ЗОБ

ЗОБ. Содержание: Эпидемиология................. 715 Этиология.................... 718 Патолого-анатомические изменения..... 721 Клиническая картина............. 724 Диагноз..................... 728 Профилактические мероприятия....... 730 Лечение..................... 731 Зоб (struma), в обычном словоупотреблении означает увеличение щитовидной железы, но это неправильно, т. к. по существу зобом следует называть только те постоянные разрастания тканей и элементов щитовидной железы, к-рые не связаны ни с воспалительными процессами, ни с кровоизлияниями, ни с образованием злокачественных опухолей в gl. thyreoidea. Эпидемиология. Известный уже в древние времена 3, считался грыжей воздухоносных путей почти до XIX в., когда стало ясно, что эта опухоль имеет непосредственную связь со щитовидной железой. Крупные работы и исследования ряда авторов (Lticke, Virchow, Billroth, Reverdin, H. Bircher, Th. Kocher, Wolfler, Langhans и др.), появившиеся в конце XIX в., дали много важного и ценного в изучении 3. Теперь уже определенно известно, что зобатость наблюдается почти повсюду. Но в то время, как в одних местах заболевание это появляется редко, заболевают отдельные индивидуумы в определенные периоды жизни, в других местах значительная часть населения поражается зобом. В ряде районов зоб известен давно, чуть ли не с древних времен, поражает ббльшую часть живущих здесь людей и отмечается даже у новорожденных в виде гиперплазии gl. thyr. Нередко и у животных в этих местах также отмечается аналогическое изменение gl. thyr. Такая форма 3. известна под названием эндемической и встречается по преимуществу в гористых местностях. Другая форма зобатости известна под названием эпидемической и появляется в каком-нибудь месте, где скопляется значит., количество людей, гл. обр. лиц молодого возраста (солдаты в казармах, учащиеся в школах, общежитиях и т.д.). Де Нервен (de Quervain) считает, что чистые эпидемии 3. встречаются крайне редко; чаще всего имеется очевидно дело со скоплением в одном месте людей, переселившихся в пораженную зобатостыо местность. Наконец третья форма, т. н. спорадический 3., встречается всюду на земном шаре, не связан с определенной местностью и наблюдается у всех рас и национальностей, иногда более часто, а иногда более редко. В наст, время определенно известно, что эндемический 3. широко распространен среди населения, живущего по преимуществу в долинах горных местностей и по течению больших рек. На плоскогорьях и вблизи морских берегов эндемическая форма зоба встречается редко. Данные последних лет позволяют все же думать, что и в этих местах эндемический 3., правда отличающийся по своему течению от такового в гористых местностях, также встречается. Наиболее сильно пораженными местами, т. н. зобными центрами, считаются в Европе районы Альп, Юж. Германия и Австрия и гл. обр. Швейцария, где в нек-рых местностях чуть ли не 90% детей школьного возраста страдает 3. В Берне например Ве-гелин (Wegelin) у 70% новорожденных детей обнаружил уже наличие зоба. В СССР очаги эндемич. 3. известны в районе Ладожского озера, на Урале—в Тагильском, Пермском, Свердловском, Кунгур-ском и Златоустинском округах. В бассейне верхней Волги эндемия 3. описана в современных Татарской, Чувашской автономных республиках, в Марийской,Вотской автономных областях и в Вятской губернии. В Сибири зобатость известна в Прибайкальи, по реке Лене, в Иркутском, Тулунском, Ки-ренском и Минусинском округах, в южной части Томского округа и на Алтае—в Барнаульском и Бийском округах. Известен также зоб в Бурято-Монгольской республике (Троицкосавск). На Дальнем Востоке зоб известен в Забайкальи по реке Урову, притоке Аргуни, вблизи китайской границы. На Кавказе эндемический 3. описан в Сва-нетии, Карачае, Балкарии и др. В Средней Азии эндемический 3. известен в Коканде, в Самаркандской области, в районе г. Старой Бухары. В Белоруссии в Минском районе описаны также очаги эндемического 3. Для Москвы нет достаточно точных статистических данных Впрочем некоторое представление о зобатости можно вынести из сводных данных по журналам прозектур, регистрирующих биопсированный и оперативно удаленный материал, при чем оказывается, что за 1926—27 гг. на общее количество 13.540 исследований—зобов было отмечено 151 (статистика не охватывает клиник 1 МГУ). В настоящее время Ученым мед. советом НКЗдр. создана комиссия по изучению зоба в пределах СССР. ^г По данным, доложенным Евг. Бирхером (Е. Bircher) Международной конференции по изучению зоба в 1927 году, распространение очагов по странам и государствам представляется в следующем виде: в юго-западной части Швейцарии эндемический 3. меньше распространен, но зато в Бернском и Фрейбургском кантонах зобатость населения весьма значительна, так же как в кантонах Люцерне и Ааргау, где раньше кретинизма было значительно больше, чем в восточных кантонах (Цюрихе, Тургау и Ст. Галлене). Из вост. части Швейцарии эндемия зоба распространяется с сев. склона Альп через Баварию и Тироль, спускаясь отчасти на север к долинам по Дунаю; кроме того от Альп тянется также полоса эндемического 3. через Вюртемберг. Южнее Альп известна сильная эндемия в Пьемонте, спускающаяся к сев. Ломбардии. В Германии эндемия 3. распространена в части, через к-рую проходят Альпы: в Вюртембер-ге, в Шварцвальде, в Бадене и по долине Рейна. По последним данным в Вюртемберге и в Бадене эндемия значительно ослабела, одновременно уменьшилось намного количество кретинов. Далее эндемический зоб известен в Баварии, Гессен-Нассау, Саксонии и др., близко расположенных местах. За последнее время обнаружена эндемия 3. также и в Силезии. Значительная зобатость населения в Австрии, такая же, как в Швейцарии, встречается в Тироле, но точных статистических данных по этому поводу пока еще нет. В окрестностях Вены отмечено в послевоенное время значительное распространение эндемического 3. Известно также об очагах эндемического 3. в Румынии, у Карпатских гор. Во Франции известны очаги эндемич. 3. в Савойе, распространяющиеся на Ю., на С.-В. к долине Роны и на запад, соединяясь с другим центром зобатости—в Пюи-де-Дом. Далее известно значительное распространение эндемии 3. у Пиренейских гор. Характерной чертой эндемического 3. во Франции является то обстоятельство, что распространение эндемии не достигает таких размеров, как в других странах.—Наряду с упомянутыми, давно известными и в достаточной степени изучаемыми очагами эндемического 3. встречаются также эндемические места, в которых зоб несколько отличается от вышеупомянутых форм по своему характеру, течению, распространению и т. д. Таковыми следует считать эндемии зобатости в Англии, Скандинавии, Голландии, к к-рым можно также отнести эндемич. зоб в сев. части Германии. В этих местах кретинизм встречается крайне редко, но зато довольно часто наблюдаются явления гипертиреоидизма, вплоть до ясных признаков б-ни. Базедова. В Азии эндемический зоб известен в сев. части Китая, в вост. части Тибета, по склонам Гималаев, в районе Пенджаба, Бенгальского плоскогорья, Бомбея и Мадраса. Отдельные очаги эндемии известны также в Малой Азии, в частности в Палестине. В Африке эндемический 3. известен в районе Сиерра-Леоне в области Риффов, Аляшре и Марокко. Небольшие очаги обнаружены в Сенегамбии и в верховьях Нигера. В САСШ эндемический 3. встречается также в гористых местностях. В штатах, находящихся у северовосточных озер (Висконсин, Мичиган, Дакота, Миннесота), эндемия выражена значительно сильнее. Известен также эндемии ческий зоб в Юж. Америке, но точных данных по этому поводу пока нет. Эндемический зоб описан также в Австралии и за последнее время в Новой Зеландии, где у школьников обнаружена увеличенная gl. thyr. чуть ли не в 61%. Характернымдля эндемического З.являет-^ ся, по данным Вегелина, Кохера и др., его узловатость, в то время как в местах, свободных от 3., наблюдается чаще разлитая (диффузная) форма 3. В тех местах, где эндемический 3. распространен, чаще наблюдаются симптомы сдавления трахеи и при- знаки пониженной функции gl. thyr., а также кретинизм, распространение к-рого тесно связано с эндемическим 3. В местах, свободных от эндемии 3., последний редко наблюдается у новорожденных и у детей до периода полового созревания. Одновременно отмечаются также очаги эндемии с явлениями гипертиреоза и даже признаками б-ни Базедова. Очевидно эндемии 3. неодинаковы и отличаются между собой. В местах, свободных от эндемии 3., увеличение gl. thyr. встречается чаще всего у женщин, что обычно связывается с рядом эндогенных причин (менструация, беременность и пр.). Наоборот, в эндемических районах соотношение между полами несколько сглаживается, и количество мужчин, больных зобом, также весьма значительно, что лучше всего подтверждается следующими цифрами: Гамбург 1 : 13, Кенигсберг 1 : 11, Базель 1 : 3 и Берн 1 : 1,6. Этиология. Этиология 3. продолжает до сих пор оставаться мало выясненной, несмотря на громадное количество работ, посвященных этому вопросу. До 1876 г. уже насчитывали до 40 теорий происхождения 3., и по этому поводу, можно сказать, создалась своего рода путаница. Одни считали причиной возникновения 3. атмосферный воздух, луну; другие — воздушное электричество, соц. и экономические причины, алкоголизм и т. д. Более обоснованными можно считать т. н. почвенную и водную теории. Г. Бирхер, долго изучая распространение эндемического 3. в районе своей деятельности и во всей Швейцарии, высказал положение, что заболевание это находится в полной зависимости от состава почвы, появляясь преимущественно в гористых местностях, будучи связанным с определенными биол. формациями, особенно с морскими отложениями палеозойского периода, триаса и третичной эпохи. В 1885 г. он нашел у школьников в Рупперсвиле 3. в 59%, а у молодых солдат в 25%. Летом того же года ему удалось добиться снабя^ения этой местности другой водой, и в 1886 г. 3. был отмечен у 54% школьников, в 1889 г.—у 25% и в 1895 г.— у 10%. Факт, что 3. не исчезал совершенно, Г. Бирхер объяснял тем обстоятельством, что часть жителей продолжала пользоваться водой из старых водоемов. До 1895 г. в местности этой был значительно распространен эндемический 3. с частыми явлениями кретинизма, а после этого года кретинов уже не стало и почти все дети стали посещать школу. Указать и объяснить связь между заболеванием зобом и составом почвы до сих пор не удалось. Более поздние исследования, произведенные в 1914 г. Дитерле, Гирш-фельдом и Клингером (Dieterle, Hirschfeld, КПпцег)втойже местности совместно с геологами, опровергли все положения, высказанные Г. Бирхером. Геологически местность эта не вполне соответствует первоначальным его указаниям; 3. отмечается при употреблении воды из разных источников юрских пресноводных образований. Эндемический 3. имеется здесь налицо, и у значительной части населения отмечается выраженная зобатость.—Уже давно, чуть ли не в древности было известно, что жители, пользовавшиеся водой из какого-нибудь определенного источника или речки, почти всегда заболевали 3., а в тех случаях, когда удавалось переменить водоснабжение,'зоб уменьшался и даже исчезал. Клинические, экспериментальные и сан.-гиг. наблюдения дают основание думать, что вода действительно может явиться причиной зобатости населения. Подобный взгляд очень распространен и популярен среди жителей зобных районов, где подобные источники носят название «зобных колодцев» («Kropfbrunnen»). Мнения исследователей в вопросе, что именно в воде способствует распространению 3., в общем расходятся. Одни напр. склонны думать, что наличие неорганических или органических соединений, недостаток или избыток их в воде ведет к образованию 3. Другие склонны считать причиной 3. присутствие в воде специфических микроорганизмов или токсинов. Коллоидные соединения в воде, эманация радия способствуют, по мнению нек-рых исследователей, появлению 3. Наконец обе теории, водную и почвенную, легко можно объединить, т.к. состав воды зависит до известной степени от геологической формации и почвы, по к-рой она протекает. Представление, что вода горных рек является рассадником 3., не является строго проверенным и установленным фактом, т. к. известно, что в низменных местах, где горных речек совершенно нет, также иногда наблюдается зобатость. В одной из появившихся в последние годы работ Е. Бир-хер, ссылаясь на работы итальянских, румынских, австрийских, французских, немецких и др. авторов, полагает, что все же питьевая вода является главной причиной возникновения зоба, хотя с другой стороны считать причиной зоба одну только воду нет пока основания. Уже в половине XIX в. Прево и Шатену (Prevost, Chatin) было известно значение иода при 3., что давало им повод назначать этот препарат внутрь или наружу. Наблюдавшийся при этом рядтяжелых осложнений в виде гипертиреозов вынудил в дальнейшем оставить широкое применение иода при заболеваниях gl. thyr. Только в последнее время, когда более широкому распространению 3. стали уделять больше внимания, было высказано положение, что gl. thyr. находится в тесной зависимости от потребления организмом иода, особенно когда запас его не соответствует потребностям. Gl. thyr., являясь жизненно важным органом, содержит, как это точно установлено и новейшими работами (Fellenberg), определенные, правда небольшие количества иода, являющегося необходимым элементом для живого организма. Вместе с тем обращено было внимание на то, что в местах, пораженных 3., йодистый обмен наименьший, и по мере удаления от этих очагов в более здоровые места он увеличивается параллельно с увеличением количества иода в почве, воде, воздухе и пищевых продуктах. Все это дает как-будто повод считать, что недостаток иода в окружающей природе ниже определенного минимума (0,00004) ежедневного потребления является причиной постепенного увеличения и разрастания gl. thyr., к-рая, уве- личиваясь, как бы приспособляется к недостатку иода (Hunziker). Йодная теория происхождения 3. кажется довольно заманчивой, особенно при первоначальном учете результатов, полученных от широкого назначения минимальных доз иода в виде профилактических мероприятий. Но факты и наблюдения не позволяют всецело согласиться с этой теорией, т. к. известно также распространение 3. и в близко расположенных к морю, даже прибрежных местах. В странах (Франция и Италия), потребляющих морскую соль, содержащую иод в достаточных количествах, также имеются зобные очаги. Еще меньше йодная теория способна объяснить появление 3. в таких местах как Гамбург, Данциг, Ладожское озеро, Марийская авт. область и т. д. Наблюдавшиеся заболевания чуть ли не всех жителей определенных усадеб, а также одновременное заболевание там же домашних животных давали повод думать об инфекционном происхождении 3. Наблюдения, что лица с увеличенной gl. thyr., приезжая из зобных местностей в здоровые, вскоре выздоравливали и, наоборот, приезжавшие из мест, свободных от 3., в места пораженные быстро заболевали, являлись как бы подтверждением этой теории. Далее известно, что жители зобных мест, пользующиеся сырой водой, заболевают 3., а пьющие там же кипяченую остаются здоровыми (Кохер, Бирхер). В этом отношении представляют несомненный интерес опыты Вильмса и Е. Бирхера, к-рым еще в 1908 г. удалось видеть гиперплазию gl. thyr., а затем и 3. у крыс, к-рых поили водой, взятой из местности, пораженной 3. При подогревании воды до 70° или. пропускании через фильтр действие ее оставалось без изменений, а при подогревании до 80° вода теряла свое вредное влияние на gl. thyr. Все это в свое время давало повод думать о наличии какого-то токсического начала в воде; все же выделить возбудителя 3. бактериологическим и серологическим путями до сих пор не удалось, что делает теорию токсико-инфекционного происхождения 3. недостаточно обоснованной. Т. н. б-нь Ша-гаса, инфекционного происхождения, встречающаяся в тропических странах, передаваемая через Trypanosoma Cruzi и похожая на зоб, не может отождествляться с зобом, а должна быть отнесена к воспалительным процессам характера тиреоидита. Предположение, что частые и большие переходы в горах, подъемы тяжестей на горы и другие аналогичные причины, способствующие до нек-рой степени застойным явлениям в верхней части тела, могут явиться причиной 3., не подтверждается. Из других моментов, влияющих на развитие 3., указывают также на наследственность; определенно известно, что во многих семьях зоб существует в ряде поколений (К. Bauer). В пользу этого же' взгляда говорят также наблюдения Сименса, Пфаунд-лера и Вейца (Siemens, Pfaundlor, Weitz) над однояйцевыми близнецами: последние либо оба поражены зобом (и в одинаковой степени) либо оба от него свободны. Во всяком случае вопрос этот еще не решен и остается открытым. — Появление 3. песо- мненно связано с известным нарушением нормальных функций всего эндокринного аппарата; известно напр., что во время менструаций gl. thyr. как бы набухает, а в период полового созревания или во время беременности она увеличивается и может превратиться даже в типичный зоб. У мужчин появление зоба также совпадает с периодом полового созревания.—Все приведенные теории, несмотря на известную заманчивость некоторых из них, все же не дают исчерпывающего ответа на вопрос об этиологии зоба. Многое еще остается невыясненным и ждет дальнейшего исследования и изучения. Пат.-анат. изменения. Начальные моменты развития 3. тесно связаны с пат.-анат. изменениями в gl. thyr., в которой одновременно отмечается ряд фнкц. нарушений. Изменениям могут подвергаться составные части gl. thyr.: паренхима, сосудистый аппарат и соединительнотканные элементы в отдельности или все вместе, вследствие чего равновесие в ткани железы оказывается в конце-концов нарушенным. Изменения паренхимы gl. thyr., связанные с развитием 3., иногда состоят в количественной гиперплазии, выражающейся в размножении мало измененных элементов ткани железы, иногда же представляют собой гипопласти-ческие изменения, выражающиеся в уменьшении паренхимы щитовидной железы. В фоликулах изменения первого рода могут выявляться в виде пролиферации и разрастания эпителиальных элементов и скопления большего'количества коллоидного вещества (см. отд. таблицу, рисунок 7). Эпителий фоликулов, в норме кубический, превращается в цилиндрический с многослойными скоплениями и образует сосочковые выросты внутрь пузырьков, коллоидное вещество делается более жидким; наряду с этим отмечается нередко и новообразование фоликулов. Более интенсивная функция клеточного аппарата связана с более обильным кровоснабжением, вследствие чего васкуля-ризация gl. thyr. выражена в этих случаях значительно сильнее. Увеличение фоликулов может выходить далеко за пределы нормального, вплоть до образования кист, в к-рых коллоидное вещество содержится в более густом состоянии, вследствие чего всасывание его до нек-рой степени замедляется. Выстилающий фоликулы эпителий в подобных случаях заметно уплощается и совреме-нем может совершенно исчезнуть. Расположенная между фоликулами соединит, ткань иногда разрастается и превращает зоб в плотный, т. н. фиброзный. Склероз соединительной ткани, гиалиновое перерождение, петрификация, образование кости, хряща дает картину резкого уплотнения. Кровоизлияния и связанное с этим омертвение некоторых участков щитовидной железы ведут к образованию кист. Описанные выше изменения составных элементов ткани щитовидной железы встречаются во всевозможных комбинациях. Крайними пунктами, между которыми возможны всякие переходные формы, следует считать с одной стороны гиперплазию с. разрастанием эпителия, со скоплением лимфоидных элементов в межуточной ткани (см. Базедова болезнь), с другой стороны— разрастание соединительной ткани с атрофией фоликулярного аппарата, наблюдающееся при эндемических формах кретинизма. Эти крайности встречаются сравнительно редко, чаще налицо всевозможные комбинации гипопластических и гиперпластических изменений как в паренхиме, так и в соединительной ткани и сосудистом аппарате щитовидной железы. 3. принято делить след. образом: 3. разлитые (диффузные) и узловатые (нодозные). При разлитом зобе равномерно поражается вся ткань gl. thyr., контуры же ее остаются мало измененными. Размножение нормальных элементов gl. thyreoid. без повышенного образования коллоидного вещества носит название разлитого паренхиматозного 3. (struma diffusa parenchyma t о s a) (см. отдельную таблицу, рисунок 4).Разрастание соединительной ткани ведет к атрофии фоликулов, вследствие чего вся железа заметно уменьшается. Подобная форма зоба называется разлитым фиброзным 3. (struma diffusa fib-rosa). Более богатое кровоснабжение gl. thyr. в период развития определенных форм струмы ведет к образованию сосудистых 3. (struma vasculosa), где значительным изменениям подвержены артерии и вены, при чем в одних случаях резче выражены изменения в артериях, в других—в венах. Увеличение коллоидного вещества в фоликулах и наблюдающееся нередко размножение фоликулов с одновременным образованием коллоидного вещества в них дает картину разлитого коллоидного 3. (struma diffusa colloides). Узловатый 3. (struma n о d о s a). Исследованиями Ашофа, Вегелина и др. в наст, время установлено, что в щитовидных железах имеются мелкие аденоматозные закладки (Adenomkeime), способные под влиянием каких-нибудь причин разрастаться в дальнейшем в узловатую форму 3. Гист. исследование еще мало измененных узлов позволяет утверждать, что во всех этих случаях имеется дело с настоящей опухолью доброкачественного характера, с аденомой, а не с ограниченной гипертрофией ткани gl. thyr. По своему строению аденомы схожи не только с тканью зрелой gl. thyr., с ясно выраженными фоликулами, наполненными коллоидными массами, но во многих случаях удается видеть ткань, напоминающую различные моменты эмбрионального развития этой железы. От остальной ткани узлы эти, resp. опухоли, отделены соединительнотканной оболочкой и могут в своем росте достигнуть величины кулака взрослого человека, а то и детской головки. Кровоснабжение этих узлов иное, нежели остальной ткани железы, чем и объясняется склонность к расстройству кровообращения и связанные с этим дегенеративные изменения в их ткани. При этом вместо погибающих клеток паренхимы разрастается соединительная ткань, часто гиалиново-перерожденная, и затем дегенеративный процесс распространяется дальше на остальные отделы узла. Первоначальный паренхима- тозный или коллоидный узел—struma nodo-sa parenchym. или colloides—превращается в фиброзный и делается плотным—8 t г и-ma nodosa fibrosa. В дальнейшем возможно отложение извести, в более редких случаях—даже окостенение ткани узла. При коллоидных формах зоба такое равномерное фиброзное перерождение наблюдается редко. Чаще отмечаются кровоизлияния, связанные с расстройством кровообращения, сопровождающимся нарушением питания и омертвением ткани. При подобных кровоизлияниях в ткань перерожденных узлов или в образовавшиеся вследствие омертвения кисты наблюдается образование холестерина и отложение известковых солей на стенках этих опухолей. Объизвествление коллоидных зобных узлов может наблюдаться и без ной опухоли, resp. узла. Следует тут же указать, что нередко наблюдаются всевозможные комбинации всех этих форм 3.— диффузно-узловатый, коллоидные узлы наряду с объизвествленными и т. д.—Морфо-логич. картина пат.-анат. процесса должна отражать фнкц." состояние всех элементов ткани, что особенно важно при изучении пат. функции и клин, картины 3. Так, гиперплазия gl. thyr. с пролиферативным ростом клеток соответствует клин, картине гипер-тиреоза и наоборот—гипоплазия эпителия с явлениями дегенерации—картине гипотиреоза. В этом отношении несомненный интерес представляет стремление Ашофа и его учеников классифицировать всевозможные формы зобатости соответственно пат.-анат. изменениям и параллельно клин, картине. Виды зоба Пат.-анат. картина Клин, картина А. Гиперплазия щитовидной железы (struma dilfusa). 1. Struma diffusa parenchym. neona-torum (разлитой паренхиматозный 3. новорожденных) 2. Struma diffusa colloides macro-follicularis (разлитой крупно-фоли-кулярный коллоидный зоб) (см. отд. табл., рис. 7) а) Пролиферирующий (proliferans) б) Не пролиферирующий (поп proli- ferans) 3. Struma diffusa colloid, microfolli-cularis (коллоид, мелкофоликуляр-ный 3.) (норм. щит. железа горисг. мест—Wegelin) (см. отд.табл.,рис. 8) 4. Struma diffusa parencnymatosa simplex (adultorum) (простой разлитой паренхиматозный зоб) (юношеского возраста) Отсутствие коллоидн. вещества Равномерно увеличенная щитов. железа с хорошим кровоснабжением, большими дольками и фо- ликулами Бородавчатообразное разрастание пристеночного эпителия Клеточные элементы в покойном состоянии Равномерно увеличенная щитовидная железа, мелкие фоликулы, отсутствие пролиферации пристеночных клеток Ясная дольчатость, фоликулы еще незрелой (Нормы, как у новорожденных Отсутствие фнкц. явлений Юношеская форма зоба Гипертиреоз от легких до более тяжелых форм Каких-нибудь фнкц. нарушений нет Отсутствие Клинических симптомов, иногда слабо выраженный гипотиреоз Фнкц. нарушения отсутствуют Е. Гиперпластически-аденоматозная форма. 1. Struma diffusa (colloides aut parencnymatosa) et nodosa (colloides aut parencnymatosa) [разлитой (коллоидный или паренхиматозный) и узловатый (коллоидный или паренхиматозный зоб)) В паренхиматозной, мелко- или крупнофоликулярн. ткани щитов. железы рассеяны мелкие и более крупные коллоидные или фопи-кулярные узлы. Отмечается либо пролиферация эпителия, либо регрессивно-дегенеративные процессы, либо базедовификация всей ткани или отдельных узлов Клинич. симптомов нет. Гипертиреоз при пролиферации эпителия в крупных фоликулах ткани щитовидной железы. Более тяжелый гипертиреоз при базедови-фикации В. Узловатый зоб (struma nodosa). 1. Struma nodosa colloides (кол- лоидный узловатый) а) Proliferans (пролиферирующий) б) Non proliferans (не пролифери- рующий) 2. Struma nodosa parencnymatosa simplex (паренхиматозный узловатый зоб простой) При разрастании клеточных элементов явления гипертиреоза Симптомы отсутствуют Отсутствие клин, симптомов или гипотиреоз образования кист. Т. о. первоначальный паренхиматозный или коллоидный узел может оказаться заметно измененным, но все же в основе имеется дело с доброкачественной опухолью gl. thyr., с аденомой. Все перечисленные формы в виде struma nodosa, fibrosa, cystica, haemorrhagica, calcificans являются, по Анюфу, только инволюционными формами все той же доброкачествен- Клин. картина. Разлитые 3. сохраняют в общем форму нормальной gl. thyr., занимая переднюю поверхностьиобебоковые стороны шеи. Общее увеличение gl. thyr. может быть разным, от самых незначительных, еле заметных форм, до более резко выраженных. Все же при этой форме 3. увеличение gl. thyr. не достигает значительных размеров и крайне редко она увеличивается больше чем в три раза. Правая доля как-будто припухает несколько больше (см. отд. таблицу, рис. 3). Узловатые 3. встречаются в боковых долях и по средней линии, в перешейке gl. thyr., опускаясь вниз к jugulum. Если узлы небольшой величины, то, будучи во множественном числе рассеяны по всей gl. thyr., они могут симулировать разлитую форму 3. При наличии нескольких узлов в gl. thyr. можно прощупать бугристый, неправильной формы 3. Коллоидные узловатые 3. бывают шарообразной или яйцевидной формы (см. отд. таблицу, рисунки 5 и 6), кисты же почти всегда шарообразны. Консистенция всех перечисленных форм 3. может быть мягкой, туго эластической, плотной и т. д., в зависимости от тех изменений, какие произошли в ткани 3. Сосудистые 3. мягко эластичны, легко сжимаемы и пульсируют. При отсутствии воспалительных изменений, зоб, особенно—узловатый, обычно подвижен по отношению к окружающим тканям. Более ограниченная подвижность отмечается при быстром росте коллоидного узла у молодых субъектов с крепкой, упругой мускулатурой и тканями. Образовавшиеся сращения и спайки воспалительного характера заметно ограничивают подвижность 3. Последнее обстоятельство может также дать повод подозревать злокачественную опухоль gl. thyr. При постепенном росте 3. питающие gl. thyr. сосуды делаются крупнее и более доступными ощупыванию, что одновременно служит характеристикой повышения ее функции. При сосудистых 3. над gl. thyr. слышен жужжащий шум. Несомненное влияние на течение б-ни оказывает ненормальное положение и подвижность 3., а также развитие 3. в добавочной gl. thyr. Из моментов, способствующих вну-тригрудному положению 3., заслуживают внимания следующие. 1. Местом, откуда начинает развиваться 3., является нижний полюс левой доли, расположенный в обычных условиях несколько ниже. 2. При более низком расположении всей gl. thyr. (thyreo-ptosis Kocher'a), наблюдаемом при коротких шеях, низко расположенные части 3. опускаются еще ниже. 3. Скрывающийся зоб (Tauchkropf немцев, goitre plongeant французов). Так называется подвижной зоб, который следует ритму дыхания, исчезая в грудной полости при вдохе и появляясь при выдохе над jugulum. Наиболее тяжелые симптомы сдавления соседних органов наблюдаются именно при этой форме 3. (см. отд. табл., рисунки 1 и 2). 4. Выросший в обычном месте 3. может оказаться связанным с частью gl. thyr.', находящейся в грудной полости и также разрастающейся в 3.—т. н. придаточный 3.5. Наконец 3. может развиться в одной только придаточной части gl. thyr., находящейся в грудной полости.—Далее следуют формы 3., обрастающего органы шеи в виде кольца или появляющегося между ними в виде добавочного 3. Различают зобы позадипищеводный, заглоточный, позади-трахеальный (str. retrooesophagea, retropha-ryngea, retrotrachealis)и т.д., по одному названию которых легко представить себе местоположение 3. Описаны также добавочные, т. н. в р о ж д е н н ы е 3., к-рые могут встретиться на всем пространстве первичного местоположения gl. thyr., т. е. от основания языка до дуги аорты и по бокам до обоих mm. trapezii. В этом отношении наибольшего внимания заслуживают 3., выросшие в области duct, thyreo-glossi, чаще всего на дне языка и у подъязычной кости. Помимо общих явлений и симптомов, связанных с нарушенной функцией gl. thyr., выражающихся в явлениях гипер- или гипотиреоидизма, большое значение имеют скорость роста, величина, тяжесть, консистенция 3., положение, образование сращений при воспалительных процессах и то, в какой мере все эти моменты способствуют давлению на соседние, важные для жизни органы. Если развитию 3. ничто не мешает, то он, не встречая препятствий в своем росте, вырастает в т. н. висячий 3. Другая картина представляется, когда рост 3. встречает на своем пути препятствия, чему могут способствовать анат. соотношения между растущим 3. и прочими органами. На шее 3. может оказаться придавленным либо к позвоночнику либо к трахее. Далее нередко наблюдается внедрение 3. как бы в костное кольцо верхней апертуры грудной клетки, и тогда давление на соседние органы выражается резко в виду того, что здесь проходят пищевод, дыхательный аппарат, нервы и кровеносные сосуды, особенно в тех случаях, когда между ними и 3. имеются сращения воспалительного характера.—Функции и значение сдавливаемого органа имеют те или иные последствия для всего организма. Из них на первом месте стоит с д а-в л е н и е зобом трахеи со всеми тяжелыми последствиями. Сдавленная зобом трахея может подвергаться следующим изменениям: 1) смещению, 2) сужению просвета и 3) изменению самой стенки. В некоторых случаях смещения трахеи (и гортани) могут быть весьма значительными, но без всяких клин, явлений. Весьма тяжелую клин, картину приходится наблюдать при сужении просвета трахеи, сдавленной 3. либо с одной либо с двух сторон, а иногда и цирку-лярно. Трахея может т. о. оказаться сдавленной во фронтальном или сагитальном направлении. Еще более тяжелые осложнения, вплоть до смертельного исхода, наблюдаются при изменении стенки трахеи (трахеома-ляция). Целый ряд исследователей (Eppin-ger, Mtiller и др.) изучал пат. изменения стенки трахеи в подобных случаях, но Кохер полагал, что вряд ли существует единая причина таких изменений. Помимо хрон. форм постепенного сдавления трахеи наблюдаются также внезапные приступы тяжелых асфиксий, заканчивающиеся даже смертью от сдавления и закрытия просвета дыхательного горла, вследствие острого кровоизлияния в 3. (W61iler)mra в связи с острым воспалительным процессом измененной щитовидной железы.—Перемещение т. н. скрывающегося 3. может при дыхании сильно сжать трахею и этим заметно затруднить дыхание. Более тяжелая клин, картина затрудненного дыхания развивается в этих случаях обычно при сильных движениях, подъеме на гору и т. д., когда появляется свистящее дыхание с приступами удушья. Но к этому состоянию б-ные привыкают и чувствуют себя в общем сносно до того момента, пока вызванные усиленным физическим или душевным волнением более глубокие дыхательные движения не внедрят скрывающегося зоба между jugulum sterni и трахеей. В общем получается своего рода клапан, то закрывающийся то открывающийся при дыхательных движениях. От более высокого или низкого положения скрывающегося, или внутригрудного 3. зависит характер удушья, т. к. в одних случаях трахея может оказаться сдавленной в момент вдоха (инспиратор-ный клапанный стеноз), в других—в момент выдоха (экспираторный клапанный стеноз). Как при той, так и при другой форме стеноза одновременно с постоянными жалобами б-ных на затрудненное дыхание и одышку наблюдается часто фнкц. расстройство сердечной деятельности. Если по какой-либо причине трахея продолжает оставаться хронически сдавленной и расстройство со стороны дыхательного аппарата нарастает, то и сердечная мышца подвергается более глубоким изменениям, сводящимся к гипертрофии и дилятации правого сердца (так называемое механическое зобное сердце). Наряду с этим расстройство сердечной деятельности может также зависеть от токсического воздействия секрета gl. thyr. на нервный аппарат сердца. Клинич. картина заболевания сердца выражается у этих больных тахикардией и идиопатической гипертрофией, что почти всегда наблюдается при б-ни Базедова. Приспособляемость организма в дальнейшем понижается, приступы удушья повторяются чаще и сильнее, одновременно развиваются застойные явления вследствие ослабления сердечной деятельности, появляется эмфизема легких, лицо делается обрюзгшим, пульс становится частым, неправильным, особенно при двия^ении. Тяжелые приступы удушья (зобная астма), заканчивающиеся иногда смертью, появляются нередко при отсутствии до того явных признаков затрудненного дыхания.Б-ные иногда ночью внезапно просыпаются от недостатка воздуха, задыхаются, мечутся в постели и погибают. В тех случаях, когда приступ заканчивается благополучно, больные чувствуют себя до нового приступа в общем сносно.— Расстройство глотания наблюдается не часто, так как пищевод способен ускользать от давления 3. Затруднение при глотании наблюдается при ретроэзофагеаль-ных 3., а также при 3., расположенных в верхнем отверстии грудной клетки и наконец при циркулярном 3., охватывающем кругом пищевод. В подобных случаях жалобы б-ных сводятся, по Вёльфлеру, к болям при глотании, явлениям дисфагии, лишающим возможности проглатывать плотную пищу, и в очень редких случаях—к невозможности глотать даже жидкости. Хронич. расстройство кровообращения слиз. оболочки гортани сопровождается часто осиплостью голоса, которая может быть также последствием прижатия одного возвратного нерва; последнее наблюдается редко, только в тех случаях, когда 3. сращен с окружаю- . щими тканями и возвратным нервом. Прижатие возвратного нерва сопровождается параличом (трупное положение) соответствующей голосовой связки. Парезы и параличи возвратного нерва вызывают осиплость голоса и хрипоту, которые компенсируются повышенной деятельностью другой голосовой связки. При двустороннем параличе обоих возвратных нервов, редко наблюдаемом при доброкачественном 3., совершенно исчезает голос, и больные лишены возможности кашлять. Более грозные явления наблюдаются при параличе m. crico-arytaenoid. postic, при к-ром голосовые связки как бы инспирируются, что вызывает сильнейшую одышку, а нередко и полную остановку дыхания. Значительный рост 3., сращение его с окружающими тканями может в отдельных случаях вызвать сдавление шейного отдела пограничного ствола п. sympath. Клинически при этом отмечается паралич вазомоторных, секреторных волокон, вледствиё чего уменьшается потоотделение и паралитически расширяются капиляры. Еще больше бросается в глаза так наз. симптом Горнера на соответствующей стороне, т. е. сужение глазной щели, зрачка и западение всего глазного яблока. Совершенно противоположная клин. картина наблюдается в тех случаях, когда имеется только.одно раздражение п.sympath. Диагноз. Значительное затруднение представляет определение 3. в начальных стадиях его развития, когда по существу нет еще большой разницы между нормальной и измененной gl. thyr. (см. отд. табл., рис. 4). Это тем более трудно, что (по мнению Eg-genberger'a) трудно дать макроскопически-анатомическое определение даже нормальной gl.thyr.B Швейцарии например нормальный вес gl. thyr. взрослого человека принято считать 20—30 г, в то время как в местах, свободных от зоба (Бордо), такой вес встречается только при увеличенных gl. thyreoid. Вместе с тем точное распознавание начальных форм 3. может иметь большое значение при изучении эндемического 3., при исследовании зобных очагов, к-рому в последнее время уделяется много внимания в СССР и во всех странах. Мюнхенская комиссия по изучению 3. предложила считать 3. всякую увеличенную не по возрасту gl. thyr., заметно изменяющую контуры шеи и вызывающую общие или местные явления. Физиологическое же припухание gl. thyr. в периоде переходного или полового созревания нет основания считать зобом. С последним не согласен Бюркле де ла Камп (Burkle de la Camp), no мнению к-рого изменения в физиологически припухающей gl. thyr. в местах, пораженных 3., являются по сравнению с аналогичными изменениями желез в местах, свободных от 3., патологическими, превращающими ее в дальнейшем в типичный 3. В подобных случаях вопрос мог бы быть точнее решен, если бы удалось произвести фнкц. изучение состояния gl. thyr. путем исследования газообмена. Последнее доступно клин, учреждениям и совершенно невыполнимо при массовом исследовании. Здесь помимо общего сан.-гиг. обследования всех сторон жизни и условий быта населения необходимо точно измерять gl. thyr. гл. обр. детей, чтобы по полученным данным можно было диагносцировать наличие массового 3.

Рисунок 1 и 2 19-летней

. Скрывающийся зоб (1 при выдохе; 2—при вдохе). 3. Паренхиматозный зоб у 12-летнего мальчика (начальный стадий). 4. Диффузный паренхиматозный зоб у девушки. 5. Struma ditiusa et nodosa colloides. 6. Struma nodosa cystica. 7. Крупнофоликулярный разлитой зоб (по Sudeck'y). 8. Мелкофоликулярныи разлитой зоб (по Aschoff'y).

Несомненный интерес в этом отношении представляет инструкция Швейцарской комиссии по изучению 3. об измерении gl. thyreoid., особенно у школьников. Из всех способов измерения gl. thyr. на живых этот метод можно считать наиболее объективным, а потому и целесообразным (рис. 1, 2, 3 и 4). 1. Величина окружности шеи определяется измерительной ленточ-Рисунок 1. измерение кой или обычным санти-°^кРе^/е^Жоснования^И ^У метром, проводимым вокруг шеи через jugulum и vertebr. prominens (рис. 1). Второе измерение следует производить в тех случаях, когда наибольшая окружность шеи находится выше этой линии. При здоровой gl. thyr. длина окружности шеи равна у мужчин и у женщин в возрасте от 7 до 16 лет 25— 35 см. Границей являются цифры 24—39 см. 2. Передне-задним поперечным измерением (antero-posterior), т. е. установкой ножки циркуля (тазомера) над vertebr. prominens и jugulum, можно определить припухлость шеи в зависимости от увеличения gl. thyr. (рисунок 2). Размер этот в возрасте

от 7 тггИв tiptr гпрпнем ^Рис- ²" Определение от ₍ до 10 лет в среднем передне-заднего раз-равен 7—9,5 СМ у ЗД0- мера у основания ровых детей, и крайни- шеи. ми пределами этих измерений являются 6,5—11 см. Эти два способа позволяют измерить только величину окружности шеи, что по существу не дает точного представления о степени увеличения той или иной доли gl. thyr. Гун-цикер считает, что и при массовом исследовании необходимо измерять высоты отдельных долей и всю ширину железы (рис. 3). Верхние полосы обеих долей легко прощупываются, нижние в виду их низкого положения не всегда удается прощупать (рис. 4). В этих случаях высота доли gl. thyreoid. измеряется рис. з. измерение ^от верхнего полюса до по Hunzicker'y: аъ и ключицы. Ширина оп-а,ь_х обозначают вы- ределяется измерением сй^ширину^Хвс_е^Дй°щи: линейкой или цирку-товидной железы, лем наиболее отстоящих литеральных точек поверхности gl. thyreoid. При этом возможны неточности в виду того, что, отыскивая крайние боковые точки,, то сильнее то слабее прижимают железу. Т. о. высота и ширина всей железы образуют прямоугольник, по которому можно проецировать gl. thyr. При массовых исследованиях детей (в том числе и школьников) и новобранцев Швейцарская комиссия считает наиболее целесообразным делить gl. thyr. на след. 5 категорий: 0—gl. thyr. не прощупывается; I—gl. thyr. слегка прощупывается; II—gl.

Рисунок 4. Ощупывание щитовидной железы.

thyreoidea легко прощупывается, но не очень заметно выдается; III—«толстая шея»; IV— ясно выраженный зоб; V—отмечается при наличии узлов. Профилактические мероприятия имеют большое значение в борьбе с зобом, но в широком масштабе они уместны в так наз. очагах эндемич. зоба. Говорить об абсолютно изученных и точно проверенных определенных мероприятиях еще преждевременно, т. к. для этого мы должны точно знать причину возникновения и существования этого заболевания. Существует ряд наблюдений, фактов и теорий, но ни одна из них не освещает вопроса полностью. Это обстоятельство вынуждает сводить профилактические мероприятия прежде всего к улучшению общих сан.-гиг. условий жизни населения, уделяя особое внимание детскому возрасту. Светлые, сухие жилища, хорошее водоснабжение пу^ тем переключения водопроводов на проверенные здоровые источники, условия питания, характер питания и даже род приготовления пищи (Th. Коcher, Ко Не, Lang-hans, Wegelin и др.) несомненно уменьшат число больных зобом. История борьбы с этим заболеванием в Швейцарии дает яркие примеры благоприятных результатов в этом отношении. В мысли, что появление зоба зависит от недостатка иода, необходимого для правильного обмена веществ, было много заманчивого. Возможно, что в зобных очагах не хватает необходимого количества иода в пище, воде и воздухе, а потому введение недостающего иода per os является целесообразным профилактическим мероприятием. Способ этот по существу не новый, т. к. уже в половине XIX века йодистое лечение при. 3. широко практиковалось во Франции. Вскоре пришлось оставить это лечение, т. к. из-за больших доз, назначавшихся врачами, у многих б-ных появились признаки гипертиреоза, вплоть до б. или м. ярко выраженной формы болезни Базедова. В конце XIX века Кохер и Ру (Roux) стали снова назначать иод внутрь при 3., но широкого распространения способ этот не получил. В последние 10—15 лет опять стали применять иод, но уже в виде профилактического средства в районе эндемического 3., первоначально в Америке, затем в Швейцарии, Германии,а в последнее время и в СССР. Способ применения теперь несколько иной, т. к. дозы иода по сравнению с первоначальными являются минимальными. Проводящаяся в Швейцарии профилактика в виде прибавления маленьких доз иода к употребляемой поваренной соли (как это еще в 1898 году рекомендовал Wagner von Jauregg) дает очевидно благоприятные результаты. Так как в этих местах дети рождаются уже с измененной gl. thyr., то матерям в период •беременности рекомендуется принимать иодированную соль. Таким путем можно будет добиться, чтобы у детей gl. thyr. были здоровыми. Пока же профилактические мероприя- тия направлены на детей школьного возраста. Швейцарские врачи, имеющие громадный опыт, назначают разные дозы иода: А. Кохер—0,1—0,3 мг ежедневно в течение 3—4 недель; Клингер (Klinger)—4—Ъ мг; де Кервен и Освальд (Oswald)—1—2 мг; Гун-цикер дает V₆ этой дозы в неделю и считает это вполне достаточным. Назначение хотя бы минимальных доз иода при эндемических 3. одобрено Швейцарской комиссией, но не единогласно. Ряд авторитетных врачей (Gal-li-Valerio, Messerli, Eug. Bircher) не согласился с этим постановлением и высказался против подобного широкого применения иода в виду наблюдавшихся в последние годы нескольких случаев ярко выраженного гипертиреоидизма, развившихся после приема иодированной соли. Сообщения (Wagner v. Jauregg'a, Muggia, Silberschmidt'a и др.) на Международной конференции по зобу в 1927 г. позволяют доверчиво относиться к профилактическому назначению минимальных доз иода при зобатости.'Все же вопрос этот окончательно будет решен спустя продолжительное время, после длительных наблюдений населения, живущего в эндемических очагах зоба. Лечение. Назначение иода при 3. может рассматриваться не только как профилактическое, но и как чисто терап. мероприятие при сформировавшемся уже 3. Скопившийся в фоликулах коллоид делается под влиянием иода более- жидким и легче отводится по лимф, путям, вследствие чего gl. thyr. уменьшается. Введение иода оказывает действие при разлитых и узловатых формах 3., при которых ткань еще сохранила свою фнкц. способность. Если дегенерация ткани gl. thyr. достигла значительных размеров, то иод вряд ли окажет какое-нибудь действие на подобную форму 3. Иод также недействителен при ясно выраженном гипотиреозе, где более уместным считается введение препаратов gl. thyr., эффект которых лучше всего можно проверить исследованием газообмена. Из других препаратов, назначаемых внутрь, можно упомянуть хинин, фосфор, бромиды, известковые соединения и пр. Галли - Валерио, Мек Каррисон, Мессер ли (Galli-Valerio, McCarrison, Messerli) рекомендуют давать больным средства, дезинфицирующие кишечник, например Benzo-naphthol, Thymol и т. д. Лечить обычный зоб лучистой энергией бесцельно, так как кроме сращений, затрудняющих последующие оперативные мероприятия, вряд ли что-нибудь получится. Хирургическое лечение. Значительному количеству б-ных 3. йодистое лечение не оказывает никакой помощи, а при явлениях гипертиреоза оно требует исключительного внимания врача. Если 3. в своем росте начинает сдавливать соседние органы, в первую очередь дыхательное горло, оказывает влияние на фнкц. деятельность сердца или, достигая значительных размеров, лишает б-ного трудоспособности, то возникает вопрос об оперативном удалении зоба» Первоначальные попытки хир. лечения 3. известны в виде прижиганий и перевязки gl. thyr. прямо через кожные покровы [Пурман (Purmann); 1716]. Гамильтон (Hamilton; 1865) поступал таким же образом, но предварительно рассекал кожные покровы. Перевязка сосудов применена впервые на людях в 1814 году (Buzzard, Walter). В Солее позднее время показания и техника перевязки сосудов были тщательно разработаны Бильротом и его учениками. Энуклеация ограниченных узлов, описанная Порта (Porta), детально разработана в 1876 году. Соцпном (Soein), рекомендовавшим широкое ее применение. Экстирпация зоба, применявшаяся уже хирургами в начале XIX века, разработана во всех деталях Бильротом и Кохером. В дальнейшем в изучении общего состояния организма после удаления§1Дпуг.(саспех1а strumipriva, тетания и пр.) кроме упомянутых ученых приняли также участие Микулич, Эйзельсберг (MikuUcz, Eiselsbtrg), их ученики и ряд др. видных хирургов. В России впервые Операция по поводу 3. была произведена Миславским в 1850 г. на Урале. Современными способами оперативного лечения 3. считаются: 1) иссечение, эксцизия gl. thyr. (по Кохеру) после предварительной перевязки обоих сосудов, 2) вылущение отдельных коллоидных или кистозных узлов (по Социну), 3) двусторонняя резекция (по Микуличу) и 4) энуклеация с резекцией (по Кохеру). 1. Односторонняя эксцизия 3. по Кохеру состоит в том, что после обнажения измененной части gl. thyr., на одной стороне изолируются и перевязываются обе щитовидные артерии и все крупные вены, перешеек отделяется от трахеи, сжимается соответствующим инструментом; после этого удаляют значительную часть gl. thyr., оставляя тонкий слой ее во избежание ранения возвратного нерваи эпителиальных телец. Рана зашивается, и на один-два дня вводится дренажная трубка.—2. Вылущение 3., рекомендованное Социном, производится след. образом. Таким же Ко-херовским воротникообразным разрезом обнажается gl. thyr., отыскивается узел или киста, покрытые наиболее тонкой частью железы, которая над ними прорезается, после чего пальцем или Кохеровским зондом выделяют зобный узел. Кровотечение при этом бывает довольно значительным, но без труда останавливается тампонадой. Все же нередко наблюдаются очень сильные кровотечения, требующие дополнительной перевязки сосудов. Несмотря на легкость этой операции, она все же в последнее время производится все реже, тем более, что употребляющиеся теперь способы являются прекрасно разработанными и достигающими цели.—3. Резекция по Микуличу состоит в том, что перевязывается только верхняя щитовидная артерия. Нижняя не изолируется, и таким образом возвратный нерв и эпителиальные тельца не обнажаются. Удаленная часть gl. thyr. иссекается клиновидным разрезом, к-рый затем обшивается кетгуто-выми швами. Точно так же поступают и на другой стороне. При этом способе крайне редко наблюдаются осложнения со стороны возвратного нерва или паратиреоидных телец. Кровотечение зато бывает нередко значительным, мешающим работать и требующим иногда дополнительной перевязки нижней щитовидной артерии.—4. При удалении больших узловатых коллоидных и кистозных З.,а также при рецидивах Кохер рекомендовал комбинировать вылущение 'с эксцизией или резекцией, иссекая часть железы над узлом и вылущивая после этого последний. Кровотечение в общем незначительно, а оставшаяся часть охраняет от повреждения возвратный нерв и эпителиальные тельца. Значительная часть немецких и швейцарских хирургов (Enderlen, Hotz, Kirchner, Kreuter, Florcken, de Quervain, Sauerbruch и мн. другие), делая двустороннее иссечение или резекцию зоба, перевязывают все три и даже четыре сосуда с обеих сторон, при чем одни из них перерезают перешеек (Enderlen, Sauerbruch и др.), другие (Rehn, Schloffer, Payr и др.) оставляют его в тех случаях, когда он не изменен, нетронутым. Осложнений, связанных с перевязкой всех 4 сосудов, отмечать почти не приходилось. Следует принять во внимание, что все вышеуказанные хирурги работали в местах, где 3. распространен эндемически, где патолого-анат. изменения достигают значительных размеров. Все же не все хирурги согласны с такой перевязкой сосудов, и Гильдебранд в 1923 г. утверждал, что можно ограничиваться односторонним иссечением 3. с перевязкой сосудов только на соответствующей стороне, не боясь рецидивов. Операция зоба является в наст, время анатомически разработанной во всех деталях и почти всегда, за малым исключением, проходит бескровно. Во время и после операции по поводу 3. возможен ряд осложнений, тяжелых по своему течению и опасных для жизни больного. В момент выделения 3. возможно ранение одной или нескольких крупных в е н, кровотечение из к-рых заливает все операционное поле и требует соответствующих быстрых мероприятий. Еще более опасным в этот момент является попадание воздуха в зияющий просвет сосуда и связанная с этим воздушная эмболия, к-рая может повести к смертельному исходу.—Наблюдающиеся асфиксии до и во время операции требуют быстрой ориентировки и вмешательства. Трахея может оказаться сдавленной измененной щитовидной железой. В подобных случаях уже разрез кожи и мышц, обнажение и вывих наружу железы (Schloffer) сразу устраняют тяжелые приступы удушья. Если стенки трахеи сильно изменены, то после удаления 3. они могут спасться, закрыв в этот момент доступ воздуха в легкие. Подъем спавшейся стенки трахеи прошитой ниткой, фиксированной к гру-дино-ключично-сосковой мышце, или быстро произведенная трахеотомия могут еще сохранить жизнь.—В момент перевязки нижней щитовидной артерии возможно ранение возвратного нерва, отмечающееся во время операции, производимой под местной анестезией, осиплостью и потерей голоса. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде заслуживают особого упоминания кровотечения из перерезанной верхней щитовидной артерии или крупных вен при соскальзывании с них лигатур. К тяжелым осложнениям- относится наблюдающаяся иногда в послеоперационном периоде тетания, связанная с удалением эпителиальных телец. Ряд хирургов (de Quervain, Madlener, Schloffer, Halsted, Rie-delHflp.) предлагает перевязывать только 3, максимум Зу₂ артерии (одну только веточку 4-й артерии—нижней щитовидной), полагая, что перевязкой всех 4 сосудов нарушается питание эпителиальных телец и их функции. Клинические наблюдения над тетанией после операций на других органах (Melchior, Enderlen) дают повод думать, что могут быть и другие причины к этому, в виде «готовности к тетании» («Tetaniebereit-schaft»), к которой отдельные индивидуумы особенно предрасположены. Далее несомненный интерес представляют следующие факты. На 3.500 иссечений зоба Урбан (Urban) ни разу не наблюдал тетании. Из 106 препаратов зоба, оперированных в клинике Гаккера (Hacker) и исследованных микроскопически, Кнаус (Knaus) в 21 обнаружил паратиреоидные тельца, тетания же наблюдалась только один раз. По данным Лебше (Lebsche) на материале Зауербруха (Sauerbruch) (2.000 случаев) тетания в.Цюрихе наблюдалась крайне редко,а в Мюнхене у тех лее хирургов в 1,3%. Эти наблюдения дают право связывать послеоперационную тетанию не только с одновременным удалением паратиреоидных телец. Очевидно существуют еще какие-то, до сих пор неизвестные, причины. Лечение тетании сводится либо к пересадке паратиреоидных телец либо к назначению внутрь соответствующих препаратов. Из лекарственных средств назначается Calc. lact. 4—6 раз по 2,0—3,0 per os или внутривенное вливание 5%-ного раствора до 200 см³. Немецкие хирурги хвалят Afe-nil (соединение хлористого кальция с мочевиной) и рекомендуют вводить по 10 см* интравенозно.—Боли при глотании в первые послеоперационные дни, связанные с натягиванием пищевода, вскоре проходят бесследно. У более пожилых больных возможна послеоперационная пневмония, к которой б-ные особенно предрасположены вследствие недостаточной вентиляции легких, связанной с затрудненным выделением мокроты. — Нагноение раны возможно, как и при других операциях, но здесь существует опасность распространения инфекции в средостении и связанного с этим медиастинита. В первые 2—3 дня после операции наблюдается обычно повышенная t°, которая не всегда зависит от инфекции.— В этих случаях t° связана с всасыванием секрета железы во время и после операции. В тех случаях, когда оставшаяся часть щитовидной железы недостаточна для выполнения необходимых организму функций, развивается тяжелая картина cachexia strumipriva, главные симптомы которой выражаются в резком понижении психических функций, потере энергии, апатии. В дальнейшем больные эти превращаются в тупоумных с пониженной чувствительностью, слабо реагирующих на внешние раздражения, неуклюже и медленно передвигающихся субъектов. Смертность после операции по поводу 3. в наст, время ничтожна и равна в среднем V*—1% (де Кервен). В этот процент попадают гл. обр. те тяжелые случаи громадных, загрудинных 3., при к-рых больные идут на операционный стол уже с заметно ослабевшей сердечной деятельностью.—Что касается отдаленных результатов, то в значительной части случаев, чуть ли не в 25% (Кохер), наблюдался рецидив 3. Так часто наблюдаемый рецидив склонны связывать с техникой вмешательства—гемиструмекто-мией, энуклеацией и т. д. В современных способах двусторонней резекции с одновременной перевязкой сосудов многие хирурги склонны видеть средство против рецидивов. Одновременно считают целесообразным послеоперационные профилактические мероприятия в виде назначения иода и т. д. (Breitner). Во всяком случае необходимы еще продолжительные наблюдения после операции для того, чтобы можно было решить вопрос, насколько уменьшилось количество рецидивов после более радикальных способов оперирования. Лит.: Б а г а ш е в И., О р л ю к А., Ф айн-штейн С, Эпидемический зоб в СССР, Вопросы здравоохранения, 1929, № 7; Гедройц В., Болезни щитовидной железы, дисс, П., 1915;Догад-к и н С, Материалы к клинике зоба и его оперативному лечению по данным Академической хир. клиники, дисс, СПБ, 1909; Лежнев Н., Зоб в России, дисс, М., 1904; Мартынов А., О хир. лечении при болезни Базедова, Вестник хирургии и пограничных областей, т. VI, кн. 16, 1926; М а ч а в а-р и а н и А,, Свертываемость и вязкость крови и нек-рые др. гематологические данные при различных формах зоба, дисс, СПБ, 1914; П о н д о е в Г., Современное учение об эпидемическом зобе, Тифлис, 1926; Разумовский В., Повреждения и заболевания щитовидной железы, СПБ, 1903; А г n d t H., Geographisch-pathologische Untersuchungen zum Kropf-problem in Russland, Verhandl. d. deutsch. path. Ge-sellschaft, Wien, 1929; Bericht iiber die Internationale Kropfkonferenz in Bern im August 1927, Bern, 1928; Bircher E., Die Atiologie des endemischen Kro-pfes, Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie, B. V, 1913; Breitner В., Die Erkrankungen derSchild-driise, Wien, 1928; Biirkle-de la Camp H., Einteilung der strumosen Erkrankungen der Schild-driise voh pathologisch-anatomischen Gesiehtspunk-ten, Archiv tin- klin. Chirurgie, Band CXXX, 1924; Eiselsberg A., Die Chirurgie der Schilddriise <Handbuch d. praktisch. Chirurgie, hrsg. von C. Garre, H. Kiittner und E. Lexer, B. II, Stuttgart, 1924); Hildebrand O., Kropfproblem, Deutsche mediz. Wochenschrift, 1924, №8; Hunziker H., Der Kropf, eine Anpassung an jodarme Nahrung, Bern, 1915; о н ж e, Die Prophylaxe der grossen Schilddriise, Bern—Lpz., 1924; Kleinschmidt 0., Chirurgische Operationslehre, Berlin, 1927; Kocher A., Kropf (Spezielle Pathologie und Therapie inne-rer Krankheiten, hrsg. von F. Kraus u. Th. Brugsch, B. I, Berlin—Wien, 1919); Kocher Th., Die funk-tionelle Diagnostik bei Schilddrusenerkrankungen, Ergebnisse der Chirurgie und Orthopadie, B. Ill, 1911; Lieck E., Das Kropfriitsel, Miinchen, 1929; Oswald A., Die Schilddriise in Physiologie u. Pathologie, Lpz., 1916; Schweizerische Kropfmission, Bei-lage z. Bulletin d. eidgenossischen Gesundheitsamtes, Bern, 1922, 1923, 1924; Sideck P., Die Chirurgie der Drusen mit innerer Sekretion (Die Chirurgie, hrsg. von M. Kirchner und O. Nordmann, B. Ill, Berlin— Wien, 1925); W у d 1 e r A., Die Histologie der Kre-tinenstruma, Jena, 1926. В. Левит.

Смотрите также:

ЗОБНАЯ ЖЕЛЕЗА, thymus(CHH.: вилочко-вая железа, подгрудинный узел), лимф, орган особого строения, к-рому за последнее время приписывают эндокринную функцию (см. Зоб). 3. ж. хорошо развита у новорожденных и продолжает расти до наступления ...
ЗОДЕН (Soden am Taunus, Bad), небольшой городок (4.000 жит.) и курорт в Германии (Гессен-Нассау) в ]/а ч- езды от Франк-фурта-на-Майне, на южном склоне лесистого Таунуса, на высоте 150—200 м над уровнем ...
ЗОЛИ, или солы (от лат. solutio—раствор), коллоидальные растворы.—Кла с с и ф и к а-ция. В ряду дисперсных систем 3. занимают промежуточное место между суспенсия-ми и эмульсиями с одной стороны ...
ЗОЛОТО (Aurum), хим. обозначение Аи, ат. вес—197,2; в периодической системе занимает по порядку 79-е место, 9-е—в 1-й группе; очень мягкий, в высшей степени тягучий и ковкий металл желтовато-красного цвета, очень тонкие ...
ЗОЛОТОЕ ЧИСЛО, величина, характеризующая защитное действие эмульсионного коллоида. Окраска коллоидальных растворов, в частности гидрозолей металлов, очень часто зависит не от хим. природы коллоида или его дисперсионной среды, а от степени дисперсности, ...