КОЛЬПОТОМИЯ
Рисунок 1.
Рисунок 2. ления яичниковых кист. Позднее в Германии Дюрсен (Duhrssen; 1894) и затем А. Мартин (A. Martin; 1903) подробно разработали этот метод и дали ему опреде-
Рисунок 3.
Рисунок 4. ленное место в гинекологии. В России впервые применили влагалищный путь Китер и Элатич для удаления раково-перерожден-ной матки. Различается два вида К.: передняя К. (с. anterior) и задняя (с. posterior). Первая состоит во вскрытии брюшной полости через передний свод, а вторая—через задний. Кроме передней и задней К. в тесном смысле слова можно различать еще особый вид комбинированной К.—рукавное иссечение матки, при к-ром делаются передняя и задняя К. и удаляется матка. Техника К. Для производства К. женщина кладется на край операционного стола с согнутыми в коленных и тазобедренных сочленениях и разведенными ногами. Влагалище раскрывается ложкообразными зеркалами, и влагалищная часть матки захватывается пулевыми щипцами или цапкой Мюзе-Дуайена. При производстве передней К.-влагалищная часть матки сильно низводится вниз, отчего передняя стенка влагалища растягивается и выворачивается; далее на передней стенке влагалища делается проникающий во всю ее толщу разрез— или продольный срединный, простирающийся от наружного отверстия уретры до влагалищной части, или поперечный, или дугообразный. Последние два разреза длиной в 5—6 см производятся в области перехода переднего свода на влагалищную часть матки (рис. 1). После разреза влагалища производится частью тупым путем, частью ножницами отделение мочевого пузыря от шейки матки вплоть до маточно-пузырной складки брюшины (рис. 2), к-рая затем захватывается пин- цетом и разрезается ножницами в поперечном направлении, в результате чего вскрывается брюшная полость в области переднего Дугласова кармана (рисунок3). Полость малого таза можно обследовать бимануальным путем. В случае наличия сращений последние разъединяются. Затем, введя во вскрытый свод пластинчатое зеркало, производят необходимые манипуляции — выведение тела матки, яичников и удаление имеющихся в них опухолей (рисунок 4) и т. д. После совершения этих манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается (лучше всего кетгутом), причем пузырный край брюшины соединяется с маточным, а края влагалища друг с другом. Если ткани были сильно повреждены, то рана оставляется частично открытой и в нее вставляется дренаж. Трудным моментом передней К., особенно для оператора, не имеющего опыта в вагинальных операциях, является отделение мочевого пузыря от шейки матки. Иногда здесь возможны осложнения в виде сквозного поранения пузыря. Для избежания этого необходимо в затруднительных случаях производить этот момент операции под контролем катетера, введенного в пузырь.— Задняя К. является технически более легкой. Для производства ее во влагалище вводится достаточно широкое, но недлинное заднее зеркало; влагалищная часть матки при помощи пулевых щипцов или цапки Мюзе-Дуайена оттяги-
Рисунок 5
499 КОЛЬС А вается вперед и кверху. Сделавшийся вследствие этого доступным и растянутым задний свод вскрывается или продольным, или крестообразным, или же поперечным разрезом, проводимым немного ниже места прикрепления влагалища к влагалищной части матки (рис. 5). Сначала разрезается ножом или ножницами стенка влагалища, затем вскрывается брюшина. Для остановки кровотечения и для удобства раскрытия образованного отверстия на разрез в заднем своде накладывается 3 или 4 узловатых шва, захватывающих всю толщу его стенки. Затем производятся необходимые манипуляции, для которых и предпринималась К., напр. удаление кисты яичника. Это последнее в зависимости от расположения опухоли делается или без вытягивания или с вытягиванием матки наружу (рис. 6). По выполнении всех
необходимых манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается наглухо. В случае наличия в заднем Дугласовом кармане гнойного или кровянистого скопления вскрытие заднего свода является технически очень легким. По разрезе стенки рукава выпячивающаяся брюшина вскрывается тупым путем, напр. корнцангом. По опорожнении содержимого в отверстие вставляется для дренажа достаточно толстая резиновая трубка. При облитерации заднего Дугласа или приращении в нем тонких кишок производство задней К. делается очень трудным и даже иногда невозможным. В этих случаях легко происходят повреждения прямой кишки и друг, припаянных здесь отделов кишечника. Выгодными сторонами кольпотомии как способа гинекологических чревосечений являются 1) незначительность травмы и операционного шока, 2) хорошие условия для дренажа и 3) меньшая опасность инфекции брюшной полости. Невыгодными сторонами являются малая доступность в брюшную полость, узость и теснота операционного поля, а отсюда невозможность удаления целиком больших опухолей, трудность изолированного гемостаза, перитонизации и пр. В связи с этим кольпотомия предъявляет больше требований к технике и искусству оперирующего. Для уменьшения нек-рых слабых сторон К. введены дополнительные разрезы промежности и рукава (разрез Schuchardt'a и срединный промежностный разрез Отта) и влагалищные зеркала Отта, позволяющие обозревать почти всю брюшинную полость. Пе-
ЗАКОН 500 редняя К. производится при небольших (до размеров кулака), подвижных или слабосра-щенных опухолях яичников, лежащих в переднем своде, для удаления небольших фибромиом, расположенных в передней стенке матки, для исправления наклонения, перегиба матки назад и проляпса, для ампутации тела матки по Рику (Rieck) и пр. Задняя К. производится иногда с диагностической целью. Для лечебно-хирургических целей она показуется при гнойных и инфицированных кровяных скоплениях в заднем Дугласе. В этих случаях она является незаменимой операцией. Затем она делается при опухолях яичников, расположенных в заднем Дугласовом кармане, при вывороте матки, при внематочной беременности и пр. За исключением инфицированных случаев внематочную беременность следует оперировать как правило путем брюшного чревосечения. Противопоказаниями для К. служат обильные, плотные сращения матки, яичников и труб, объемистые кистевидные, особенно же плотные и злокачественные опухоли половой сферы, предполагаемое воспаление червеобразного отростка и пр. Нек-рые горячие приверженцы К., как Дюрсен, Отт и др., ставили показания к ним гораздо шире и удаляли этим путем большие опухоли и даже червеобразный отросток; но при этом им приходилось вследствие невозможности окончить операцию через влагалище иногда переходить к брюшному чревосечению или прибегать из технических соображений к экстирпации матки.—Из этого ясно, что по сравнению с брюшным чревосечением круг применения К. является ограниченным; ее ведению подлежат сравнительно легкие оперативные случаи. Большинством гинекологов она производится значительно реже брюшного чревосечения: на долю ее приходится в среднем 8—30% (Груздев, Окинчиц, Doderlein, Franz и др.). Смертность при К. ниже, чем после брюшных чревосечений. Лит.: Груздев В., К вопросу о границах применения лапаротомии с продольным разрезом, лапаротомии с разрезом по Пфанненштилю и кольпотомии в гинекологической практике, Шурн. акуш. и жен. б-ней, т. XXIII, № 1.2, 1909; Губарев А., К вопросу о сравнении абдоминального метода с вагинальным при операциях на тазовых органах жен-шины, ibid., т. XIX, № 6, 190 5; К о з и н с ки й Б., Оперативное лечение маточных кровотечений супра-вагинальной влагалищной ампутацией матки по способу Rieck'a, Журн.. для усоверш. врачей, 1924, № 10—11; Отт Д., Влагалищные методы в гинекологии, Шурн. акуш. и жен. б-ней, т. XXVI, № 2, 1911; Pfeil's ticker W., Vaginales Operieren, Zen-tralbl. f. Gynak., 1926, № 23. И. Горизонтов. НОЛЬСА ЗАКОН (Colles), опубликованное ирландским врачом Кольсом в 1837 г. положение, согласно к-рому лишенная всяких признаков сифилиса мать врожденно-сифилитического младенца, имеющего заразные для здоровой кормилицы проявления во рту, может кормить грудью своего ребенка без риска от него заразиться. Положение это было в 1840 г. подтверждено лионским врачом Боме (Francois Baumes) и вошло в историю сифилидологии под именем закона Кольса-Боме. «Закон» этот лежал в основе отцовской (ex patre) теории передачи врожденного сифилиса, согласно к-рой примешанный к семени сифилитический вирус, не за-4 ражая будто бы половых путей женщины, 50 2 заражает либо зародышевую плазму (ovu-lum) либо развивающийся уже эмбрион. Инфицированный тем или иным путем продукт зачатия в свою очередь либо заражает мать либо ее иммунизирует, делает ее недоступной новому заражению сифилисом («Коль-совская мать»). Затем были даже опубликованы случаи «исключений из закона Кольса-Боме», когда мать все же заражалась от своего врожденно-сифилитич. ребенка. Эти последние случаи производили особенно сильное впечатление. И действительно одного такого несомненного случая было бы вполне достаточно для доказательства возможности отцовской передачи врожденного сифилиса при отсутствии заражения матери. Но еще в 60-х гг. 19 в. норвежские авторы Вильгельм Бек и Эвр (W. Boeck, Oewre) отметили, что только больная сифилисом мать может родить больного ребенка. Позднее, в 1898 г., Эдмансон (Oedmansson) на основании изучения большого клин, материала пришел к аналогичным выводам. Но наиболее категорическое подтверждение это положение нашло себе в классической работе Матценауе-ра (Matzenauer). Последний в 1903 г. на основании только клин, изучения опубликованных случаев высказал убеждение, что все Кольсовские матери больны сифилисом и что в случаях исключений из закона Коль-са-Боме нет нового заражения матери. В этих последних случаях либо здоровая до того мать заражалась сифилисом от своего родившегося здоровым, но заразившегося после рождения младенца либо у нее в результате постоянного раздражения во время лактации появлялись на сосках шанкриформные папулы. Кроме того эти случаи можно рассматривать еще как результат суперинфекции благодаря постоянному втиранию в соски спирохет ребенка. Со времени работы Матценауера случаи исключений из закона Кольса-Бомэ публикуются все реже и реже, а за последние 10 лет их вовсе опубликовано не было (Riet-schel). Можно поэтому утверждать, что «исключения», о которых идет речь, вовсе не-существуют в природе. Правильность взглядов, высказанных Матценауером в отношении Кольсовских матерей, подтверждается накопившимися уже в достаточном количестве клин, и лабораторными данными. Блестящие открытия начала 20 в. полностью подтвердили основанные на тонком анализе клин, фактов смелые по тому времени выводы Матценауера. Однако возможность, хотя и редкая, передачи врожденного сифилиса только отцом, без участия матери, признается и до сего времени нек-рыми авторами, среди к-рых приходится упомянуть имена таких крупных ученых, как Фингер, Гох-зингер, Альмквист (Finger, Hochsinger, Alm-kvist); последний в обстоятельной работе (1928) приводит 5 случаев, как бы свидетельствующих о возможности рождения здоровой матерью больного сифилисом ребенка. Однако и случаи, приводимые Альмквистом, не безупречны: все матери недостаточно подробно обследованы (ни у одной из них напр. не сделано исследования спинномозговой жидкости). Далее Альмквист не дает объяснения тому факту, что ни одна из этих «здо- ровых» матерей не заразилась сифилисом от своих детей, имевших активные проявления врожденного сифилиса, и нигде не высказывает своего отношения к «иммунитету» этих матерей. Кроме того все эти и им подобные наблюдения не могут опровергнуть того основного факта, что до сих пор еще не удалось раньше 5-го месяца беременности обнаружить в последе ни бледной спирохеты ни пат. изменений. А это обстоятельство стоит в явном противоречии с гипотезой об инфицировании спирохетой яйца (ovulum) нео-плодотворенного или уже оплодотворенного (Мещерский). Т. о. и эта работа Альмквиста не может быть признана в достаточной степени убедительной. Положения Эдмансона-Матценауера остаются в силе. Чем тщательнее изучаются Кольсовские матери, тем чаще приходится переводить их из числа здоровых и иммунных в разряд б-ных. Редкие случаи, где не удается установить сифили-тич. инфекции у такой матери, свидетельствуют лишь о недостаточной чувствительности современных методов диагностики, о крайнем разнообразии ' течения сифилиса, а не об ихздоровьи. Поскольку установлен факт спирохетоносителей (Nuller'bi Kolle), постольку Кольсовская мать не представляет собой ничего исключительного в патологии сифилиса (Соболев). Во всяком случае для практических целей следует помнить, что рождение б-ной матерью б-ного ребенка настолько частый клин, факт, что рождение б-ного ребенка не только дает врачу право, но и налагает на него обязанность подвергнуть мать такого ребенка, каковы бы ни были результаты ее обследования,энергичному специфическому лечению как в целях личной ее профилактики, так и в целях профилактики будущего ее потомства. Лит.: Мещерский Г., Врожденный сифилис как фактор деформации и вырождения, Мед. журнал, 1922, № 10—12; Петров А., К вопросу о проблеме передачи сифилиса потомству, Русский вестник дерматологии, т. V, № 8, 1927; Соболев Л., К вопросу о Коллесовских матерях, Труды Харьк. вен. йн-та, Харьков, 1927; Членов М., Патогенез врожденного (наследственного) сифилиса и вопрос о браке сифилитиков, М., 1914; А 1 т-kvist J., Est-il demontre que la syphilis pater-nelle ne peut pas se transmettre au foetus? Acta derm.-venereol., v. IX, fasc. 1, 1928; Matzenauer R., Die Vererbung der Syphilis, Arch. 1'. Dermatologie u. Syphilis, Erganzungsband, 190 3; Rietschel H., Allgemeine Pathologie der angeborenen Syphilis (Hndb. der Haut-u. Geschlechts-krankheiten, lierausgegeben v. J. Jadassohn, B. XIX, Berlin, 1927). В. Фельдман.
Смотрите также:
- КОЛЬЦОВ Николай Константинович (род. в 1872 г.), выдающийся биолог. Кончил Московский ун-т в 1894 г. по физ.-математическому факультету, при котором был оставлен для подготовки к профессорскому званию. В 1897 г. был ...
- КОЛЬЧАТЫЕ ЧЕРВИ, или кольчецы (Annelides), класс из типа червей и подтипа трохофорных червей (Trochophoridae). Тело поделено поперечными перегородками на многочисленные членики, или сегменты, вследствие чего большинство органов обнаруживает. метамерное строение—наиболее характерная ...
- КОЛЯРГОЛ, коллоидное серебро, Collar-golum, Argentum colloidale Crede (Ф VII). Коллоидное серебро введено в терапию в 1896 г. Креде. Наиболее употребительный способ получения К. состоит в восстановлении растворов металлических солей небольшим ...
- КОЛЯТЕРАЛИ, соединения между системами двух различных артерий или вен. В нормальных условиях почти всегда имеются мелкие сосуды—К., соединяющие между собой области, питаемые различными сосудами. Эти К. приобретают особое значение в ...
- КОМА (от греч. кота—глубокий сон), или коматозное состояние, бессознательное состояние, напоминающее глубокий сон. К. может наступить внезапно или развивается постепенно. В последнем случае ей предшествует обыкновенно т. н. прекоматозный период, когда ...