ПЛАСТЕИНЫ

ПЛАСТЕИНЫ, название, данное Завьяловым осадкам, получающимся в термостате при действии химозина на концентрированные растворы. поодуктов пептического переваривания протеинов. Само явление впервые описано А. Данилевским. Образование П. имеет место также при действии всех протеолитических ферментов и экстрактов свежих и ауголизированных органов. Подобного же рода вещества, образующиеся при действии папайотина, Кураев назвал коагулезами. П.получаются также из продуктов триптического переваривания и кислотного или щелочного гидролиза белков. П. не- . растворимы в воде, легко растворяются в разведенных к-тах и щелочах; растворы их в щелочах, взятых не в избытке, свертываются в прозрачную массу при нагревании. Большинство-авторов считало П. продуктами обратного синтеза белков, хотя некоторые относили образование'П. на счет дальнейшего хода белкового-гидролиза. Энрикес и Гьяльдбек (Henriques, Gjaldbaek) показали, что при образовании П. происходит уменьшение количества свободных NH₂-rpynn, титруемых по Серенсену (Soren-sen), что говорит в пользу первого из двух. взглядов; к такому же результату пришел позднее Глаголев. Не выяснено, необходимы ли для образования П. все фракции альбумоз и пептонов или. некоторые из них могут отсут- 326 ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ 82в ствовать. При образовании П. устанавливается равновесие между остающимися в растворе и выпадающими в осадок продуктами гидролиза белков. Большинство П. дает свойственные белкам цветные реакции. i Лит.: Глаголев П., К вопросу о регенерации белка в слизистой оболочке желудка, дисс., СПБ, 1911; Гроцман, К биологии пластеипов, дисс,, Харьков, 1910; Завьялов В., К теории белкового пищеварения, дисс, Юрьев, 1899; Лавров Д., К вопросу о химии пептического и триптического перевариваний белковых веществ, СПБ, 1897; Окунев В., Роль сычужного фермента при ассимиляционных процессах организма, дисс, СПБ, 1895; Feulgen R., Cbemie der Eiweisskorper (Hndb. der normalen und patliologischen Physiologie, herausgegeben топ A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. Ill, Berlin, 1927)'; G 1 a g о 1 e w P., Uber Plasteinbildung, Biochemische Zeitschrift, B. I, 1913; HenriquesV. u. Gjaldbak J., Untersuchungen uber die Plasteinbildung, Zeitschrift fiir physiologische Chemie, 1911. П ЛАСТ И ЧЕСН И Е ОПЕРАЦИИ, кровавые хир. операции для восстановления утраченной формы и функции органов различных частей человеческого тела путем замещения дефектов живыми тканями,' взятыми по соседству или из отдаленных мест. Сюда же относится восстановление органов с помощью пересадки тканей, взятых от другого человека или от животного, а также отчасти вживление инородных. тел в измененные органы для придания им обычной формы. В последнем случае вживленные инородные тела играют роль внутритканевых протезов и имеют исключительно косметическое значение. В результате П. о. получается или восстановление формы—косметический эффект, или восстановление функции—фнкц. эффект. В большинстве случаев восстановление формы и функции должны итти рука-об-руку. В наст. время для большинства П. о. существует более подходящее название «восстановительная хирургия» того или другого органа": лица, жевательного аппарата, конечностей, сухожилий и пр. Но так как в понятие пластической хирургии входит элемент художественный, скульптурный, то это название с полным правом может быть сохранено там, где вопрос идет о художественном восстановлении формы или по. крайней мере формы, свойственной нормальному виду восстанавливаемых органов, удовлетворяющем самого-больного и окружающих. Вполне укрепилось название остеопластиче-ской операции за операциями Пирогова, Сабанеева, Гритти, Владимирова и пр., где дело идет о придании культе ноги более удобной формы и лучшего фнкц. приспособления для пользования протезом. Принято также говорить о пластике на коже, костях, сухожилиях и на различных' органах тела. К П. о. относятся'также операции к о с м е-т'и ч е с к и е, т. н. «эстетическая хирургия». При выполнении этих операций дело идет не о восстановлении функции, остающейся обычно нормальной, но исключительно об исправлении недостатков, обезображивающих какую-нибудь часть тела, главы, образом лицо. Сюда относится напр. не только устранение обезображивающих рубцов ' от механических • повреждений, от ожогов, от болезненных процессов кожи, но и исправление врожденных недостатков органов, имеющих некрасивый вид, например носа, губ, ушей, подбородка. Кроме того сюда относится устранение оперативным путем преждевременных морщин лица, «скорбных складок» после изнурительных б-ней и душевных потрясений, отвислых щек, двойного подбородка, отвислых гипертрофированных грудей, отвисшего живота и пр., портящих фигуру и причиняющих физическое неудобство при работе или спорте. Все эти недостатки вызывают иногда еще тяжелую психическую депрессию. В борьбе за существование, особенно в некоторых профессиях, напр. у работников сцены, кино, певцов, этот вид операций может иметь социальные показания. Начало П. о. тонет в глубокой древности. В древнейшем индийском сочинении «Susruta Ayurweda» за 1 000 лет до напгей эры содержится довольно подробное описание первых П. о. для восстановления носа из кожи лба или щеки. Имеются сообщения, что в Индии применялась также свободная пересадка кожи с ягодицы на обнаженный дефект носа (Leraux, 1817, «Journal de Medicine»). Искусство ринопластики, занесенное из Индии в Италию (собственно в Сицилию) в 15 веке, делается здесь привилегией отдельных лиц (военный врач Branca), их ближайших учеников и родственников. В конце 16 века (1587—1594) профессор анатомии в Болонье Тальякоцци (Tagliacozzi) описывает 'подробно свой способ ринопластики из кожи плеча (brachioplastica), получивший впоследствии название итальянского способа (см. Ринопластика). После Тальякоцци ринопластика в Европе не производилась в течение Й00 лет, и только благодаря английскому хирургу Каршо (Сагрие), выполнившему в 1814 году операцию по индийскому способу, и Грефе (Graefe), применившему в 1816 г. в Германии итальянский способ, рино.пластика и другие П. о. стали производиться в различных странах, постепенно осложняясь и совершенствуясь. В доантисептическое время с ринопластикой связаны имена многих ученых (Delpech, Du-puytren, Lisfranc, Hutchinson и др.; в России— Гофт, Дибек и многие др.). Из хирургов начала 19 века особенно' много сделал для развития пластической хирургии, в Германии Диффенбах, в России—Шимановский (1865). Особенный интерес к пластической хирургии начинается с введением антисептического и асептического методов оперирования и после открытия способов свободной пересадки тканей. Современное развитие пластической хирургии зиждется на фактах, добытых изучением биологии тканей, изучением условий приживления их при пе-, ресадке на новую почву, причем ткани или совершенно отделяются от своей первоначальной почвы или временно остаются в связи с ней с помощью питающей ножки. Для свободной пересадки тканей пользуются тканями не только от самого больного (аутопластика), но также пересадкой тканей от человека к человеку (см. Гомопластика) и наконец пересадкой тканей от животных (см. Гетеропластика).-—-■ Иногда для заполнения дефектов живых тканей пользуются предметами неживой материи (аллопластика): декальцинированной или обожженной костью, слоновой костью, металлическими пластинками, каучуком,парафином и пр. При аутопластике на приживление влияет прежде всего генетическре родство тканей, степень их диференциации (кожа, ткани соединительнотканного типа, мышечная, нервная ткань), их способность жить б. или м. продолжительное время вне организма, т. е..приспособляться к новым условиям питания и приживать на новой почве, в новой среде. При пересадке на питающей ножке лоскутов кожных, кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных на успех пересадки влияет способ образования' питающей ножки, обеспечивающий достаточный приток и отток крови и,' само собой разумеется, асептическое оперирование и устранение различных моментов, понижающих жизнеспособность лоскута.—Гомопластические пересадки (с ампутированных конечностей и других частей тела, от свежих трупов и от здоровых людей), несмотря на имеющиеся случаи полного приживления трансплантатов, не всегда удаются, так как здесь имеет значение прежде всего биол. различие состава тканей. Удаются гомопластические пересадки при более однородном биохимич. составе (вегетативное сродство тканей Hertwig'a); возможно, что играет роль и близость кровяных групп. Во всяком случае до наст, времени трудность получения вполне годного материала делала этот-вид пересадок мало применимым.—Пересадка от животных не дает положительных результатов в виду еще большего различия биохим. состава тканей; в этих случаях трансплантат вживает как инородное тело, затем рассасывается и служит иногда лишь основой или раздражителем разрастающейся окружающей ткани; так например при пересадке кости она служит основой для восстановления кости между концами отломков. Кожная пластика. Большая часть поверхностных повреждений тела — механических, термических', химических, а также пат. разрушительных процессов на коже—сопровождается дефектами кожного покрова; после заживления этих дефектов остаются замещающие кожную ткань рубцы, иногда плоские и тонкие, иногда глубоко проникающие, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи (т. н. каллезныо рубцы).—Располагаясь на видных местах, рубцы ведут к обширным обезображениям соответственных частей тела, особенно лица, сопровождаясь здесь выворотом век, губ, сужением ротового отверстия, ноздрей и пр. Кроме того проникающие в глубину рубцы вызывают иногда упорные невральгии и целый ряд фнкц. расстройств двигательного характера, если они срастаются с поверхностно расположенными мышцами , или располагаются в области сгибатель-ных поверхностей суставов и тем самым вызывают контрактуры конечностей и ограничения их подвижности. Во всех случаях недостаточности кожного покрова дефект кожи должен быть замещен кожей; иногда это нужно сделать в свежем случае ранения или же после заживления раны, если рубец нарушает нормальные отношения тканей. В первом случае кожа переносится тем . или другим способом непосредственно на рану, если это позволяет более или менее асептическое состояние раны, во вто-.ром рубцовая ткань заменяется кожей после иссечения рубцов. Кожная пластика осуществляется с помощью кожных пересадок в- виде свободных лоскутов различной толщины или с помощью лоскутов на питающей ножке. Пересадка свободного кожно-эпидермального лоскута в виде поверхностного листа, проникающего в глубину ■до сосочкового слоя, носит, название способа Олье-Тирша (1874—86). Лоскут любой величины срезывается острой бритвой или специальным трансплянтационным.. ножом Шепель-мана с регулирующей параллельной верхней пластинкой для получения желательной и равномерной толщины слоя. Способ Тирша отличается от способа Ревердена (1872) только тем, что последний брал ножницами небольшие кусочки поверхностной кожи (0,5—1 см) и пересаживал их на гранулирующую поверхность раны. Трансплянтат или ймплянтат (чаще всего аутопластический по Тиршу) может быть перенесен или на свежую, приведенную в асептическое состояние плоскую рану или на подготовленную гранулирующую поверхность.; подготовка состоит в осторожной дезинфекции раны, предварительном удалении больных грануляций, остановке кровотечения. При застарелых язвах с плотным дном лучше вырезывать уплотненную, ткань и каллезные края раны и сажать трансплянтат на свежую гранулирующую поверхность. Лучше брать большие лоскуты под местной анестезией, расправлять их на широком шпателе и сдвигать на поверхности раны; при небольших лоскутах многие рекомендуют помещать их край'к краю. Но можно помещать их и черепицеобразно, захватывая также края здоровой кожи, так как прикрывающие края отмирают и промежутки между лоскутами остаются незаметными. После пересадки лоскуты сильно прижимаются толстым слоем марли (не сдвинуть!) для отжимания крови из-под лоскутов, после чего марля снимается, а лоскуты остаются плотно прилегающими к . поверхности раны. — Лучшей повязкой служит асептическая повязка из мар-■ли в' несколько слоев с равномерным давлением слоя ваты или резиновой губки; нижние слои повязки не снимаются 6—8 дней. > При нагноении—сухая отсасывающая повязка и вентилирование поверхности раны в течение нескольких часов ежедневно. На месте взятия трансплянтата кладется сухая повязка на 10 дней. При пересадке эпителия на такие поверхности, где трудно наложить иммобилизи-рующую повязку или поместить трансплянтат (между соприкасающимися поверхностями в'' щечных карманах и в меяягальцевых складках, в подмышечной впадине и пр.), рекомендуется (Koch, Esser) повязка из затвердевающей массы (стент), которая в размягченном виде моде- . лируется по поверхности раны, .затем после затвердевания снимается и на нее наносится эпителий эпидермальной поверхностью, а затем слепок прикладывается к рапе и закрепляется липким пластырем; сверху кладется повязка. Пересадка толстых лоскутов во всю толщу кожи за исключением подкожной жировой клетчатки носит название способа Вольфа и Краузе; в последнее время техника этих пересадок подробно изуче-' на Девисом. Пересадки во всю толщу кожи производились задолго до того, как стали называться пересадками по Краузе;'есть указание на то, что свободная пересадкалсожи производилась в Индии; Диффенбах и др. также делали такие попытки, но в доантисептическое время они не имели успеха. Яценко в 1871 г. сообщил о своих успешных пересадках толстых , лоскутов в 2—3 см в поперечнике, Олье в том же году сообщил об удачных пересадках больших—20—22 см—лоскутов во всю толщу кожи. В 1876 г. такую же операцию ^предложил Вольф. Краузе опубликовал свой метод на съезде нем. хирургов и предложил более совершенную тех- _ нику (в 1893 г.). В других странах этот способ называется способом Олье и Вольфа. Кожные толстые трансплантаты переносят только на свежие асептические раны, напр. после исее^ чения рубцов, поверхностных (доброкачественных) опухолей; они могут прирастать к любой почве; на костной, сухожильной или мышечной. 329 ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ . gS» поверхности (преимущественно перед тонкими лоскутами). После приживления они более подвижны и устойчивы к внешним раздражениям. Кожный трансплянтат берется на 0,5— 1,0 см шире размеров дефекта, форма очерчивается ножом по марлевой выкройке; при этом сообразуются с тем, чтобы главное направление сократимости кожи трансплянтата соответствовало сократимости кожи краев, дефекта. После начала отслойки помощник растягивает лоскут двумя пинцетами так, чтобы удобно было снять слой равной толщины только кожи, без жировой клетчатки. Края дефекта отслаивают на 1 см по периферии. Трансплянтат укладывается в правильном Положении, края дефекта и лоскута отворачиваются и так сшиваются, чтобы достигнуть плотного соприкосновения краёв. После наложения основных швов (во^ лосом) под лоскут подводят раскрытый пинцет, чтобы приподнять лоскут от дна дефекта, и тонким острым скальпелем накалывают очень небольшие отверстия. Затед накладывается об-вивной шов тонким волосом. Лоскут должен быть равномерно растянут. Повязка—из нескольких слоев марли с равномерным давлением ватой или губкой; можно применять резиновую ■ мелкопузырчатую губку (Рауэр). Лимберг приме няет тонкий резиновый пузырь, к-рый помещается под повязкой и соединяется резиновой трубкой с ртутным манометром. Накачивая через боковую трубку баллоном воздух в пузырь, поддерживают несколько дней давление около 32 мм ртутного столба. Устранение рубцов! Для устранения на лице и других частях тела поверхностных и более глубоких рубцов, образовавшихся от механических повреждений, от ожогов, от воспалительных процессов, кроме терап. мер (массажа, ионизации, токов д'Арсонваля, впрыскивания фибролизина и т. п.), применяется иссечение рубцовой ткани с последующим закрытием дефектов кожи линейным-швом с мобилизацией краев раны, иногда с прибавлением расслабляющих разрезов, или с образованием лоскутов кожи на короткой или на длинной ножке "(см. ниже). Таким же образом поступают после иссечения родимых пятен, пятен от внедрения красящих веществ (татуировка), кожных роговых разращений, поверхностных опухолей и пр. При иссечении рубцов нужно соблюдать правила, , обеспечивающие последующее косметическое закрытие дефекта. Разрезы, очерчивающие рубцы, должны вестись строго перпендикулярно поверхности здоровой кожи, во всю ее толщу; рубцовая ткань (при узких к широких рубцах) не вырезывается клином, а . срезается параллельно поверхности кожи на уровне клетчатки; края кожи мобилизуются до полной подвижности на том же уровне и надвигаются на поверхность срезанных рубцов. Вход иглы на расстоянии 3—4 мм делается перпендикулярно коже через всю толщу. При таких только условиях не получается втянутых рубцов после Сшивания (рис. 1 а и б"). а Рисунок 1. б Глубокие стягивающие рубцы, фиксирующие¹мягкие ткани к костям, мобилизуются на месте прикрепления. Дефект после иссечения для избежания западения выполняется передвиже- нием соседних, глубже лежащих тканей (жировой клетчатки, мышц) или выполняется свободной пересадкой жира одновременно с иссечением или после заживления раны. Жир лучше всего брать с передней поверхности бедра над широкой фасцией. Большинство дефектов кожи, образовавшихся после иссечения поверхностно лежащих опухолей и рубцов, имеет вид простейших геометрических фигур: треугольника, прямоугольника, ромба, овала. На рис. 2 схематично изображены фигуры дефектов и направление сдвигаемых краев. После заживления лоскутных ранений (машинные ранения, огнестрельные на близком расстоянии) остаются неправильной формы линейные и звездчатые рубцы, иногда с дефектами нормальной кожи, резко смещающие части лица: губы, углы рта, крылья носа, веки и ир. Прежде чем решить вопрос о количестве недостающей кожи и выкраивать новые лоскуты для закрытия дефекта, нужно иссечь линейные и звездчатые рубцы, мобилизовать края кожи и переместить образовавшиеся при этом лоскуты в нормальное положение, одним словом — использовать их для целесообразного закрытия образовавшегося дефекта, и лишь в случае недостатка кожи прибегать к образованию новых лоскутов или закрытию дефекта пересадкой эпителия по Тиршу или Краузе. Сквозные стягивающие рубцы в области рта, рубцы, стягивающже челюсти, иссекаются до полного раскрытия, челюстей, после чего все обнаженные поверхности для предупреждения образования новых рубцов покрываются лоскутами здоровой кожи на питающей ножке. Со стороны полости рта иногда целесообразно покрыть обнаженные поверхности эпителием, который наносится срезанной поверхностью кверху на предварительно снятый при открытом рте слепок из зуботехни-ческого стенса; слепок вставляется обратно в полость рта с наружной стороны зубов на В—10 дней, после чего весь эпителий приживает (способ Эссера). При лечении стягивающих рубцов на сгибательных поверхностях конечностей многие авторы не иссекают б. или и. плоские рубцы, .а смещают их в виде треугольного лоскута выше или ниже места стяжения и закрывают обнаженную поверхность встречным треугольным лоскутом здоровой кожи, взятым по соседству (Joseph, Лимберг и др.), или применяют поперечный' зигзагообразный разрез стягивающего рубца кожи, после чего боковые _чотпрепарованные лоскуты перемещаются без натяжения (JMorestin). Приживление эпителия, по Тиршу, на обнаженную поверхность в этих случаях не всегда удается в виду трудности наложить неподвижную давящую повязку, напр. в подмышечной области. При стягивающих рубцах в подмышечной области,,на передней поверхности локтевого' сгиба, в подколенной ямке, между большим и указательным пальцами Рауэр рекомендует следующий способ. Стягивающий плоский рубец очерчивается овальным разрезом с периферической стороны вне сгиба: в подаксилярной области, напредплечьи ниже сгиба, на голени ниже подколенной ямки; вся рубцовая ткань отслаивается до полного поднятия или выпрямления конечности, причем вся отслоенная кожа смещается на место сгиба, а образовавшийся (полулунный) дефект кожи вне сгиба, если он не может быть закрыт мобилизованными лоскутами кожи с боков дефекта, покрывается эпителием, который наносится на слепок из стенса, снятый предварительно с по- верхности раны. Плотные . выстоящие рубцы могут быть иссечены после заживления раны и мобилизации конечности. Большие с к в о з н ы^#е дефекты на лице с пбтерей мягких тканей, костей получаются от огнестрельных ранении современной малокалиберной оболочечной пулей на близком расстоянии (до 500 м), а также от ранений осколками артиллерийских снарядов, аэропланных бомб и пр. Эти дефекты характеризуются после заживления обширными стягивающими рубцами. Кроме того обширные сквозные дефекты области рта наблюдаются после разрушительных пат. процессов, прежде всего при гангрене губ, щеки, носа после сыпного и возвратного тифа. Характерным признаком этих Дефектов являются гладкие,как бы выштампованные края, проникающие через всю толщу щеки или губы, носа, иногда с дефектом альвеолярного края верхней и нижней челюсти. Дефекты губ, щек наблюдаются также после номы, но т. к. здесь они получаются в результате длительного воспалительного процесса, начинающегося со стороны слизистой, то сопровождаются рбширными стягивающими рубцами окружающих тканей. При волчанке, где процесс начинается с поверхности кожи, наблюдаются плоские рубцы на истонченной коже, дефекты с истонченными краями (облитерированные, как бы растаявшие, слизанные части лица). После сифилиса, где-гуммозные процессы начинаются преимуще- ственно с костей, с хрящей носа, твердого нёба, дефекты характеризуются западанием мягких тканей и втянутыми краями. После tbc, удаления злокачественных опухолей остаются менее характерные дефекты. Сквозные дефекты лица, гл. обр. области рта (губ, щек, подбородка), могут быть восстановлены различными приемами в зависимости от характера повреждения, его обширности, наличия достаточного количества пластического материала вблизи дефекта, выносливости б-ного, опытности и находчивости хи-. рурга. Дефекты могут быть закрыты: мобилизацией соседних тканей с освежением и сближением краев дефекта * перемещением лоскутов кожи, взятых по соседству, в один слой или во всю толщу щеки (Диффенбах, Брунс, Морестен, Лексер и пр.). Они могут быть закрыты также лоскутами на длинной питающей;, ножке, взятыми по соседству, напр. с шеи, с груди или с отдаленных мест: с руки,с живота,в виде трубчатых, дублированных или мигрирующих лоскутов. Рауэр считает возможным рекомендовать руководствоваться следующими общими правилами при выборе метода операции. Срединные и боковые .щелевидные дефекты лица, губ, подбородка (от сабельных ударов, от пулевых ранений и от ранений осколками снар'адов и пр.), а также и поперечные дефекты лица, когда дефект зависит не столько от недостатка тканей, сколько от расхождения сократившихся краев раны,—закрываются после иссечения

« ;-' б а б

Рисунок 2. 3S3 рубцов и мобилизации слизистой оболочки и кожи путем стягивания тканей, причем сшиваются отдельно слизистая оболочка (подслизисты-ми кетгутовыми швами со стороны наружной раны), мышечный слой и кожа. Сквозные дефекты области рта со значительной потерей вещества мягких тканей, иногда с частичной или полной потерей носа, удобнее всего закрывать с помощью лоскутов на питающей ножке из более отдаленных областей—со лба, шеи, с руки— или мигрирующими трубчатыми лоскутами. Важнейшим требованием при восстановлении дефектов прироТовой области и носа должно быть восстановление как внутреннего, так и наружного листка стенки, замещающей дефект. Внутренний листок образуется из кожного лоскута на длинной или короткой ножке, взятого по соседству или с более отдаленного места и повернутого поверхностью внутрь; функционально он может вполне заменить слизистую оболочку: эта поверхность не подвергается мацерации и воспалительным процессам; она делается лишь топкой и нежной, хотя она и не метаплазируется в слизистую оболочку; волоски продолжают расти, железы сохраняются. Кожные лоскуты на питающей ножке для закрытия наружного листка могут быть образованы со лба (индийский способ), с воло-систой части головы для / \.

восстановления подбородка и верхней губы у мужчин (Lexer), со щеки, особенно в области носо-губной складки, с надключичной области,, шеи, плеча (итальянский способ) или в вице трубчатых лоскутов с отдаленных мест (рис. 3, схема расположения лоскутов). Место выкраивания лоскута диктуется расположением дефекта, его величиной и формой, наличием неповрежденной кожи, т.е. отсутствием рубцов на месте, где образуется лоскут, косметическими соображениями, иногда нежеланием б-ного иметь новые рубцы на лице или на шее. При образовании однослойных лоскутов на питающей ножке нужно соблюдать нек-рые общие правила, обеспечивающие б. или м. их питание и щшживление: прежде всего^должны быть учтены сократимость кожи на местах выкраивания лоскута (напр. на шее лоскут сокращается почти на половину величины в длину и ширину). Длина лоскута не должна превышать больше чем в 3—37г раза ширину, ножка не должна быть уже конца лоскута за исключением лоскутов, где через ножку проходят крупные питаю-

щие сосуды, напр. височная артерия, нижнечелюстная и пр. При отслаивании лоскута нужно соблюдать параллелизм наружной и внутренней поверхности лоскута, иногда руководствуясь слоем фасции. На шее лоскут лучше брать с широкой мышцей шеи. Лоскут при прилаживании должен свободно, почти без натяжения покрывать дефект. Ножка должна лежать свободно (дугой), не перекручиваясь и не сгибаясь под острым углом. Для Закрытия сквозного дефекта края дефекта прежде всего освежаются, т. ,е. вырезываются рубцы, мобилизуется по краям слизистая оболочка и кожа; затем выкраиваются два лоскута: один из них пришивается к краям слизистой эпителием внутрь, другой накладывается сверху и пришивается к краям кожи, причем верхний листок должен плотно прилегать к нижнему, между ними не должно быть сгустков от скопляющейся крови. Иногда для замещения внутреннего слоя выгодно выкроить широкий лоскут с основанием у края дефекта (не освежая края дефекта в этом месте) и завернуть его внутрь; иногда вместо одного лоскута можно взять два более' коротких лоскута с Двух сторон дефекта и сшить по средней линии. Сквозной дефект может быть закрыт также одномоментно одним лоскутом с перегибом его у заднего края дефекта щеки (Алмазова), причем конец лоскута идет на образование внутренней стенки, а средняя часть его—на образование наружной; у заднего края , на месте перегиба временно остается сквозное щелевидное отверстие. Эйзельсберг пришивал сперва один конец Лоскута кожей внутрь, а затем после приживления его покрывал его гранулирующий . дефект оставшейся частью лоскута. Для закрытия обширных сквозных дефектов удобно пользоваться заранее дублированными лоскутами. Напр. длинный лоскут с волосистой части головы с основанием в височной области (Лексер) опускается и соединяется с безволосным лоскутом на боковой поверхности шеи, и т. о. сросшийся, удвоенный лоскут переносится для закрытия дефекта верхней или нижней губы (у мужчин), иногда щеки. Можно пользоваться двойным лоскутом, обра-йОВ шным из лоскута на внутренней поверхно-c'l и плеча с основанием в верхней трети на границе подмышечной впадины и из мостовидного лоскута, образованного на боковой поверхности груди ниже подмышечной впадины двумя горизонтальными параллельными разрезами. После отслойки кожи на груди плечевой лоскут вставляется в образовавшийся карман, как в ножку, обнаженные поверхности соединяются швами. После сращения отсекаютсядве ножки на груди, "и т. о. дублированный лоскут с рукой переносится к лицу, где вшивается в дефект на две трети окружности; через 2—3 недели ножка отрезается от руки, и дефект закрывается окончатель.-но (рис. 3). Кроме простых и дублированных лоскутов в наст, время в СССР широко применяются трубчатые лоскуты, введенные в употребление Филатовым. Трубчатый лоскут образуется из простого мостовидного лоскута с двумя ножками, образованного двумя параллельными разрезами; после отслойки кожи края лоскута тщательно сшиваются, и т. о. получается замкнутая сплошная трубка, остающаяся в. связи с почвой на двух ножках. Ширина лоскута обычно берется 5—9 см, длина от 10 до 25 ем; в отдельных случаях трубка может быть короче ззл и соответственно тоньше. Благодаря образующейся в трубке центральной сосудистой магистрали и отсутствию обнаженных поверхностей трубчатый лоскут представляет бблыную устойчивость в отношении питания .и менее подвержен вторичной инфекции. Иногда трубка служит стеблем для образованного на одном конце б. или м. широкого листка-площадки (размеры площадки все-таки не должны значительно превышать ширину развернутого лоскута, и площадка может быть немного длиннее ширины) или сама трубка или часть ее в развернутом виде служит для закрытия дефекта. Иногда после «созревания» лоскута выгодно образованную на одном конце площадку отсе-паровать почти до полного отделения, а затем снова пришить на то же место и после 8—10 дней использовать для пластики. Важное преимущество трубчатых лоскутов состоит в том, что они могут быть образованы на отдаленнейших участках тела и путем последовательного перемещения ножек приближены к месту дефекта; т.о. образуются блуждающие— мигрирующие гусеничные трубчатые лоскуты. Продолжительность «созревания» лоскута 2—3 недели на каждом этапе. Для сокращения времени вместо нескольких этапов лучше переносить одну ножку лоскута на плело или предплечье (лучше на еередину плеча) с внутренней стороны и вместе с рукой, после отсечения ножки от груди или живота, переносить к лицу. Для фиксации руки применяется 8-образная повязка из мягкого бинта, плотно фиксирующая плечо к голове, впереди уха; сверху повязка может быть закреплена крахмальным или гипсовым бинтом. Иногда удобнее фиксировать руку впереди.груди в согнутом виде с кистью, покоящейся на другом надплечьи. Трубчатый лоскут может быть усложнен предварительным вживлением в него хряща, кости или образованием - на нем элементов будущего органа, напр. носа. Единственное неудобство применения трубчатых лоскутов—это более длительное лечение при большом количестве этапов до окончательной пластики. Хотя трубчатый лоскут.' для пластики на, лице может быть образован на любом месте, но все-таки имеются места, наиболее удобные для образования лоскутов, напр. шея (одна ножка—в челюстной области, другая—в подключичной); наружная поверхность локтевого сустава (Рауэр) (одна ножка— на нижней трети плеча, другая—на границе верхней и средней трети предплечья; Джанелидзе предложил делать трубку на сгибатель-ной поверхности плечевого сустава), передняя поверхность плечевого сустава (начало — на верхней трети плеча, конец — на груди над грудной железой); грудь от подмышечной впадины до ключицы; 'живот и боковая поверхность груди в поперечном направлении (рисунок 3). Введение в практику трубчатого лоскута создало эпоху в развитии русской пластической хирургии. Пластика губ (хейлопластика). На верхней и нижней губе благодаря значительной подвижности и сократимости тканей наблюдаются раны со значительным расхождением краев даже при отсутствии потери тканей. При ушибах й падении губа часто рассекается острым краем прилегающего ряда зубов. В свежих случаях сравнительно гладкие края раны сшиваются без всякого-натяжения с хорошим косметическим эффектом, если даже имеется незначительная потеря тканей. При раздроблении краев раны последние освежаются, шов накладывается со стороны слизистой и со стороны кожи, причем швом захватывается и мускульный слой. Зарубцевавшиеся треугольные дефекты верхней и нижней губы после освежения краев зашиваются по способу Миро (Mirault) и др., как при заячьей губе. Б. или м. значительные и полные дефекты губы остаются чаще всего после обширных огнестрельных ранений, "а также после разрушительных болезненных процессов (нома, волчанка и пр.). Восстановление верхней и нижней губы достигается прежде всего путем образования лоскутов из тканей, расположенных в непосредственном соседстве от дефекта, если тому благоприятствует состояние окружающих тканей, или же лоскуты берутся из более отдаленных мест (шеи, руки, волосистой части головы и пр.) в виде простых, удвоенных или трубчатых лоскутов. При любом способе образования губы не нужно забывать общего правила—сохранять при освежении дефекта остатки красной каймы губы в виде лоскута на ножке или выкраивать лоскут из слизистой оболочки края дефекта, чтобы затем использовать его для-образования края губы; при удивительной способности слизистой оболочки к приживлению даже длинные и узкие лоскуты слизистой хорошо приживают. Туба, состоящая из трех слоев мышц и слизистой оболочки, по существу должна восстанавливаться из соответственных слоев окружающих тканей. Этим условиям удовлетворяют прежде всего лоскуты, взятые со щеки во всю " ее толщу. По этому типу построены хорошо известные операции старых авторов (Brans, Lan-genbeck, Sedillot, Ombredanne, Морестен, Лек-сер, Диффенбах, Эссер и др.). Для образования верхней губ.ы' при полном дефекте очерчиваются два боковых лоскута 4-угольной формы в области носо-губной складки;. внутренние края лоскутов ограничивают боковые края дефекта и продолжаются несколько выше крыльев носа, верхние края

ки. Повернутые у основания, эти лоскуты сшиваются своими короткими сторонами на середине дефекта (рис. 4' а). Отделенная при осве- ^гжении дефекта красная кайма на ножке подшивается к краю образованной губы. Остающиеся боковые дефекты сшиваются над слизистыми и со стороны кожи (рис. 4 б). Питание сквозного лоскута (во всю длину) в области носо-губной складки обеспечивается a. angularis. Эссер пользуется ходом этой артерии для образования с каждой стороны клиновидного лоскута; эти лоскуты сшиваются для образования губы один над другим. Дефект верхней губы может быть восстановлен также языкообразным лоскутом с плеча (брахиальный метод) в том слу-

387 ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ 838. чае, если слизистую можно образовать из завернутой внутрь оставшейся кожи губы или мобилизовать для этого слизистую со щеки. У мужчин можно взять лоскут волосистой части головы, удвоить его лоскутом с боковой поверхности шби, а затем перенести его для образования губы. Кроме того удобным материалом для образования верхней и нижней губы служит трубчатый лоскут, перенесенный с рукой к лицу. Обычно к. краю дефекта на освеженную поверхность кожи или одновременно к слизистой и коже пришивается только конец лоскута, а затем вся трубка идет на образование губы, причем она рассекается по месту шва и подшивается сначала одним краем к остатку слизистой на верхней переходной, складке или к завернутой внутрь коже, а другим краем подшивается к краю освеженного дефекта у основания носа. Если при освежении дефекта сохранилась красная кайма, она вшивается в новый разрез по краю подшитого лоскута. Окончательное оформление губы (уплощение, иссечение жира, соединение с мускульным слоем щеки) откладывается до полного приживления лоскута. При образовании верхней и нижней губы "из трубчатых лоскутов для. оформления углов рта

в - Рисунок а. б

можно выкраивать у верхнего края нижнего лоскута с каждой стороны по языкообразно-му или треугольному лоскуточку основанием внутрь и вшивать их в горизонтальные разрезы на верхнем лоскуте. Частичные и полные дефекты нижней губы, более подвижной и активной, чйм верхняя, сопровождаются более значительными фнкц. расстройствами, особенно при приеме пищи, постоянным слюнотечением и пр. Сравнительно небольшие треугольные дефекты после ранений, удаления опухолей легко стягиваются после освежения краев швами через кожу и мускульный слой и отдельно па слизистую. Большие дефекты с полным отсутствием нижней губы, наблюдающиеся после огнестрельных ранений, нередко в связи с полным отрывом подбородка,

а Рисунок 6. б'

а также дефекты после удаления злокачественных опухолей закрываются пластическим путем. Дефекты нижней губы от гангрены после сыпного тифа и других разрушительных процессов наблюдаются реже. В выборе метода операций при пластике нижней губы руководствуются теми же соображениями, что и при восстановлении верхней губы. При отсутствии на щеке рубцов и дефектов здоровой ткани выкраивают лоскуты из всей толщи щеки; в противном случае прибегают к пластике простыми или трубчатыми сдублированными лоскутами. При одновременном дефекте мягких тканей i подбородка пластика губы идет вместе с вос-| становлением подбородочного дефекта. Для I восстановления половины нижней губы удобен I способ Морестена. Лоскут выкраивается в области носо-губной складки с соответственной стороны-во всю толщу щеки, причем внутренний край лоскута при образовании ограничивает наружный кр&й дефекта нижней губы. Фигура лоскута и положение его после сшивания видны на рис. 5 а, б.—При наличии сохранившейся слизистой оболочки или возможности

Рисунок 7. мобилизовать ее из слизистой щеки может быть образован однослойный лоскут на границе подбородка и щеки, причем внутренний край лоскута начинается от угла рта, ограничивая дефект с его наружной стороны (рис. 6 а, б). Для полного восстановления нижней губы часто применялись операции с образованием симметричных лоскутов во всю толщу щеки. К операциям этого типа относится способ Брунса с образованием лоскутов со щеки в направлении носо-губных складок (рис. 7).

После операции рака нижней губы часто применяется способ Диффенбаха в видоизменении Бергмана. С каждой стороны щеки образуется лоскут, ограниченный сверху линией,.

Рисунок 8.. .

идущей от угла рта к слуховому проходу и не доходящей 2—2,5 см до ушной раковины; отсюда линия разреза направляется под. острым углом по краю m. maseeteris и спускается за край нижней челюсти. Внутренняя линия лоскута параллельна наружной и ограничивает наружный край дефекта; разрезы проникают через всю толщу щеки, щадя вверху фасцию околоушной железы; отвернутый лоскут на большей части своей внутренней поверхности сверху покрыт слизистой оболочкой. Лоскуты перемещаются к средней линии и сшиваются, по краю образовавшейся губы кожа сшивается со слизистой оболочкой (рис. 8). Лексер предлагает закрывать дефект нижней губы лоскутом с основанием, обращенным к щеке и ограниченным дугообразной линией, заходящей за среднюю линию подбородка. Лоскут смещается кверху, причем сохранившаяся! слизистая преддверия рта служит для Образования слизистой губы. При возможности с успехом закрывать дефект губ и щек с помощью различных лоскутов, взятых с отдаленных мест, операции с выкраиванием, лоскутов со щеки едва ли имеют преимущество, тем более что при выкраивании этих лоскутов перерезаются 513» и питающие нервы и мышцы, уменьшается полость преддверия рта и остаются втянутые рубцы.—При удалении злокачественных опухолей приротовой области надо стараться возможно расширить область операции, оперируя в здоровых .тканях; образовавшиеся дефекты остаются це, закрытыми до заживления раны и лишь в случае отсутствия рецидива через более или менее продолжительное время закрываются с помощью трубчатых или дублированных лоскутов. Зияющая полость рта закрывается временно каучуковой тонкой пластинкой-щитом, задерживающей вытекание слюны и высыхание языка. Как упомянуто выше, обширные дефекты подбородочной о.бласти восстанавливаются одновременно с пластикой верхней губы. Хорошим способом для этой цели у мужчин является образование лоскута" с волосистой части головы по Лексеру для наружного слоя, с образованием фартукообразного лоскута без волос с шеи, для внутреннего слоя.—Лоскут с головы имеет форму ручки пистолета шириной приблизительно в 4 и более поперечных пальца, закругленный конец его заходит за среднюю линию лба, ножка образуется у верхнего основания уха, причем передний разрез проводится впереди уха и височной артерии, задний—за ушной раковиной;, оба разреза кончаются на уровне скуловой дуги; лоскут легко отделяется от ga-lea aponeurotica, причем при отделении основания нужно следить; чтобы не поранить питающей височной артерии. Для получения правильной формы мягких тканей подбородка оставшиеся отломки нижней челюсти соединяются проволочной дугой, фиксированной на сохранившихся зубах; на этой дуге укрепляется выпуклый щиток для предохранения тканей от западения и сморщивания. Для образования красной каймы губы с краев дефекта с каждой стороны выкраивается полоска слизистой, к-рая пришивается к верхнему краю сое- зистой с кожей. При недостатках слизистой и значительных Рубцовых изменениях углов рта рубцы иссекаются, и дефект замещается пересадкой здоровой кожи на ножке в виде трубчатого или простого лоскута, из к-рого после приживления оформляются'углы рта. При укорочении верхней губы и сильном ее западении в профиль, напр. после сшивания треугольных дефектов, верхняя губа может быть удлинена по способу Аббе путем вставки треугольного лоскута с нижней губы с ножкой на слизистой красной каймы, причем' лоскут повертывается на 180° (рис. 10). Принцип косметических операций, предпринимаемых для устранения т. н. скорбных складок, морщин; и о т-в и ел ой кожи щек, подбородка, сводится к натяжению, иссечению и фиксации кожи в определенных направлениях, благодаря чему складки сглаживаются и расправляются. Чтобы обеспечить достаточное натяжение кожных покровов, применяются иссечения различной величины участков кожи (овальной, полулунной или веретенообразной формы) на менее замет-

Рисунок 9.

диненных лоскутов. У женщин для образования подбородка можно взять дублированный лоскут с внутренней стороны плеча и груди, как описано выше. Рубцовые изменения положения нижней губы в виде выворота кнаружи устраняются путем освобождения ее снизу от глубоких рубцовьгх изменений и замещением образовавшегося дефекта кожей 6 руки, шеи, или свободной пересадкой кожи цо Краузе. Опущение одного угла устраняется перемещением треугольных лоскутов, ограниченных разрезом в виде буквы Z у угла губы,—после перестановки линия разреза имеет форму буквы Z, отраженной в зеркале (рис. 9 и 2, 3). Рубцовые сужения ротовой щели и расширения рта восполняются путем клинообразного иссечения тканей по углам рта с последующим подсли-зистым иссечением рубцов и сшиванием сли- Рисунок 10. ных местах лица—на висках на границе волосистой части головы, лба, за ухом—с последующим плотным сшиванием дефектов кожи. Ноель (S. Noel) предлагает для большей точности разрезов соответственной формы вырезки из целлюлоидных пластинок, к-рые накладываются на определенные места, отмеряемые сан-. тиметровой лентой вроде краниометра. Лексер (Lexer) иссекает S-образной формы участки кожи на волосистой части висков над ухом и такой же формы участок кожи, расположенный под мочкой уха и за ухом. — Сшивание этих дефектов, иногда с отслойкой края кожи,по направлению к лицу, дает надежный эффект сглаживания морщин. Для большей прочности фиксации Лексер при сшивании краев раны на висках захватывает нек-рыми швами подлежащую фасцию и при натяжении кожи нижнего лоскута за ухом фиксирует его швами к надкостнице затылка. В некоторых случаях для бблынего натяжения кожных, покровов применяется б. или м. значительная отслойка кожи по направлению к средине лица, причем кожа не вырезывается в виде площадок определенной формы, а отсекается небольшими участками при значительном натяжении за край дефекта. Ноель применяет следующую методику этой операции: разрез начинается на волосистой части виска, на большей или меньшей высоте, дугообразной'линией, изогнутой кзади, проходит у переднего края прикрепления завитка и спускается спереди, у самого прикрепления ушной раковины, до середины мочки уха (разрез производят остроконечными ножницами, продвигая нижнюю браншу ножниц под кожу). Затем внутренний край кожи отсепаровывается до фасции на 2—2,5 см по направлению к лицу.— Крепкими щипцами (напр. трезубцами Дуайена) захватывают край кожи, начиная, снизу, и при сильном натяжении кверху и к теменной кости отрезают край кожи короткими сечениями ножниц на уровне заднего края раны; после каждого сечения накладывается шов, так что кожа лица со щек постепенно подтягивается кверху. В случае надобности разгладить одновременно складки на подбородке или шее упомянутый разрез продолжается вокруг мочки за ухо и отсюда направляется к затылку. Здесь также кожа отслаивается на большем или меньшем протяжении, и рана сшивается. При подтягивании -подбородочной кожи рекомендуется подтягивать отдельно подкожную клетчатку, ушивая ее несколькими кетгутовыми щвами в нижних отделах раны. Для удаления морщин на.'лбу разрез проводится на границе волосистой части головы и лба; кожа отслаивается почти до бровей и срезается, остающийся веретенообразный дефект кожи сшивается'.—Вертикальные складки между бровями иссекаются по направлению складок. Отвисшие мешки п. од глазами при отсутствии отеков устраняются под краем нижнего века после тщательной проверки величины удаляемого лоскута; излишнее удаление кожи может дать неприятный выворот края века. Обезображивание ушной раковины наблюдается в различных видах. Прежде всего' встречаются врожденные аномалии, начиная с полного отсутствия ушной раковины, с полным заращением, недоразвитием слухового прохода и слухового органа; затем встречаются рудиментарные зачатки ушной раковины в виде небольших мягких висячих опухолей или недоразвитой оказывается раковина или мочка уха. Операция восстановления ушной раковины до сих пор еще йи у одного автора де давала удовлетворительных результатов, т. к. ухо, образованное из лоскутов с руки шги с задней части шеи, по своей форме не могло удовлетворить ни хирурга ни б-ного. Возможно конечно с помощью трубчатых лоскутов с пересадкой хряща создать с большим трудом б. или м. похожее ухо, но в виду того, что ушная₁ раковина в фнкц. отношении не важна и кроме того недостаток ее может быть скрыт в волосах, едва ли нужно предпринимать трудную операцию для восстановления целого уха, тем более, что ухо, приготовленное из мягкой резины натурального телесного цвета, может вполне заменить естественное ухо. Этот косметический протез может быть легко укреплен на месте с помощью живых петель, образованных из .складок кожи на месте уха.-—Чаще обращаются с просьбой уменьшить слишком большие уши или исправить широкие оттопыренные уши. Уменьшение ушной раковины может быть достигнуто путем иссечения верхнего края противозавитка в виде полулу-ния, причем удаляются верхний кожный листок и хрящ. Сохраняется задний листок кожи. Затем из завитка и оставшегося заднего ли- ' стка кожи иссекается треугольник с вершиной у нижнего вогнутого края вырезки. Завиток сшивается и подшивается к остатку противозавитка- (способ Лексора, рисунок 11). Другой способ состоит в иссечении части завитка спереди—у верхней полулунной части противозавитка с сохранением заднего листка кожи, причем из оставшейся' хрящевой части противозавитка в средней части иссекается соответственной величины треугольник, чтобы при сшивании все части хорошо прилегали (способ Колле, рис. 12). Для устранения оттопыренных ушей достаточно сделать овальной формы вырезку кожи в продольном направлении Щ I уха, расположив ее так, чтобы одна половина заходила за ушную раковину, а другая лежала у ее основания. При широком выпуклом кзади хряще иссекается после отслойки кожи овальной формы кусок хряща в продольном направлении. Хрящ сшивается отдельными швами, излишек отслоенной кожи срезается, и, край ее подшивается к коже головы. Пересадка органов —-см. Трансплантация. Лит.: Алмазова Н., Пластическое замещение дефектов лица, Саратов, 1925; Богораз И., О костной пластике мелкими частями костей, Труды XVІI съезда хирургов, Л., 1926; Петров Н.\ Свободная пластика костей, СПБ, 1913; Покотило В., Общие методы пластической хирургии, М., 1908; Спасокукоцкий С, Костная пластика при ампутациях конечностеГт. Лисе, М., 1898; Bockenheimer P., Plastische Operationen, Wurzburg, 1912; Davis J., Plastic surgery, its principles and practice, Philadelphia, 1919; J o--seph J., Nasenplastik mid sonstige Gesichtsplastifc, Lpz., 1931; Lexer E., Wiederherstellungschirurgie, B. I—II, Lpz., 1931; о к ж e, Die Chirurgie des Gesichtes, plastische Operationen (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С Garre, H. Kiittner u. E. Lexer, B. I, Stuttgart, 1926. лит.); M a I i n 1 a k J., Plastic surgery, Rev. de chir. pla-stique, July, 1931; T i e s e n h au s e n K., Die plastische Operationen der Haut (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kir-schheru. 0. Nordmann, B. II, В.—Wien, 1928, лит.). См. также лит. к ст. Гетеропластика. ' А. Раувр.

Смотрите также:

ПЛАСТЫРИ, Emplastra (от греч. emplasso—• заделываю,замазываю,обертываю), лекарственная форма для наружного применения, более плотной консистенции, чем мази, не расплавляющаяся при t° тела, а хорошо пристающая к коже и покрывающая ее эластичным ...
ПЛАТИНА, символ Pt, металл платиновой подгруппы VІII группы периодической системы; ат. вес 195,2, пбрядк. номер 78, уд. в. ~21,5, t° цл. 1 770°. П. хорошо куется и вытягивается в тонкую ...
ПЛАЦЕНТА, см. Пляцента. s
ПЛЕВАЛЬНИЦА, сосуд, в к-рый выплевывается мокрота и слюна. П. вошли в широкое употребление с конца 19 в. гл. обр. после работ Коха о возбудителе tbc. П. подразделяются на карманные, настольные ...
ПЛЕВЕЛ ОПЬЯНЯЮЩИЙ (головолом, пьяный хлеб),<-Ьо1шт temulentum L., растение сем. злаковых, являющееся частым засорителем семенного материала пшеницы, ячменя, овса и проса; распространен повсюду за исключением южной и восточной частей СССР. Семя— овально-элиптической формы, ...