КЛЮЧИЦА

КЛЮЧИЦА (clavicula), парная кость плечевого пояса, сочленовно связанная у человека с грудиной и с лопаткой. Филогенетически ключица представляет собой покровную кость, развивающуюся впервые у костных рыб в дермалыюй (соединительнотканной) части кожи. Лишь на следующей ступени развития позвоночных, у земноводных, К. располагается глубже и прикрывает части скелета, образующие первичный плечевой пояс на хрящевой основе. У низших млекопитающих (монотремов) первичный плечевой пояс состоит из лопатки и из мощной клювовидной (коракоидной) кости, доходящей до грудины (рисунок 1). Впоследствии коракоидная кость постепенно редуцируется и превращается в клювовидный отросток лопатки. Только К. остается связующим

Рисунок 1.

Рисунок 2. Рисунок 1. Коракоид (4); 1—акромион; 2—ключица; 3—эпистернум. Рисунок 2. Супрастернальная косточка (3); 1— акромион; 2—ключица; 4—межсуставной диск; 5—рукоятка грудины. звеном между лопаткой и грудиной. Эпистернум—другая, тоже покровная, т. е. не преформированная хрящом кость, которая подобно ключице вторично включается в состав плечевого пояса,—имеет первоначально Т-образную форму. У человека межсуставной диск грудино-ключичного сочленения является остатком горизонтальной ветви, а встречаемые далеко не постоянно у верхнего края грудины супрастернальные косточки представляют остатки вертикальной части эпистернума (рис. 2). У копытных и плотоядных животных К. недоразвита или отсутствует, как напр. у рогатого скота, лошадей, собак. Первичное ядро окостенения К. появляется у человеческого зародыша уже под конец 1-й недели, следовательно в такое время, когда в других местах нигде еще нет костной ткани. Средняя часть К. образуется метапластически из соединительной ткани; концевые отделы имеют хрящевую основу (Кульчицкий). Вторичное ядро окостенения эпифизарного типа возникает на грудин-ном конце К. приблизительно на двадцатом году жизни и вскоре (спустя 10—15 месяцев) сливается с главной массой К. (Testut). Ключица (рис. 3, 4) имеет форму вытянутой буквы S, длиной в среднем 12—15 см у взрослого. Медиальная выпуклость обра- щена кпереди и занимает ²/₃ длины. Ляте-ральная треть спереди вогнута и кончается уплощенной сверху вниз акромиальыой пла-

Рисунок 5.

Рисунок 3. Акромиальный тип ключицы. Рисунок 4. Стернальный тип ключицы по Рах-ману. а—fac. artic. acromialis; b— fac. artic. sternal.; с—tuberos. costal.; d—tuberos.coracoid. стинкой губчатого строения. Средний отдел К. цилиндрически сужен, напоминает трубчатую кость, имеет костномозговой канал. Грудинный спонгиозный конец утолщен в трехгранную призму с притуплёнными ребрами с резкой шероховатостью (tuberositas costalis) на нижней стороне для прикрепления реберно-ключичной связки. Еще более значительная бугристость (tuberositas сога-coidea) расположена на нижней стороне акромиального конца. Она обусловлена прикреплением ключично-ко-ракоидной связки, состоящей из 2 частей: из лежащей кпереди и тянущейся в сагитальном направлении трапецоидной связки и расположенной позади,' во фронтальной плоскости, коноидной связки. За обе связки на ключице подвешена вся тяжесть верхней конечности и лопатки. Таким образом вне нагрузки остается ключично-акромиальное сочленение, и обеспечивается свобода его динамической функции. Подвижность в этом последнем суставе значительна благодаря толщине фиорознохрящевой прослойки между костными концами и слабому напряжению крепкой сумки (рисунки 5 и 6). Прослойка нередко формируется в более или менее обособленный диск. На стернальном конце К. межсуставной диск встречается постоянно, имеет весьма неправильную форму, стоит косо, верхним краем ближе к срединной линии тела, и разделяет сустав на две камеры. Он представляет собой, как упомянуто выше, рудиментарную косточку. Грудино-реберно-ключичное сочленение допускает активные экскурсии акромиального конца К. в размерах овала высотой в 10 см и длиной в 12 еж фис. 7). Замечательная подвижность, упругость и крепость сустава обусловлены мощным развитием его связочного аппарата

РИС. 6.

fii хрящевой ткани. В задне-верхнем отделе -сустава хрящевой покров ключичного конца, поперечник сочленовного диска и выстил-жа грудииной ямки вместе взятые образуют эластическую буферную систему толщиной до 13 мм. С первым ребром К. связана двухслойной, ромбовидной реберно-ключичной связкой. Между двумя слоями этой связки 'иногда встречается хорошо развитая серозная полость. Спереди и сзади грудино-клю-чичный сустав укреплен вспомогательными сумочными связками. Поперек через яремную вырезку туго натянута межключичная •связка,, к-рая наряду с грудино-ключичными связками удерживает К. и весь плечевой пояс вместе с подвешенной к нему верхней конечностью в горизонтальном положении даже тогда, когда перерезаны все мышцы. Связки допускают экскурсии лятерального ;конца К. только вперед и вверх (рис. 5, 7). В редких случаях нижняя поверхность К. и апофиз коракоидного отростка сочленовно ^_rs^_m связаны. Из мышц к стер- /^jMMk J! нальному концу К. при-Лйяш^щ крепляются у заднего края я||1|рр^ и ^m- sterno-cleido-mastoidei, ^^ю[ /^^^ снизу — т. sterno-hyo->^^^^Щ™^^ ideus, к переднему краю /\ Y. ^jj^^ на протяжении медиа л ь-/ j \"**дг ^ных Д^ВУ^Х третей—т. рес-—~~* toralis major. По нижней Рисунок 7. поверхности имеется про- дольное углубление для короткого (10 см) т. subclavius. Здесь же расположено крупице отверстие для питающей кость артерии, направляющейся в ляте-ральную половину ключицы. На акромиаль-ном конце К. сверху спереди прикрепляется гл. deltoideus, сверху сзади—ш. trapezius. Для активных движений верхней конечности функция обоих ключичных суставов, гру-динного и лопаточного, имеет весьма большое значение. Без участия этих суставов плечо независимо от выбора исходного положения не может быть приподнято выше горизонтали ни кпереди ни в сторону. К действию m. deltoidei на плечо должно присоединиться вращение нижнего угла и смещение всей лопатки вперед и вверх для того, чтобы получить элевацию. Важнейшую роль здесь играют mm. serratus ant., trapezius, levator scapulae с антагонистами (rhomboidei, pectoralis major и minor). Активная ретроверсия плеча вообще не совершается в плечевом, а только в ключично-•акромиальном сочленении, гл. обр. благодаря m. latiss. dorsi. Механически играя роль вешалки для плеча и распорки между ним и грудной клеткой, К. одновременно с увеличением опороспособности плечевого пояса регулирует динамику свободной верхней конечности. Функционально принадлежа к последней, К. в анатомо-топографическом отношении представляет границу между шейным отделом и туловищем.—Соответственно средн. трети К. между прикреплением дельтовидной и большой грудной мышц, позади К., кпереди от I ребра располагается подключичная артерия с одноименной веной и с плечевым нервным сплетением. Для про-шодниковой анестезии по Куленкампфу (Ки-lenkampff) игла вкалывается по направле- нию ко II—III грудному остистому отростку у сидящего больного несколько ляте-рально от места пульсации артерии у верхнего края К. и проводится вглубь до получения явных парестезии в пальцах. Во избежание повреждений купола плевры рекомендуется (Mulley) место вкола на три поперечных пальца выше средней трети К. При переломах К. мышечное брюшко m. sub-clavii и его крепкая фасция защищают сосуды и нервы от ранения костными осколками. Оттягивая плечо назад и вниз, можно сдавливать сосудисто-нервный пучок между К. и I ребром. Этим маневром достигается предварительная остановка артериальных кровотечений. Т. о. иногда по недосмотру при отвисающей через край операционного стола верхней конечности возникают параличи под наркозом.—Широкий доступ для оперативного лечения травматических аневризм и нервных повреждений в данной области, особенно при огнестрельных ранениях, получается только путем временной резекции К. Малая надключичная ямка (Zarig'a) между стернальной и ключичной головками m. sterno-cleido-mastoidei изредка служит местом нахождения и перевязки общей сонной артерии, чаще для аускультации яремной вены. Травмам К. способствует ее поверхностное расположение и опорно-динамическая связь с верхней конечностью. Повреждения от непосредственного насилия встречаются реже, чем непрямые травмы от падения на плечо или на протянутую кисть и от чрезмерного напряжения мышц при поднятии тяжестей. Переломы К. наблюдаются нередко уже у новорожденных детей (по Muns'y, в 1,3% случаев), притом не только в связи с тяжелым искусственным родоразрешением, но и после нормальных родов и с происхождением еще в утробной жизни плода. В детском возрасте помимо частоты вообще поражает незначительность и кратковременность расстройств, бэлыное количество поднад-костничных и неполных переломов. Среди взрослых, благодаря особенностям бытового и проф. травматизма, переломы К. встречаются у мужчин значительно чаще, нежели у женщин. Этот перелом является типичным повреждением кавалеристов, и механизм его происхождения однообразен: при падении с лошади на бок К. сдавливается в направлении продольной своей оси и ломается от перегиба на слабейшем месте, на границе средней и наружной трети.—По Рахману, среди мужчин преобладает «стернальный» тип К. с большим индексом медиальной кривизны, а женскому полу более свойственны переходные формы или «акромиальные» (рис. 3 и 4). Несмотря на предрасположение стернального типа к переломам в медиальной половине, у мужчин нарушения целости происходят, так же как у женщин, обыкновенно ближе к акромиальной трети К., т. к. стернальная часть крепче благодаря параллельному к длиннику кости расположению трабекул. Типичное смещение (рис. 8) медиального фрагмента сломанным концом вверх зависит от тяги m. sterno-cleido-mastoidei, а смещение лятерального фрагмента вниз и в сторону грудины обусловлено действием тяжести подвешенной на lig. cora-

Рис.

мерное отягощение co-claviculare конечности и сокращением большой и малой грудных мышц. Переломы акромиальной трети чаще всего происходят от непосредственного удара сверху или толчка спереди. Реже всего встречаются переломы стернальной трети, причем в механизме их происхождения играет роль несоразмеренность быстрых сокращений грудино-ключично - сосковой, дельтовидной и грудных мышц, напр. метание и размашистый удар впустую или чрез-ключичного рычага, опирающегося на первое ребро. Распознавание переломов ключицы не представляет затруднений, если при отсутствии смещения фрагментов руководствоваться местно ограниченной резкой болезненностью при пальпации. Для лечения переломов К. предложено, если считать авторов, около 100 повязок. Наиболее рациональны: 1. Старинная восьмиобразная повязка Пти (Petit), сближающая друг к другу обе лопатки. Действие ее усиливается (noBurian 'у) резиновой тягой вниз за место перекреста на спине. Или такая же повязка накладывается из гипсовых бинтов с хорошей моделировкой контуров надплечья (рис. 9); у детей—следующая тому же принципу жилетная повязка Пиро-гова. Сюда же относятся палочная повязка Вильд-больца (Wildbolz) (рис. 10) и S-образная шина Гер-теля (Hartel). 2. Гипсовые повязки, приподнимающие и отводящие верхний конец плеча, оставляющие место перелома свободным (рис. 11) и упирающиеся на подвздошные гребешки (рис. 12) или захватывающие грудную клетку вместе со здоровым надплечьем. 3. Повязка Дезо (Desault), наложенная поверх рубашки крахмальными бинтами,

Рис.

Рисунок 10.

или повязка Сайра (Sayre) с липкопла-стырными полосками. 4. Способ Куто (Сои-teaud), т.е. горизонтальное положение больного с отвисающим через край кровати вниз плечом для самовправления, с пребыванием в этом положении до образования первоначальной мозоли и с последующим применением бинтовой повязки. 5. Кровавое вправление и оперативное скре- пление отломков в случаях, не поддающихся консервативному лечению или осложненных, подобно огнестрельным переломам, травмой сосудов или нервов.—По австрийской страховой литературе продолжительность лечения в среднем 10^г/а недель, полное восстановление трудоспособности только в 52 %,. случаев. Значительную роль в остающихся; фнкц. расстройствах играет аддукционная контрактура плечевого сустава вследствие

Рисунок 11.

длительной фиксации и неправильного лечения. Травматические псевдартрозы встречаются очень редко и настолько мало стесняют движения, что Каппис (Kappis) предложил улучшить функцию при анкилозах плеча путем создания искусственного ложного сустава в пределах К. Вывихи встречаются не только одного, чаще стернального-конца, но и обоих концов одной К. (Веск-mann) и одновременно обеих К. (Riedinger). Врожденные аномалии К. принадлежат к редким, но типичным системным порокамразвития скелета. Клинически! они проявляются в частичном или полном дефекте К. (см. Дизо-стоз—рисунок 2), со-четанном с аномалиями развития череп- _Рис ₁₂ного свода и зубов (dysostosis cleido-cranialis hereditaria). Ге-нотипический характер аномалии явствует из наследственной передачи по законам; Менделя: в большинстве случаев—по доминантному типу (в случае Carpenter-Lang-mead— в четырех поколениях); иногда видимо имеет место рецессивный характер наследования. Параллельно этим биологическим различиям отдельных случаев идут и различия клинические. Есть например семьи, в к-рых отмечается лишь дефект К.;, в других, наоборот, аномалии черепа. Вряд. ли в общем могут быть сомнения в том, что под названием dysostosis cleido-cranialis. hereditaria описываются аномалии, различные как в биологическом, так и в клиническом отношении. Противоположная гипо-пластическому ключично-черепному дизо-стозу аномалия описана Дзержинским под названием dystrophia periostalis hyperpla-stica familiaris. Башенная (оксицефаличе-ская) деформация головы с прогнатическим птичьим профилем лица вследствие прежде- " временного сращения черепных швов ком- бинировапа с утолщением К. и с увеличением ее изгибов. Гиперпластическое сужение базальных отверстий, служащих для прохождения кровеносных и лимф, сосудов, ведет к повышению внутричерепнрго давления и вторично к атрофии зрительных нервов. Из других аномалий Беннетом (Bennett) описано врожденное разветвление К. у акромиального конца, причем одна ветвь сочленялась нормально, а другая была направлена от клювовидной бугристости кзади и образовала сустав с лопаточной остью.— Из приобретенных заболеваний К. острые и хрон. воспалительные процессы рано обращают на себя внимание вследствие поверхностного расположения кости. Отличительное распознавание туберкул, и сифилитических поражений основано, следуя общему правилу, на данных анамнеза, на характере сопутствующих явлений, на серологических и других реакциях. Артриты разнообразной (травматическэй, инфекционной и токсической) этиологии наблюдаются преимущественно в стернальном сочленении и рано вызывают значительные боли при движениях. Фридрих (Friedrich) в одном оперированном случае нашел дистрофические явления, аналогичные изменениям при б-ни Пертеса и Келера. Среди новообразований с первичной локализацией в К. чаще всего встречаются саркомы. Предсказание неблагоприятно, если операция не производится рано и радикально. По отношению к tbc и к хрон. остеомиелитам К. также желательно применять шире тотальные резекции. Даже после полного иссечения К. вместе с надкостницей функция верхней конечности и устойчивость плечевого пояса страдают мало. Лит.: Автократов Д., Курс анатомии сельскохозяйственных животных, М. — Л., 1927; Дзержинский В., Семейная гиперпластическая периостальная дистрофия, Врач, газета, 1917, № 4; Обросов П., Хирургия плечевого пояса, М.—Л., 1930 (литература); Р а х м а н 3., Анатомо-механические условия переломов ключицы, Журн. совр. хир., т. III, в. 6, 1928 (лит.); AschnerB. u. Engelmann G., Konstitutionspathologie in der Orthopadie, Wien, 1928; Blencke H., trber die angeborenen Schliisselbeindefekte, Arch, fur Orthop., B. XX, 1922; Hultkrantz J., Ober kongeni-talen Schliisselbeindefekt, Anat. Anz., B. XV, 1898; M a 11 i H., Die Knochenbriiche u. ihre Behandlung, B. II, p. 395, В., 1922. Э. Остен-Сакен.

Смотрите также:

КНИГА является постоянным объектом работы органа зрения у грамотного населения страны; качества ее, как показывают научные исследования и наблюдения, влияют на состояние зрения всего населения, в особенности тех его групп, для ...
CNIDOSPORIDIA, обширная группа простейших, паразитирующих в тканях и полостях холоднокровных—беспозвоночных и позвоночных. Нек-рые формы описаны в качестве паразитов у теплокровных—кролика и человека, как напр. Encephalitozoon cuni-culi и Е. rabiei (предполагаемый ...
КНОПА ЖИДКОСТЬ (Кпор),питательный раствор для культивирования зеленых водорослей. Состав: Aq.dest. 1.000,0; Ca(NO<,)2— 1,0; КС1—0,25; KH2P04—0,25; MgS04— 0,25; FeCl3—следы.
КОАГЛЮТИНАЦИЯ, не специфическая аг-лютинация эритроцитов морской свинки, описанная Борде и Жангу (Bordet, Gengou; 1911), наступающая в том случае, когда эти эритроциты оказываются в среде, в к-рой протекает реакция преципитации (см.). ...
КОАГУЛИНЫ, термин, имеющий различное значение. В химии свертывания крови он равнозначен фибрин-ферменту, плазмозе и тромбину. Леб (Loeb) ввел его для обозначения освобождающихся в пат. условиях фибрин-образующих веществ (тканевые К.). Эти ...