц описываются и другие несчастные случаи. Так, в отчете Нью-Йоркского Manhattan State Hospital за 1907 г. на 5 895 пользованных П. б. было 6 несчастных случаев: один (-ной отравился сулемой, один исчез и нигде не был найден, один повесился, один умер от перелома 3 ребер, причем расследование не обнаружило, чтоб его грубо удерживали (старческий психоз), один б-ной разбил стакан и проглотил осколки стекла от него, один б-ной быстро выпрыгнул из окна столовой, успел добежать до реки и утопился. Обязанность психиатра заключается в том, чтобы обстановка всех таких случаев была тщательно обследована и каждый случай доведен до общественности, отмеченные оплошности организации устранены, а в случае, если причиной несчастного случая было небрежное и преступное отношение служащих, они должны предаваться суду. Для борьбы с наиболее тяжелым симптомом псих, б-ней — двигательным возбуждением —- успокаивающими средствами до сих пор остаются: постельное содержание, покой,снотворные (Paraldehyd 5,0—при алкоголизме, хлорал-гидрат, люминал, веронал и др.); за последнее время говорят об очень хорешем действии длительного наркоза (Dauersnarko-se Klasi) в продолжение нескольких дней и недель, причем б-ной пробуждается только для принятия пищи; затем ванны (безразличные, t°—27—29°), причем большое значение имеют длительные (часы и даже дни) ванны. При необходимости быстрого успокоения б-ного обычно применяется скополамин-морфий (Rp. Scopola-raini пгаг: 0,01, Morphii mur. 0,1, Aquae 10,0— no 1,0 для инъекции). Всякого рода механические меры стеснения, связывания совершенно недопустимы в современных псих, б-цах. Нередко в связывание превращаются и т. н. «влажные (Присницевские) обертывания», поэтому, если они и допустимы в псих, б-цах, то лишь по назначению врача в заранее определенный момент дня, на определенный срок, но лучше их все же вовсе не применять в виду возможности злоупотребления ими, а заменять ■ их ваннами. Во вполне благоустроенных пси- хиатрических б-цах с правильным распорядком дня, с занятиями б-ных, в непереполненной б-це нет решительно надобности в изоляторах, но там, где переполнение заставляет их употреблять, необходимо назначать изоляцию лишь по предписанию врача, на короткое время, при этом всегда должно точно устанавливаться время изоляции каждого б-ного; длительная изоляция несомненно ведет к одичанию, огрубению б-ного, усиливает его асоциальность и агрессивность, восстанавливает против врачей и персонала надолго или даже навсегда. В виду склонности к отказам от пищи, слабости, невнимания к окружающему, необходимо всегда внимательное отношение к кормлению б-ных. Необходимо большое внимание уделять слабым, неопрятным б-ным. Одним из лучших средств предупреждения загрязнения мочой и калом являются регулярные (1—2 и даже 3 раза в день) клизмы; необходимы подкладные судна и немедленное обмывание после каждой неопрятности. Пролежни при внимательном наблюдении должны являться редким исключением в благоустроенной психиатрической б-це. Громадное значение в жизни психиатрического учреждения имеет трудоваятерапия. Праздность и незаполненное производительным трудом время увеличивают чувство неспособности и беспомощности б-ных. Активная трудовая терапия делает необходимым наличие в каждой психиатрической б-це соответствующих мастерских и инструкторов, но трудовая терапия должна проводиться и в отделениях, не исключая и беспокойных. При этом трудовая терапия не должна иметь своей целью только физ. укрепление, моторную тренировку б-ных, или заполнение свободного времени, привитие одних лишь технических навыков, а должна стремиться создать у П. б. соответствующие переживания и эмоции коллективно-классового характера, вызывая соц. активйость б-ного и поднимая трудовую терапию на степень социальной психотерапии, выработки правильного отношения к труду. Социально-трудовая деятельность является неотделимой частью человека, здоровый человек не может обходиться без возможности творчески участвовать в коллективной трудовой деятельности, без возможности испытывать радости, к-рые доставляет законченный продукт труда для его создателя. Одной из основ псих, заболеваний является именно невозможность работать в требуемом сознанием данного конкретного исторического человека направлении (социальные конфликты, разрыв целостности личности). Поэтому трудовая терапия, возбуждение уверенности в возможности дальнейшей работы с коллективом должны быть главнейшим психотерап. фактором во всех тех случаях, когда сам человек по тем или иным биол. или социальным основаниям начинает терять эту уверенность. С другой стороны, трудовая деятельность, использование остаточных трудовых ресурсов у хрон. б-ных также позволяет им сохранять связь с обществом, сохранять остатки человеческой личности и сознания. Известно, что в псих, б-цах, где плохо поставлена работа б-ных, наблюдается целый ряд случаев так наз. «больничного слабоумия», ухудшения псих, болезни под влиянием отсутствия труда. Введение труда даже в беспокойное отделение б-ных служит несомненно к их успокоению. Поэтому применение труда как лечебного фактора у хрон. б-ных, изменение установок к труду в данных условиях при псих, заболеваниях путем психотерапии доляшо быть широко распространено в терапии псих, б-ней, конечно с учетом особенностей б-ных, необходимости для многих свеже заболевших б-ных, соматических больных в надлежащее время также и усиленного покоя. Количество работающих б-ных в германских психиатрических б-цах достигает до 98%(Титт)или87% (Ilberg). Труд является тем могучим средством, которое активирует более здоровые элементы в психике б-ного, отвлекает его от бредовых идей и болезненных проявлений, делает его спокойным. Персонал при этом также вместе с б-ными должен принимать активное участие в труде, отнюдь не являясь только надзирателем и погонщиком трудовых процессов.—Все эти меры ухода и режима в психиатрической б-це отнюдь не должны, в особенности в лечебницах для свеже заболевших б-ных, исключать применение и всех средств медикаментозного и физ.-терап. лечения. Правильное проведение режима в психиатрических б-цах требует обученного, достаточно культурного и любящего свое дело персонала. К сожалению у нас в СССР до сих пор в качестве санитаров приходится пользоваться случайными людьми,сменяемость персонала огромна. Тем не менее должны быть предприняты все меры к обучению каждого нового санитара, учреждаться краткосрочные курсы для их подготовки. Многие психиатры находят, что женский уход является много лучшим, чем мужской. В царской России особенно ратовал за введение женского ухода во всех отделениях психиатрической лечебницы директор Орловской психиатрической б-цы Герман, однако в те времена причиной этого в значительной степени была большая дешевизна женского труда и возможность вследствие этого при малой плате лучшего отбора персонала. Несомненно, что и среди мужского персонала мы имеем преданных делу, прекрасных санитаров и ставить вопрос о необходимости замены всего мужского персонала женским не является необходимым и принципиальным требованием. В каждом психиатрическом отделении помимо постоянно дежурящих санитаров всегда должно иметься в наших условиях и дежурное лицо среднего персонала. Для подготовки среднего персонала за последнее время организуются специальные психо-неврологические техникумы. Правовое положение психических больных. Помещение в больницу. Отсутствие сознания своей б-ни, наблюдаемое у многих П. б., опасность их для общества и для самих себя (самоубийство, недоучитывание обстановки, импульсивность и т. п.) вызывают необходимость насильственного помещения их в психиатрические учреждения, причем вполне естественно возникает вопрос о юридических границах необходимости этого насилия и о юридических нормах его проведения. Забота об охранении личной свободы П. б. впервые проявилась во Франции в эпоху революции, когда назначенная по этому делу следственная комиссия открыла множество злоупотреблений при заключении в монастырь по королевскому повелению «безумных» и «эксцентричных» лиц; эта комиссия побудила Национальное собрание издать 16 и 27 марта 1790 г. закон, охраняющий П. б. от насилий при помещении в б-цу. Тосканское законодательство первое приложило этот принцип на практике, а затем он вошел в практику законодательства почти всех стран Запад- ной Европы и Америки. Обычно законом предписывается, чтобы при помещении П. б. насильно в психиатрическую б-цу присутствовал полицейский комиссар, представлялось два мед. свидетельства и не позже, чем через 24 часа, прокурору округа сообщалось о таком помещении. Кроме того психиатрические б-цы подлежат контролю особых судебно-общественных комиссий и закон предоставляет помещенным в псих, б-цу свободу сношения с органами наблюдения. Однако за последнее время раздается все больше жалоб на то, что сложная процедура помещения в псих, б-цы нередко задерживает помещение в б-цу наиболее острых случаев, и потому помимо закрытых псих, б-ц в Зап. Европе и Америке начинают учреждаться открытые псих, б-цы для добровольно помещающихся в них, что в особенности необходимо в виду расширения в современной психиатрии и самого понятия «психический больной». Однако такие б-цы не только получают право свободного приема, но и обязаны свободно выписывать б-ных по их желанию. В виду особого состава б-ных этих б-ниц, во избежание их травмирования беспокойными б-ными, рекомендуют такие психиатрические б-цы устраивать отдельно от закрытых психиатрических б-ц или при "соматических б-цах. Примерами таких б-ц является Hdpital Henri Roussel в Париже (проф. Toulouse), West-End-Hospital в Лондоне и др. Конгресс по психогигиене считает, что в наст, время «открытые психиатрические лечебницы должны стоять в центре забот о психических больных». В СССР насильственное помещение П. б. определяется чисто мед. показаниями и совершается органами здравоохранения, однако по § 148 Уголовного кодекса «помещение в б-цу для душевнобольных заведомо здорового человека из корыстных или личных целей карается лишением свободы на срок до трех лет». Опека. В виду неспособности П. б. распоряжаться своими делами, своим имуществом в законодательстве всех стран имеются положения о наложении опеки на П. б. В Советском законодательстве имеются ст. ст. 8 и 31 Гражданского кодекса, к-рые говорят: ст. 8—«Лица совершеннолетние могут быть подлежащими-учреждениями объявлены недееспособными, если они вследствие душевной б-ни или слабоумия не способны рассудительно вести свои дела»; ст. ,31—«Недействительны сделки, совершенные лицом, вполне лишенным дееспособности или временно находящимся в таком состоянии, когда оно не может понимать значения своих действий». Согласно ст. 68 Кодекса законов о браке, семье и опеке: «Опека и попечительство устанавливается для защиты личности недееспособного, его законных прав и интересов, а -равно для охраны имущества в случаях, законом предусмотренных». Согласно ст." 79 Гражданского кодекса: «... Опекун над душевнобольным или слабоумным обязан принять меры к лечению и содержанию его в условиях, соответствующих состоянию здоровья подопечного». Ст. 103: «Краевые, областные, губернские, окружные и уездные органы опеки и попечительства при наличии достаточных данных о необходимости установления опеки над душевнобольными и слабоумными назначают для освидетельствования специальную комиссию под председательством заведующего отделом здравоохранения... в составе не менее двух врачей, из к-рых один должен быть психиат- ром». Более подробно права и обязанности опекунов и попечителей изложены в ст. ст. 71— 102 Гражданского кодекса. О снятии опеки в случаях выздоровления говорится в ст. ст. 107—109 Гражданского кодекса. Большой интерес представляет ст. 6 Кодекса законов о браке, семье и опеке, согласно к-рой «не подлежат регистрации браки между лицами, из к-рых хотя бы один признан в установленном порядке слабоумным или душевнобольным». ПреступленияП.б. Так как П. б. вследствие своей б-ни неспособны руководить своими действиями, то еще. по римскому праву они считались не только неправоспособными(опека), но и неответственными за свои поступки (см. Вменяемость). Всеми современными законодательствами П. б. признаются неответственными и в случае совершения ими деяний преступных. Однако уголовные системы, не дающие указаний суду, как ему надлежит поступить с неответственными П. б., совершигпими уголовно наказуемое деяние, а лишь указывающее на безответственность последнего, подвергаются теперь критике. Позднейшие законодательства содержат в себе целую систему т. н. «мер социальной защиты» и «мер безопасности», признаваемых принципиально отличными от наказаний и применяемых к лицам, к-рые учинили внешне преступное деяние, находясь в состоянии псих. б-ни. Различие между наказанием и мерами безопасности сказывается при их применении в том, что та или иная мера безопасности не связана с определенным составом преступления и выбор ее зависит преимущественно от того, что представляет из себя субъект деяния. Советское уголовное правовообще неставитсебе задачи кары и возмездия, не стремится строить борьбу с преступностью на началах мести и устрашения; государство трудящихся не карает, а защищается от общественно опасных деяний, независимо от того, кем они совершены: «вменяемыми» или «невменяемыми». Защита государства трудящихся насквозь пропитана началом целесообразности и поэтому, если против правонарушителя психически вполне здорового целесообразно защищаться исправительно-трудовым воздействием (напр. лишение свободы и принудительно-трудсвое воспитание) на него, то совершенно не целесообразно защищаться той же мерой от правонарушителя психически больного, так как единственно целесообразной мерой защиты от такого лица является мед. воздействие (например помещение в лечебное заведение). Поэтому статья 11 Уголовного кодекса говорит: «Меры социальной защиты судебно-исправительного характера не могут быть применяемы в отношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронич. душевной бйлезни, или временного расстройства душевной деятельности, или в ином болезненном состоянии, если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а равно и в отношении тех лиц, к-рые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения приговора заболели душевной б-нью. К этим лицам могут быть применяемы лишь меры социальной защиты медицинского характера». Среди мер социальной защиты мед. характера для П. б., совершивших преступление, Уголовный кодекс различает: а) принудительное лечение, б) помещение в лечебные заведения в соединении с изоляцией (ст. 24). Когда вопрос идет о П. б. не в узком смысле слова (напр. о психопатических лично- стях, травматиках и алкоголиках без грубых структурных изменений личности), т. е. не подпадающих под действие ст. 11 Уголовного кодекса, возможно, согласно ст. 26 Уголовного кодекса, комбинирование мер социальной защиты медицинского и судебно-исправительного характера. Поэтому в известных случаях наряду с лечением возможно «запрещение занятия той или иной должности» (ст. 37), «возложение обязанности загладить причиненный вред» (ст. 44), а в др. случаях устройство пенитенциарных учреждений с психиатрической ориентацией. Порядок судопроизводства, порядок вызова экспертов в делах, где возникает сомнение в псих, состоянии обвиняемого, определяется ст. 63—65 УПК, ст. 162 и 169—174 УПК, ст. 196—198, 199—201; порядок для экспертизы на суде—ст. 298, 300. При вынесении приговора суд руководствуется ст. 321, 322 УПК. Что касается лиц, отбывающих меры социальной защиты судебно-исправительного характера и заболевших псих, б-нями, то к ним применяются ст. 457 и 458 УПК. т. Юдин. ПСИХОАНАЛИЗ, одно из течений в современной психологии и психопатологии, отличающееся от других течений в этих областях не только своей методикой исследования, но и своей методологией. На протяжении борьбы П. за право на существование П. выкристаллизовался в цетозтную своеобразную систему взглядов. Именно отсюда идет предъявлэние психоаналитиками прав на рассмотрение в свете своего метода ряда явлений, далеко выходящих за пределы психопатологии, собственно даже и психологии. Психоанализ претендует на право разрешения проблем огромного культурно-исторического размаха: от анализа т. н. неврозов он идет к анализу уклада обычаев и традиций т. н. примитивных народов; от анализа сновидений как своеобразно данного психического материала он идет к анализу мифов, преданий, саг как своеобразного сновидческо-го материала жизни целых масс; от анализа механизма «перенесения» он идет к анализу психологии масс; от анализа навязчивости сн идет к¹ анализу механизма рождений религиозных систем. П. пытается дать ответ на многие проблемы, волнующие современное капиталистическое общество, вплоть до того, что устами своего творца и вождя Зигмунда Фрейда (в работе «Неудобство от культуры») пытается поставить прогноз современной капиталистической культуре. Этот размах попыток психоаналитиков не случаен. Он вырос и определяется теми своеобразными условиями роста и борьбы П., в к-рых последний выкристаллизовывается как некое миросозерцание, по внешности представляющее собой единство. История этого роста и борьбы полна поучительными моментами и иллюстрирует с выразительностью судьбу идеологий классового общества^ Отец и вождь классического психоанализа Зигмунд Фрейд вместе с Брейером, натолкнувшись в своих гипнологических исследованиях на матери?л, бросающий свет на истоки ряда псих, травм, обращает все свое внимание острого и смелого исследователя на происхождение и судьбу этих травмирующих человеческую психику переживаний. Он не удовлетворен той искусственной обстановкой вынужденного контакта, какая создается между врачом и пациентом в гипнотической ситуации, он ищет возможности «свободного», не вынужденного общения с б-ным, но вместе с тем такого общения, какое дало бы ему возможность проникнуть в «тайное тайных» б-ного, проникнуть туда, куда сам б-ной зачастую не смеет заглянуть, а проникнув в эту «тайное тайных», понять причудливую кривую отдельного симптома или симптомокомплекса и, вскрыв ее закономерность вместе с б-ным_госвободить его от той или другой болезненной черты (истерические припадки, страх покраснения, боязнь пространства и т. п.). 3. Фрейд в анализе псих, материала, получаемого им в гипнотическом состоянии своих пациентов, увидел возможность дальнейшего его обогащения, если только преграда, которая стоит между гипнотизируемым и гипнотизером, будет разрушена. Эта преграда есть приказательная авторитарная ситуация в гипнозе, создающая условия задержки б-ным процесса высвобождения своих неосознанных желаний и влечений. Разрушение этой ситуации Фрейд видит в применении метода свободного высказывания, своего рода беспредметной беседы б-ного с врачом, клочкообразного высказывания б-ным ряда мыслей, не связанных внешне никаким логическим строем, но в своей внутренней структуре имеющих огромное значение для аналитика. Эти обрывки мыслей, несвязанные слова, даже случайно оброненные б-ным, имеют значение своего рода клубка Ариадны, имея в руках к-рый аналитик пробирается по причудливым лабиринтам чужой психики. И все искусство анализа, по Фрейду, состоит именно в том, чтобы аналитик соблюдал два основных условия: 1) внешнюю аффективную незаинтересованность в материале, к-рый б-ной излагает перед врачом, 2) уменье направлять эту беспредметную беседу в сторону искания источника тех или иных травмирующих психику переживаний, как бы далеко или глубоко этот источник ни залегал, как бы это травмирующее психику переживание ни вуалировалось и ни скрывалось. Фрейд предвидит такой процесс и предупреждает своих учеников о нем и необходимости его преодоления. Он называет его «сопротивлением» б-ного, выражающимся в выжидательно-негативной установке, какую б-ной принимает в отношении аналитика на первых стадиях лечения. «Сопротивление» б-ного т. о. есть не простое нежелание помочь аналитику разобраться в его состоянии, но мучительная для обеих сторон игра, в к-рой больной находит внутреннюю для себя усладу и признание права на болезнь. Первые стадии аналитической работы про-' ходят под знаком укрепления б-ного на своих позициях, и для анализа преодоление этого «сопротивления»представляется огромной труд-. ностью. Вслед за его преодолением только и начинается подлинная аналитическая работа. Б-ной остается как бы сам с собой. И в этом все своеобразие психоаналитической ситуации, от-. личной от какой-либо другой. Б-ной уже не знает, что рядом с ним сидит аналитик, он раскрывает себя для себя, порой даже не зная, что материал, им сообщаемый, мог когда-либо быть наличествующим в его сознании. И вот на этом-то стадии аналитик получает возможность из клочьев, обрывков, несообразностей, переработанных остатков сновидений, ошибок, недомол*-вок восстанавливать узор псих, жизни б-ного, постепенно вводя последнего в курс его собственной внутренней жизни, подводя его к необходимости самому осознать то или иное желание, ставшее для б-ного на протяжении всей его жизни не чем иным, как только формой, уже лишенной содержания. Аналитик пытается в -эту форму (напр. ритуал невротического образования в роде навязчивого желания три раза постучать пальцем об стол) влить когда-то связанное с ней содержание, чтобы тем дать больному возможность осмыслить ее, ввести в действующее сознание и тем изжить вовсе. Где же в таком случае ищет аналитик это содержание? Он его ищет на разных ступенях жизни б-ного и, постепенно опускаясь все глубже, находит его, по Фрейду, в раннем детстве б-ного, на тех ступенях его жизни, когда весь окружающий мир был в сознании ребенка полон особыми символами, когда первичные и оголенные желания ребенка распределяли все вещи и отношения по принципу удовольствия-неудовольствия. Аналитик добирается до этого момента благодаря изменению в аналитической ситуации, благодаря механизму «перенесения», т. е. фиксации больным своих чаяний («идеала») на враче. Особенность этой новой ситуации состоит в том, что б-ной, высвобождая все свои подспудные желания, неосознанные мысли, грезы и мечты, постепенно вживается в этот смутный для него самого материал и в этом процессе повторяет в обратном порядке свое восхождение по возрастным ступеням. Ситуация т. о. в настоящем стадии анализа аналогична детской ситуации—общению ребенка с одним из любимых и интимно близких лиц. И подобно тому как ребенок в процессе формирования своего чувства отщепления от окружающего одновременно с чувством единства с окружающим строит для себя образ своего «я», беря черты либо матери либо отца, подобно этому анализируемый перестраивается в процессе анализа но линии заимствования для себя черт анализирующего, с той однако поправкой, что эти черты суть давнишние знакомцы, эти черты принадлежат отцу или матери. Таков в схематическом изображении механизм «перенесения», называемый аналитиками «идентификацией» (отожде-ссвлением). В ряде «неврозов», согласно воззрению психоаналитиков, механизм «перенесения»,^. е. «идентификация», играет существенную и принципиальную роль. С чем же встречается аналитик по пути от «сопротивления» до «перенесения»? Оказалось, что П. этой своей методикой исследования натолкнулся на совершенно неизвестный дотоле мир. Псих, жизнь человека оказалась при этом вовсе не такой благополучной, как^- это представлялось ранее. В особенности неблагополучной и далеко не идиллической она представи-. лась в глазах психоаналитиков на ранних своих ступенях. Невинное детство, с его безмятежностью, шаловливостью, нежностью—это .лишь оболочка, поверхность явлений. В глубине же кипит уже на этих ранних ступенях бурная жизнь страстей,к-рая,по убеждению аналитиков, начинается уже на стадии сосания груди матери. Здесь закладывается фундамент будущих коллизий и конфликтов, здесь рождается план развертывания будущего невроза. Безобидное сиденье на горшочке, по мнению психоаналитиков, есть одновременно акт самонаслаждения, проявление «анальной» фазы такого характерологического образования, как скупость, если только это сиденье на горшочке длится слишком долго. По мнению психоаналитиков, раннее детство сплошь наполнено конфликтами, налагающими -свою неизгладимую печать на всю будущую жизнь. И самый важный конфликт это—ревность к отцу или матери, т. н. Эдипов комплекс. Этот «Эдипов комплекс»—не что иное как борьба малолетнего сына с отцом за право безраздельного владения матерью. Жизнь детства, по Фрейду, насквозь заполняется эротической борьбой от самоуслаждения до воображаемой, лелеемой ребенком сопернической схватки сына с отцом из-за матери и в более ослабленной степени'—дочери с матерью из-за отца. Принцип удовольствия-неудовольствия на, первых же шагах человеческой жизни одевается в эротическое покрывало.. Он—эрос—есть двигатель всех желаний и побуждений ребенка. Он — эрос—составляет механизм напряженности, интенции (по Вертело), либидо, которое на разных возрастных ступенях различным образом фиксируется, преображаясь, переливаясь разноцветными одеждами, то задерживаясь на инфантильном стадии то «сублимируясь» в самую ценную деятельность человека—в творчество. Эрос составляет сущность движения псих, жизни, одеваясь то в мазохистские то в садистические одежды. Он—эрос—и есть не только форма, но и содержание всего богатства псих. динамики, ее неизменного возмущения, внутреннего неспокойствия, коллизий, драматических положений, конфликтов, ущемлений. Именно ранние ступени эроса играют выдающуюся роль в дальнейшей судьбе человека, ибо эти ранние ступени определяют, по Фрейду, самые основы псих, жизни, ибо эти ранние ступени суть влечения, сомато-псих. чувствования, к-рые идут изнутри организма, спонтанно, напирая на всю сознательную деятельность, прорывая последнюю время от времени и фактом этого прорыва создавая т. н. невротическую ситуацию. Судьба этих влечений т.о. составляет судьбу «невроза». Отсюда П. приходит к положению о том, что необходимо рассмотрение—самое тщательное и скрупулезное—этой судьбы влечения. Влечение далеко не безобидно, оно, по Фрейду, обладает эротическим напряжением. Уже в своих играх ребенок реализует такого рода свои влечения. В них он действует методом подстановки. В воображении конструируется ситуация, уничижающая, разбивающая его взрослого соперника. В игре она реализуется. То, что не-дозволено в действительности, а ребенок уже получает уроки того, что не дозволено, становится дозволенным в игре, в воображаемой, а потому никем из посторонних не контролируемой ситуации. Неудовлетворенное желание получает выход в фантазии. У взрослого этот путь находит свою реализацию в сновидении, в обыденных ошибках, описках, а в более тяжелых случаях—в неврозе, где конструируется материал этих неосознанных, неудовлетворенных желаний. Здесь, по Фрейду, выявляется механизм, играющий одну из центральных ролей в динамике псих, жизни, механизм «вытеснения». Все недозволенное изгоняется из круга сознания, но не исчезает полностью и навсегда; однако для сознания оно анонимно. Нет самого желания, есть его напряженность. И эта напряженность дает себя знать самым неожиданным образом: то в своеобразной символике сновидения, где каждая вещь, по мнению психоаналитиков, имеет свой сексуальный смысл (напр. палка—penis, шляпа, колодец—vulva и ■т. п.), то в случайном столкновении на улице, когда два человека никак не могут разойтись, что должно обозначать опять-таки сексуаль- £87 ное напряжение, то наконец в конверсии, своеобразном истерическом симптоме, имеющем тот же скрытый' сексуальный смысл, но выражающийся в переводе на язык соматики содержания переживания. Жизнь наполняется т. о. мщением за «вытесненное» желание, которое на каждом шагу подстерегает человека. Заслуживает внимания и механизм «вытеснения». Это вовсе не однократный момент, а целая цепь изменений, к-рая распространяется от «верхушки личности» до ее «глубинных» корней. Оказывается, наше сознание охраняется не-киим стражем, более властным, чем мы сами. Этот страж—т. н. «цензура». На самых ранних ступенях нашей жизни эта «цензура» действует в направлении недопущения в область сознания недозволенных желаний, она пресекает влечению возможность реализоваться в его первичном виде, она заставляет ребенка подчиниться семейно-авт.оритарному укладу, несмотря на то, что его влечения. диктуют ему обратную линию поведения. «Цензура» есть та инстанция, которая создает для сознания условия «экономии мышления». Обойти ее всячески—такова задача влечения. «Цензура» особенно строга там, где мы имеем состояние бодрствующего сознания. Для того, чтобы она действительно выполняла свою роль стража, «цензура» располагается кордоном между системой т. н. бессознательного и «досознатель-ного». Таким сбразом «сознательное» охранено от «бессознательного» не только «цензурой», но и «досознательным», при этом классический П. не делает принципиальной .разницы между «досознательным» и «сознательным». Принципиальная грань кладется, в основу разделения «бессознательного» от всего прочего, лежащего выше его. И здесь-то «цензура» играет по существу компромиссную роль. Она является своего рода инстанцией, отбирающей от недозволенного все подходящее для напряжения и действования, отбрасывая вглубь «бессознательного» остальное, что мешает реальной жизни. Этот отбор совершается по линии выделения отдельных ступеней «я». «Я-действующее» есть продукт таких компромиссных отборов, «я-глу-бинное» остается под спудом, сохраняя тенденцию к реализации, наконец «я-идеал», или «сверх-я», есть реализация в перспективе «я-глубинного» на основе «я-действующего». Тут влечения получают некоторые права в символической искаженной форме на свое осуществление. Всякие возможности ослабления «цензуры» сразу же используются «я-глубинным» в смысле прорыва в сознание влечений и временно затихших желаний. Но путь их выталкивания на поверхность психической жизни чрезвычайно прихотлив. Даже в сновидении, где «цензура» резко ослаблена, этот путь извилист, завуалирован, так что ткань сновидения получает характер нарочитой запутанности и цужен сложнейший анализ, как показывает это работа Фрейда о сновидении,_ чтобы вскрыть истинные мотивы сновидения." Зачастую побочные мотивы настолько искривляют основную тенденцию в сновидении, что невозможно добраться до лейтмотива. В «неврозе» этот путь реализуется путем запутанной игры отдельных симптомов, далеко отстоящих от своих первоистоков. Так, психоаналитики особенно охотно описывают случаи сбрасывания обручального кольца своими пациентками во время истерического припадка. И обычно они «толкуют» мотивы этого сбрасывания как ис- ходящие из желания демонстрировать «неверность» жены своему мужу, конвертированную в истерическом припадке. Таким образом влечение и его судьба неразрывно связываются со становлением «я» в его различных инстанциях, механизмом же фиксации влечения является само либидо, т. е. в основном эротическое напряжение, та интенция, к-рая и составляет динамику псих, жизни. Отсюда для П. является важным представить себе развитие этого либидо.—Один из талантливых представителей этого направления, К. Абрагам, предлагает делить процесс развития либидо на 7 ступеней, начиная с фиксации либидо на себе или части себя (ауто-эротизм по Фрейду), характерной для возраста самого раннего детства и позднее вырастающей в «нарциссизм», и кончая установкой либидо на определенный объект через промежуточные стадии садо-мазохистической фиксации. Недифе-ренцированность либидо, по Абрагаму, Фрейду, Ференчи и др., часто служит моментом выявления гомосексуальной установки, т. н. кастра-ционного комплекса у девочек и т. п. Здесь характерным является связанность судьбы либидо с самим процессом характерообразования. На этом последнем особенно настаивает Рейх. Из изложенного видно, что П., начав с области изучения механизма неврозов, далеко ушел за пределы этого вопроса, взяв на себя задачу разрешения динамики псих, жизни и здорового человека. Характерно для П. в этом отношении стирание всяких граней между т.н. «невротиком» и здоровыми людьми. Закономерности, будто бы изученные на материале «невротиков», перенесены без. всяких оговорок на здоровых людей. Они становятся универсальными закономерностями. Более того, эти закономерности суть принадлежность не данного индивида, а целых масс и коллективов. Достаточно в этом отношении вспомнить две фундаментальные работы Фрейда «Тотем и табу» и «Анализ „я" и массовая психология», чтобы убедиться в сказанном. Механизмы невротических образований, по Фрейду, лежат в основе культурно-исторических явлений. Сложнейшие взаимоотношения в первобытном обществе, вырастающие на основе определенной социально-экономической структуры, трактуются как проявление невротических механизмов, как нечто биологическое по самому существу своему. Далее, взаимоотношения масс'ы и вождя представляются в виде момента массового «перенесения» образа вождя на себя и отсюда подчинения ему. При .этом взаимоотношения эти представляются в виде рабского подчинения, в виде нахождения того «я-идеала», по которому тоскует фрейдовский невротик. Наконец и ребенок приравнивается тому же невротику. Это—одна линия возражений весьма существенного свойства, против которой П. нечего ответить. Другая линия возражений, не менее существенных, идет по следующему пути: можно ли считать действительно установленными те механизмы, о которых говорит П. Не являются ли они своего рода артефактами, происхождение которых лежит в совершенно иной плоскости? А раз это так, то возникает следующий вопрос: можно ли безнаказанно так рационализировать цсю психическую деятельность, как это делает П., изгоняя из нее всяческую случайность, во-первых, а во-вторых,—можно ли представить себе всю динамику псих, жизни как развитие мистического эроса, как модификацию тех или иных влечений и их борьбу между собой, не обедняется ли все богатство псих, жизни как социализованной жизни этим укладыванием всего ее разнообразия в прокрустово ложе биол. влечений, не становится ли в таком случае пресловутая динамика псих, жизни в толковании П. пустой игрой мишурными понятиями, не крепко ли становится П. обеими ногами на путь панпсихизма? На эти вопросы можно найти ответ, прослеживая дальнейшую судьбу психоанализа, с одной стороны, и новые условия его развития,-—с другой. Зарождение П. относится к 90-м гг., первый период расцвета—к началу второго десятилетия 20 в. И. вырос и оформился в Вене (Австро-Венгрия) в незначительном кружке преданных неофитов, собиравшихся у Фрейда на интимные беседы, разносивших потом остатки этих бесед по кафе и ресторанам шумной и богемной Вены, дававшей тон новым течениям и модам. П.выростал в условиях, когда, с одной стороны, традиционная психология (гл. обр. вундтов-ская) превращалась в окаменевшие положения формального характера, а с другой стороны, когда психопатология начинала разочаровываться в искании непосредственного анатомического коррелята психических процессов.Наступала пора отрезвления от «мозговой мифологии», по выражению Нисля. Наряду с этим оживали идеалистические течения в ряде областей, философия империализма пыталась расширить свое влияние. На новой основе воскрешались идеи Шопенгауера, Гартмана. Иродо-ведь Ницше находила свой живой и непосредственный отклик. Экспансия германского империализма с его культом аристократической личности, к-рой позволено все, покоряла мысль и воображение мелкого буржуа, чиновника, литератора, ученого, покоряла иллюзией «самости» личности, иллюзией ее исключительной роли в историческом процессе. В новых одеяниях выступили на историческую арену старые идеи 0/ржуазии периода торгового капитала. Вновь зазвучали мотивы индивидуали-стичности, обособленности, гордого презрения к другим и наряду с этим мучительного самобичевания. В штературе это получило свое отражение у Шницлера, Ведекинда, Петера Альтенберга. Мы упоминаем об этом именно потому, что такие же мотивы должны были зазвучать и действительно зазвучали и в психологии. Определенная идеология, одеваясь в определенные образы, сообразно тому специфичному материалу, какой она использует, остается в своем основном и определяющем единой. Иллюстрацией этому является как-раз созвучие мотивов, пронизывающих П., с мотивами, определяющими лицо казалось бы далеко от П. отстоящих областей, как напр. литературы. Родственность мотивов здесь не случайная, она порождена одним и тем же истоком. Но вместе с тем в развитии П. были свои специфические стороны. Если сказанное выше определило само направление исследований, так Сказать генеральный их интерес в том смысле, что мысль направлялась на искание «глубин» в психике, что исследователь не удовлетворялся формальным учетом поверхностной псих, жизни, а пытался разложить эту жизнь на интимные элементы, ее составляющие, то специфическое было в том, что материал исследования был продиктован условиями, в к-рых находились психология и психопатоло- гия. Идеи Шарко, учеником к-рого до известной степени являлся Фрейд, широкий клин. интерес к «загадочным» функциональным заболеваниям, рост последних в условиях развивающихся и разбухающих капиталистических городов, попытки патогенетически понять смысл этих заболеваний — вот собственно та специфика, с к-рой П. пришлось столкнуться на первых же порах своей деятельности. И то, что П. опрокинул все существовавшие до него-каноны, то, что он выступил со своей теорией «истерических» и «невротических» развитии/доказывает лишь, с какой силой идеология пытается использовать и данную конкретную область знания для своих целей. Однако при этом получается противоречие. Если это так, если П. отразил с готовностью идеологию господствующих классов, то чем объяснить тот крик и протест, с каким П. был встречен на первом десятилетии своего пути, чем объяснить бешеную ненависть со стороны представителей официальной академической науки (Вагнер-Яурег, Крепелин)? Это остается кажущимся противоречием, т. к. сопротивление и ненависть, какие встретил П. со стороны гл. обр. академической науки, были продиктованы 2 условиями: 1) опасностью новой идеологии, как универсализирующей все остальные; П. настолько широко пытался охватить ряд вопросов и явлений, что, если принять его концепцию, ничего не остается для старого и традиционного представления о динамике и структуре псих, жизни; в этом отношении П. как метод был универсален—его можно было либо принять либо отвергнуть, с П. на первых шагах в компромисс вступать нельзя было. 2) П. слишком далеко шел в процессе обнажения интимных сторон псих, жизни, слишком остро и категорически разрешал частные проблемы, к-рые могли быть до конца поняты только в плане клиники, а не на улице; П. звал из тесного дома клиники на улицу и был подхвачен этой последней; 'у^ж© одно положение Фрейда, что аналитиком может быть и не врач, вызвало вместе с насмешками злобу за «профанирование» науки. В этих 2 плоскостях развилась даже не критика, а гонение на П., в к-ром были использованы самые разнообразные мотивы—от суровой и во многом справедливой академической критики с указанием на произвольность предлагаемых П. построений, на их мифичность и недоказуемость, до прямых намеков антисемитического характера, с указанием на то, что Фрейд и его школа проповедуют «воинствующий израи-лизм» (Мааг). Чрезвычайно показательно, что П. завоевал свои позиции вне медицины. После поездки Фрейда в Америку начинается признание П., широкое им увлечение, паломничества в Вену, организация сети филиалов психоаналитического об-ва во всем мире, огромная литературная продукция и соответственная сеть журналов. ,Секрет этого успеха лежит в том, что психоанализ, разбирая «невротика», анализируя «истерика», по сути дела давал легальный выход в б-нь тем, кого гнала в б-нь Джагернауто-ва колесница капитализма. Это право на б-нь, без укоров совести, без презрения окружающих, сыграло решающую роль в развитии П., в его огромных успехах по завоевыванию все новых кадров неофитов. Не случайно, что эти последние формировались из числа анализируемых. Империалистская война внесла резкие и принципиальные изменения в П. Если еще раньше намечалось расслоение в психоаналитической школе (от нее ушел в сторону «индивидуальной психологии» Альфред Адлер, отчасти Юнг и др.), то война не только не смыла этот процесс расслоения П., но и поставила перед ним самим вопрос о ревизии своих позиций. И здесь П. отразил основные тенденции идеологии капиталистическою) Запада, отразил умирание и распад всей системы буржуазной культуры. Внешне единая система психоанализа с его теорией главенствования эротических влечений была в последнее время отброшена самим творцом Фрейдом и заменена дуалистической системой с признанием трагичности новоевропейской культуры. Наряду с влечением жизне-устремленного характера, самоутверждающего «я» через эротическое, либидинозное напряжение, появилось другое—влечение с деструктивной тенденцией, «влечение смерти». В работах Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия», «Я и оно» эта деструктивная тенденция объявляется второй доминантой личности, а наряду с этим «бессознательное» объявляется местопребыванием слепого «оно», безличного, темного, стихийного, носящего в себе нечто соматобиологическое и готового ежеминутно захватить власть над бедным и ничтожным «я». Бумке в своей критике П. как раз и упирает на этот момент в видоизменении П., указывая на невозможность того, чтобы слепое, стихийное «оно» было умнее и значительнее приобретенного в порядке культурного продвижения «я» человека. Это одно из сильнейших возражений против П., направленных против главного положения П., как отражения распадающейся идеологии капиталистического общества эпохи войн и революций. Мимо него никак нельзя пройти, т. к. оно представляет собой центральный пункт психоаналитических положений, всей системы взглядов, отражающих внутренние противоречия капиталистической системы, влекомой ходом истории в небытие. Отсюда именно и растет теория «влечения к смерти», к деструкции. Совершенно ясно, что эта деструктивная тенденция одевается в соответствующий эмпирический материал и тем получает видимость реальности. При этом Фрейд и его ученики проделывают Сизифову работу над результатами анализа, подгоняя под эту теорию материал, рассматривая его под предвзятым и нарочитым углом -зрения (напр. соображения о параноидной де-менции, об эпилептич. характере и т. п.). Это «расщепление» будто бы монолитной системы взглядов П. служит одновременно и моментом борьбы отдельных крыльев в П. Они группируются по политическим симпатиям и антипатиям, отражая частью культурно-политический кризис, переживаемый западноевропейской ин-телигенцией. На «левом» крыле стоит Рейх и небольшая часть берлинской группы, на «правом» Ференчи, Джонс — апологеты классического П. Сам Фрейд очень осторожен. Он хранит молчание в этом споре, хотя видимо не склонен прислушиваться к голосу «слева». Наряду с этой внутренней борьбой продолжает развертываться борьба и «на внешнем фронте». Адлер, Штекель, Юнг, давно отпавшие от классического П., ведут борьбу с самими принципами П. Штекель напр. в 1931 г. выступил с отказом от теории «бессознательного», т. е. с отказом от всего материала, каким пользуется аналитик. Наряду с этим возникают различные группки, берущие у П. отдельные положения, технику исследования. Так например Люнгвиц использует адлеровское .понятие «малоценно-сти», Принцгорн—адлеровский принцип «воли к власти», Людвиг Франк—фрейдовские механизмы «перенесения», которые Франк называет «психокатартическими», а весь «свой» метод «психокатарзисом». В дореволюционной России глашатаем П. была группа, сплотившаяся вокруг журнала «Психотерапия» (Е. Осипов, Фельцман и др.). В СССР следует различать две группы: а) классические аналитики (Ермаков, Коган и др.), б) аналитики, пытавшиеся пересмотреть ряд положений Фрейда под знаком материалистической критики (Каннабих, Фридман, Зал-кинд, Внуков). Нужно прямо сказать, что преодоление П. возможно только в рамках преодоления П. как осколка буржуазного миросозерцания. Нельзя принимать одно положение П. и отвергать другое. Эта безнадежная работа ни к чему не приводит, т. к., по остроумному выражению Фрейда, «дай психоанализу палец, потеряешь всю руку». Так оно и случилось с теми, кто пытался подправить П. марксизмом: они остались в плену у П., подменив в своей работе анализ социальный биологическим, смешав ряд разностоящих явлений и тем смазав' их существо и значимость. Этим же и объясняется безнадежность попыток Рейха, который утверждает, что П. эпохи «бури и натиска» материалистичен в своей основе.—П. нашел свое отражение и в психиатрии. Блейлер в своем учении о схизофрении взял многое из П. в смысле понимания отдельных патогенетических моментов этого прогредиентного заболевания. Шильдер пытается значительно шире применять П. к^-психиатрии, сделав неудачный опыт пересмотра нозологических единиц в свете П. Ряд авторов (О. Кант, Е. Кан, Г. Гофман) использует частично фрейдовские механизмы для объяснения бредообразования, характеро-образования и т. д. Но нужно сказать, что при всем этом в психопатологии идет совершенно правомерная борьба с П. по линии невозможности «сведения» ряда органических форм к реактивному только моменту. Здесь П. несомненно противоречит клин, фактам. Нужно еще заметить, что как лечебный метод (см. Психотерапия) П. слишком сложен, его применение не всегда показано, а в значительном количестве случаев прямо противопоказано. Анализируемые в течение двух, а то и более лет представляют собой людей, погруженных в себя, занимающихся саможвачкой, оторванных от действительности. Это несомненный и крупнейший минус в психоаналитической технике, вытекающий из порочности всей теории П. Однако необходимейший критический пересмотр всей теории П. не должен повести к тому, чтобы из поля зрения выпал ряд фактов, добытых опытом и указывающих на значительную, а иногда и исключительную роль самой психотравмы, ее патогенетического значения. В частности для педагогов важны указания П. на особый вид сексуальности детства, своеобразия ее развития. Мимо этого нельзя пройти, как нельзя психопатологу прейти мимо «свободных высказываний». Если П. как система взглядов есть несомненное порождение определенного этапа капиталистического общества, то отсюда еще не следует, что все факты, устанавливаемые им, сплошь порочны. Эти факты требуют тщательной проверки и контроля, и все, что • ₂4 ?43 в таком порядке будет отцежено, должно войти в железный инвентарь нашей дисциплины. Лит.: Виттельс Ф., Фрейд, его личность, учение и школа, с вступительной статьей М. Рейснера, Л., 1925; Волошинов В., Фрейдизм, М.—Л., 1927; Психологическая и психоаналитическая библиотека, под ред. И. Ермакова,вып. 1—22, М.—П., 1 922—25; Штерке А., , Психоанализ и психиатрия, М., 1927; Abraham К., Klinische aeitrage zur Psychoanalyse 1907—20, Lpz.— Wien, 1921; Baudouin C, Studies in psychoanalysis. N. Y., 1922; Freud S., Gesammelte Schrii'ten, B. I—XI, Wien, 1924—28 [многие работы Фрейда (см.) издавались на рус. яз.]; Hartmann H., Grundlagen der Psychoanalyse, Lpz., 1926; Jones E., Papers on psychoanalysis, L., 1913; Jung C, Ent;wicklungsgeschichte des Libido, В., 1924; Schultz J., Stand u. Bedeutung der Psychoanalyse, Deutsche med. Wochehschr., 1933, № 1. Периодика.—Jahrbuch f. psychoanalytische u. psycho-pathologische Forschungen, Wien, с 1909; Imago, Zeit-schrift i'. Anwendung der Psychoanalyse auf die G-eistes-wissenschaften, Lpz.—Wien, с 1912; Internationale Zeit-schrift f. arztliche Psychoanalyse, Lpz.—Wien, с 1913; Psychoanalytische Bewegung, Wien, с 1929; Zeitschrift f. psychoanalytische Padagogik, Wien, с 1926. В. Внуков.

Смотрите также:

ПСИХОГЕНИИ, или реактивные психозы, псих. расстройства, вызванные и обусловленные психическими травмами (см.). Термин «психогенные заболевания» предложен впервые Зомме-ром (Sommer, 1894 г.) по отношению к эпидемии судорог у школьников. Одно время ...
ПСИХОГИГИЕНА. С одержание: I. Предмет и задачи П...............749 II. История психогигиенического движения . . . 751 III. Методы и содержание психогигиенической ...
ПСИХОЗЫ. Под названием П. одними понимаются все приобретенные псих, б-ни вообще, другими лишь псих, б-ни—процессы, имеющие определенное начало, развитие и исход. П. в этом последнем случае противопоставляются, с одной стороны, ...
ПСИХОИДА (Psychoide), термин, предложенный Блейлером для обозначения зачаточной формы психики. Эта зачаточная форма психики, по мнению Блейлера, свойственна всякой органической жизни, безразлично, протекает ли последняя в -нервной или какой-либо другой ткани. ...
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ, см.Профилъ.