ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ

ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ. Содержание: Церебральные параличи. Этиология................... 818 Патолог, анатомия и патогенез....... 816 Формы церебральных параличей...... 818 А. Случаи с преимущественным поражением пирамидных путей........ 818 Б. Случаи с преимущественным поражением экстрапирамидных путей...... 824 Течение и исход............... 826 Диагноз.................... 826 Терапия.................... 827 Параличи периферического характера. Этиология................... 829 Патологическая анатомия.......... 830 Формы параличей.............. 830 Диагноз .................... 831 Течение и исход............... 832 Терапия.................... 832 Профилактика.................. 833 Хирургическое лечение............. 833 Детские паралич и—термин, под которым понимают расстройство движений, не прогрессирующее и являющееся следствием разнообразных, очень рано внутри- или внеутробно наступающих поражений двигательных аппаратов нервной системы. Т. к. пораженная в этих случаях детская нервная система б. ч. находится еще в периоде развития, а болезненные процессы, вызывающие поражения, уже закончены, то некоторые обусловленные ими выпадения могут восстанавливаться и повидимому отчасти компенсироваться неповрежденными частями нервной системы. Поэтому тенденция к улучшению принадлежит к существу Д. п. и б. или м. выражена у всех типов их. В конце-концов' обычно наступает стационарное состояние, не поддающееся дальнейше- му улучшению. В зависимости от поражения центральных или периферических не-вронов, параличи могут быть спастическими или вялыми. К первым относятся т. н. церебральные Д. п., под к-рыми понимают состояния, вызванные разнообразными пат. изменениями в двигательных центрах головного мозга или в центральных двигательных путях. Картина болезни обусловливается гл. обр. локализацией и объемом поражений. Церебральные параличи. Этиология. Предрасполагающими моментами могут служить нервные и псих, заболевания, алкоголизм, tbc, сифилис родителей. Сравнительно часто поражаются первые дети. Непосредственные причины могут действовать как внутриутробно, так и во время родов и в первые годы жизни; часто их трудно установить. Иногда ими являются аномалии развития мозга, вызванные поражением зародышевой плазмы, кровоизлияния или воспалительные процессы во внутриутробной жизни. Значение могут иметь также травмы, инфекционные заболевания и психические переживания матери во время беременности. Большую роль играют травмы головы (сдавление, смещение костей черепа) во время тяжелых и длительных родов, асфиксия ребенка, слишком бы-*-стрые и преждевременные роды (неподготов-^ ленность родовых путей, незрелость мозговых сосудов ребенка). Следствием этих состояний могут быть кровоизлияния, к-рым за no-j-следнее время приписывают особенно боль+ шое значение. Причиной кровоизлияния мо^ жет быть также и разница в давлении, образующаяся после отхождения вод между стоящим под давлением окружающей атмосферы предлежащим местом и другими частями тела, находящимися под более значительным внутриматочным давлением. Американские авторы описывают особый геморагиче-ский диатез; нек-рые придают значение тяжелым формам желтухи, иногда наблюдающейся у детей, другие—принимаемым матерями препаратам гипофиза. Из внеутробт ных причин наибольшую роль играют ин-г фекционные заболевания. Сюда относятся различные энцефалиты, особенно вызванные специфическими детскими заболеваниями (напр. скарлатина, дифтерия, инфлю-енца, коклюш, воспаление легких, тиф и т. п.). Нередко роль играет сифилис. Причинами могут быть также детские апоплексии и травматические кровоизлияния. Тяжелые роды, асфиксия и преждевременные роды чаще всего являются причинами ди-плегических параличей; гемиплегические же развиваются преимущественно вследствие инфекционных заболеваний, но несомненно могут вызываться и кровоизлияниями во время родов, главным образом в мозговую ткань. Патологическая анатомия и патогенез. Па-то лого-анатомически необходимо отличать первоначальные изменения нервной системы от конечных стадиев, находимых при вскрытиях. Смотря по интенсивности болезненного процесса, деструктивные изменения могут быть разной величины: от микроскопич. очагов до громадных разрушений мозгового вещества. При вскрытиях в раннем детстве Шварц (Schwartz) находил у 65% всех детей, погибших в возрасте моложе трех месяцев, заметные невооруженному глазу некрозы и кровоизлияния. Последние находились не только в оболочках головного и спинного мозга, но и в веществе самого мозга. В головном мозгу кровоизлияния локализуются в любом месте, но чаще всего бывают в области желудочков или же разрушают большие области базальных ганглиев, особенно—хвостатого тела. В спинном мозгу они локализуются в рыхлой ткани между листками твердой мозговой оболочки. Менингеальные кровоизлияния вызываются чаще всего разрывами вен, происходящими во время родов вследствие смещения костей черепа, при чем чаще всего разрываются вены, впадающие в sinus longitudi-nalis. Кровоизлияния или механически разрушают мозговую ткань или вследствие разрыва сосудов лишают ее питания. Различные изменения нервной субстанции до полных ее размягчений возможны и вдали от места кровоизлияния и даже при полном отсутствии последнего. При этом эмболии и тромбозы могут совершенно не играть роли. Повидимому чувствительная мозговая ткань новорожденного может повреждаться даже преходящими неправильностями кровоснабжения. Некоторые авторы объясняют эти изменения рефлекторной ишемией, быть может вследствие внезапного охлаждения поверхности тела, другие—стазом или пре-статич. предшеств. ему состоянием, обусловленным поражением сосудистых нервов. Много лет спустя после начального процесса патолого-анатомическая картина может быть очень разнообразной. Наблюдаются разные аномалии в развитии мозга или остатки бывших воспалительных или сосудистых изменений. В одних случаях картины соответствуют таковым у взрослых, в других—встречаются процессы, свойственные исключительно детскому возрасту. Процессы могут быть местными (напр. старые очаги размягчений, рубцы, кисты; парэнцефалитические дефекты, к-рые могут быть связаны с разными другими аномалиями развития мозга) или же они являются более диффузными, ведущими часто к уплотнению и сморщиванию б. или м. значительных частей мозга (напр. лобарный склероз).. Нередко при этом наблюдаются помутнения, утолщения и сращения мозговых оболочек. Гидроцефалия, микроцефалии, истинные и ложные, также могут быть причинами церебральных параличей. Наблюдаются однако случаи, где изменения удается установить только при детальном гист. исследовании. Иногда при этом находят дегенеративные процессы или недостатки развития коры. Нередки также картины, указывающие на сифилитическое происхождение изменений. Наблюдались и гуммы и свежие специфические эндартеритические процессы. Исследования последних лет показывают, что пат.-анат. изменения встречаются часто и в подкорковых ганглиях, особенно в pal-lidum и striatum. Сюда относятся гл. обр. случаи, осложненные насильственными движениями. По данным Ц. и О. Фохт (С. и О. Vogt) врожденное или происшедшее в раннем детском возрасте разрушение полосатого тела вызывает атетоз; наступившее в более старшем возрасте—хорею. По Фёр-стеру (Foerster), эти явления зависят от степени распространения процесса в полосатом теле: при разрушении всех клеточных элементов наступает атетоз, при заболевании только мелких клеток—хорея. При атонически - астатической форме Фёрстер находил лобарный склероз обеих лобных долей с участием передней центральной извилины. Что касается пирамидных путей, то они, смотря по возрасту, в котором заболел ребенок, обнаруживают задержку в развитии или вторичную дегенерацию. Наблюдаются также гемиплегии и диплегии с совершенно неповрежденными пирамидными путями. В таких случаях отмечаются поражения в подкорковых ганглиях, зрительном бугре, красном ядре, отчасти своеобразные поражения наружных слоев коры (3-го слоя), при сохранности внутренних слоев, особенно—пирамидных клеток. Иногда наблюдается компенсаторная гипертрофия не^ пораженных пирамидных путей. Формы церебральных параличей. Среди всех случаев церебрального паралича выделяют нек-рыетипы, связанные между собой большим количеством переходных форм, имеющие однако этиологически, патолого-ана-томически, прогностически и терапевтически свои особенности. Можно отличать случаи с преобладанием пирамидных и экстрапирамидных поражений. А. Случаи с преимущественным поражением пирамидных путей. 1. Гемиплегическая форма. При этой форме поражается одна половина тела (см. рисунок 1). Вялый вначале, паралич скоро переходит в спастический, характеризующий собой конечный стадий заболевания. Обычно параличи постепенно значит, улучшаются, особенно в нижней конечности (иногда улучшение в ней настолько значительно, что создает впечатление моноплегии верхней конечности). Иногда паралич отступает на задний план, а на первый план выступает изменение тонуса (см. Гемито-ния). Из черепномозговых нервов поражаются нижняя и в меньшей степени средняя ветви лицевого нерва, к-рые часто впоследствии настолько улучшаются, что поражение их можно обнаружить только при смехе или плаче; нередки также и поражения подъязыч- рис. 1. ного нерва. Иногда наблюдаются перекрестные параличи (конечности на одной стороне, лицо и язык—на другой)', указывающие на пат. процесс в Варолие-вом мосту или в продолговатом мозгу. Параличи глазодвигательных нервов и тройничного редки. Иногда наблюдается атрофия зрительных нервов.. Описаны также случаи гемианопсии, указывающие на выпаде- ние зрительной сферы в области затылочной доли. Моторная афазия наблюдается и при право- и при левосторонних параличах. Речь однако обычно довольно скоро восстанавливается даже при полном разрушении речевого центра в левом полушарии благодаря тому, что правое полушарие берет на себя функции левого. Нередко развивающееся вместе с параличом слабоумие даже при целости речевого центра может вести к остановке в развитии речи или затруднить его восстановление. Сюда относятся случаи не говорящих, но хорошо слышащих детей. Наблюдающееся иногда у детей с церебральной гемиплегией заикание должно быть отнесено к общему недоразвитию этих детей. Рефлексы на пораженных конечностях почти всегда повышены; часто наблюдается и повышение рефлексов на здоровой стороне. Очень часты и пат. рефлексы (Бабинскйй, Россолимо и т. д.), клонусы стоп и чашек. Отмечаются однако случаи с понижением и даже отсутствием сухожильных рефлексов, особенно на нижних конечностях. Кожные рефлексы в общем понижены, но иногда повышены. Одновременно с повышением рефлексов развивается и характерная для этого заболевания ригидность, обычно сильнее выраженная в некоторых группах мышц, особенно в сгибателях и пронаторах верхней конечности и сгибателях нижней; ригидность эта способствует появлению контрактур, чему способствуют также и парезы отдельных мышечных групп, преобладание антагонистов, равно как и не совсем равномерный рост костей и мышц. Пораженная нога б. ч. слегка согнута, немного приведена и повернута внутрь, стопа в положении pes equino-varus, верхняя конечность согнута под прямым углом в локте, прониро-вана в предплечий, кисть может быть фиксирована в разных положениях, чаще всего согнута, иногда чрезмерно разогнута. Большой палец согнут и приведен. При гемипле-гиях (как и диплегиях) грудного возраста часто наблюдаются отступления от обычного типа параличей (typus inversus). При этом рука супинирована, стопа—в дорсальной флексии. Иногда парезы сопровождаются атаксией и интенционным дрожанием. Походка б-ных благодаря спастической фиксации нижней конечности очень типична: нога перемещается круговыми движениями, б-ной немного волочит ее за собой и опирается на носок. В более легких случаях расстройства в нижней конечности выступают только тогда, когда ребенок старается стоять или прыгать на одной ноге. Электровозбудимость мышц нормальна. Иногда наблюдаются атрофии, значительно превосходящие обычную атрофию от бездеятельности. Они наступают довольно быстро, независимо от пользования конечностью ""(церебральная атрофия). Достигнув известного размера, атрофия становится стационарной. Иногда при осложнении атетозом отмечается и гипертрофия мышц в пораженных конечностях. Часто отмечается задержка роста конечностей в длину и ширину (гипотрофия): кости на рентгеновских снимках обнаруживают известный остеопороз. Эти расстройства неодинаково поражают всю конечность; они особенно часты при развившихся в раннем детстве заболеваниях, яснее всего выступают во второй половине детства и не зависят от степени пареза. Наблюдаются и другие трофические расстройства (недоразвитие грудной железы, яичек и т. Д. на пораженной стороне).—Чувствительность всех видов обычно не расстроена и у детей вообще трудно поддается исследованию. Описаны однако случаи церебральных гемиплегий с расстройством одной только чувствующей сферы, связанные с легкой атонией и нек-рьши насильственными движениями в соответствующих частях тела без всяких пирамидных симптомов. Иногда наблюдается понижение стереогностич. чувства. Нередки вазомоторные расстройства. Т° тела и кровяное давление могут быть на пораженной стороне значительно понижены. Случаи с более легкими параличами и слабо выраженными спазмами обнаруживают часто своеобразные изменения при произвольных движениях, выражающиеся в значительном усилении спазма (интенци-онный спазм), который сильно может затруднить пользование конечностями и придает движениям, поскольку они возможны, весьма своеобразный характер. Б-ным как бы постоянно приходится преодолевать внутренние затруднения. Движения становятся замедленными, прерывистыми и напряженными. Интенсивность спазмов и параличей независимы друг от друга.—Большое значение имеют наступающие вторично двигательные расстройства центрального характера. Сюда относятся разнообразные содружественные движения, наблюдаемые почти в половине всех случаев. Обыкновенно па-ретичная верхняя конечность при всяком физ. напряжении поднимается кверху (напр. при ходьбе она в виде крыла поднимается и движется в воздухе в разные стороны и тем выше, чем скорее идет б-ной). Содружественные движения могут также детально повторять движения здоровой стороны. На-блюдается'и обратное, т. е. идентичные движения на здоровой стороне. Описаны также содружественные движения верхней конечности и лица при речи и т. д. Особенно неудобными однако бывают насильственные движения, развивающиеся почти в трети всех случаев, гл. обр. там, где б-нь началась в более позднем возрасте. Эти движения могут иметь хореатический или атетоз-ный характер. Все эти движения прекращаются во сне и проявляются особенно сильно при волнениях и произвольных движениях. По большей части они проявляются тогда, когда явления пареза начинают уменьшаться. Этот факт объясняется по всей вероятности тем, что спастический паралич с фиксированными контрактурами препятствует появлению насильственных движений, при улучшении же парезов они могут проявляться и делают иногда пользование конечностью совершенно невозможным. Между парезами и насильственными движениями наблюдается самое разнообразное сочетание. Иногда насильственные движения могут перейти и на другую сторону.— Из других двигательных расстройств можно отметить еще молниеносные, напоминающие миоклонию подергивания и дрожание в отдельных частях конечностей.—Громадное значение для дальнейшей судьбы этих б-ных имеют часто развивающиеся эпилепсия и слабоумие. Больше половины б-ных становится эпилептиками. Между начальными судорогами и наступлением типичных эпилептических припадков может пройти много времени. Даже самые легкие случаи в дальнейшем могут дать припадки. Иногда припадки носят характер Джексоновской эпилепсии. Расстройства психики могут быть очень разнообразны. Интелектуаль-ные дефекты колеблются от глубокого идиотизма до совершенно нормального состояния. Раздражительность, склонность к припадкам гнева и насильственные действия наблюдаются у таких больных часто даже и при совершенно нормальном интелекте. Между степенью пареза, глубиной слабоумия и развитием эпилептических припадков нет параллелизма. 2. Церебральные диплегии. Здесь можно отличить формы, представляющие собой только удвоение геми-нлегического паралича (билатеральная спастическая гемиплегия), и формы, характеризующиеся преимущественно спастическими явлениями. В первых случаях поражены гл. обр. также верхние конечности. При этом может наблюдаться бблыная или меньшая разница в интенсивности парезов с обеих сторон. Как физиологическое Следствие двусторонности при участии головных нервов наблюдаются симптомы псевдобульбарного паралича, отсутствующие при гемиплегии. Гораздо большее значение имеют другие формы, известные под названием Литлевской (Little) болезни. Наиболее характерным для нее являются преобладание спазма над парезами, отсутствие насильственных движений и преимущественное поражение нижних конечностей. Эти случаи б. ч. внутриутробного происхождения или вызваны тем или другим поражением мозга при родах. Отмечаются диплегическая и параплегиче-ская формы Литлевской б-ни: при первой поражены в большей или меньшей степени все четыре конечности; при второй верхние конечности остаются почти совершенно свободными. Переходом между этими формами служат случаи, где кроме гемиплегии отмечается еще и парез другой ноги (гемиплеги-чески-параплегическая форма). Эти формы имеют определенную тенденцию к улучшению, часто приводящему к восстановлению функции верхних конечностей, нижние же конечности остаются ригидными на всю жизнь. Тяжелые случаи обнаруживаются уже с первых дней жизни особой неподвижностью таких детей, почти, совершенно не двигающихся при пеленании и купании. Попытки пассивных движений наталкиваются на сопротивление равномерно напряженных мышц. Это напряжение особенно выражено в нижних конечностях, при чем наиболее затруднено раздвигание ног вследствие напряжения аддукторов (аддукторная контрактура, см. рисунок 2). Такие дети не могут ни сидеть ни ходить. Более легкие случаи часто обнаруживаются только тогда, когда дети должны начать ходить, что вследствие ригидности нижних конечностей им не удается. Особенно характерными являются положение тела и походка таких детей. Бедра повернуты внутрь, колени вследствие спазма аддукторов прия«иы друг к другу, ступни касаются пола только краями пальцев, ноги переставляются с большим трудом, при чем колени трутся одно о другое, часто ноги перекрещиваются (см. рисунок 3). Обе ноги при попытке вставать или ложиться приводятся одновременно в движение. В сидячем положении, вследствие спаз- _Рпс ₂_ ц_ере(;р_аль. ма разгибателей, ноги ная' диплегия. Ад-вытянуты вперед и как дукторнаяконтрак-бы висят в воздухе (см. тура. рисунок 4). Там, где спазмы менее выражены или со временем наступает улучшение, дети научаются ходить, иногда очень поздно. Характерные спазмы аддукторов иногда отсутствуют. Ходьба на носках маленькими шагами, являющаяся правилом в этих случаях, иногда после нескольких шагов заменяется ходьбой всей стопой. Тяжелые контрактуры при этих заболеваниях встречаются значительно реже. Гипертония обычно наблюдается уже при покое, рефлекторно однако она значительно усиливается (при физ. напряжениях

Рисунок 3. Церебральная диплегия. Положение тела при ходьбе.

Рисунок 4. Церебральная диплегия. Положение нижних конечностей при сидении. или чувствительных раздражениях). Парезы могут совершенно отсутствовать и симулируются часто спазмами. Настоящие парезы обнаруживают обычный тип. Бывают однако случаи, где спазмы при покое совершенно отсутствуют и появляются только при произвольных или внезапных пассивных движениях (интенционный спазм). Наиболее ярко они наступают при попытке поставить детей на ноги. Часто наблюдается равномерный круглый кифоз, к-рый (в связи со спастическим сгибательным положением бедер) сильно затрудняет возможность сидеть, стоять и ходить. Спазмы часто мешают появлению сильно повышенных сухожильных рефле- ксов. Пат. рефлексы могут и отсутствовать. Часто наблюдаются рефлекс обнимания (Umklammerungsreflex), перекрестный аддукторный рефлекс, в тяжелых случаях и сосательный. Нередки рефлекторные содружественные движения одной конечности при пассивном движении другой. Гипертония брюшных мышц может симулировать отсутствие кожных рефлексов. В редких атипичных случаях отмечается понижение чувствительности. Тазовые органы не поражаются. Необходимо отметить чрезвычайную пугливость этих детей. Насильственные движения наблюдаются реже, чем при гемиплегиях. Бывают тремор и атаксия. Из поражений черепных нервов наблюдаются иногда атрофия зрительных нервов и косоглазие. При поражении мышц лица отмечается амимичное маскообразное лицо, стоящее в резком противоречии с чрезмерной мимикой при смехе, плаче и испуге. Часто наблюдаются дизартрия и брадила-лия. Отмечаются и спазмы мышц глотки, затрудняющие . глотание. В этих случаях нередко бывает слюнотечение. Отставание в росте конечностей наблюдается редко, быть может потому, что оно меньше бросается в глаза вследствие двусторонности поражения. Иногда отмечается гипертрофия мышц. Кости и в этих случаях часто обнаруживают значительный остеопороз. К неправильностям строения тела при этих заболеваниях относятся изменения черепа. В нек-рых случаях наблюдаются гидроце-фалические типы, в других—микроцефалии, уплощения затылка и боковых частей. К порокам. развития относятся иногда наблюдаемые пороки сердца. Отмечаются и вывихи бедра, являющиеся иногда врожденными, а иногда следствием .параличей и спазмов мышц. Наблюдаемые часто непосредственно после рождения или через несколько дней судороги гораздо реже переходят в эпилепсию, чем при гемиплегических формах. Что касается психики, то и при этих формах отмечаются разные степени поражения — от глубокого идиотизма до нормального интелекта. Необходимо указать на то, что бывают иногда идиотии, которые по характеру заболевания не отличаются от церебральных диплегий и только потому не обнаруживают, параличей, что весь болезненный процесс сосредоточился в т. н. немых областях (церебральный паралич без паралича). Сюда могут относиться и нек-рые случаи глухонемоты. 3. Реже, чем указанные формы, встречаются псевдобульбарные параличи, под к-рыми подразумевают симпто-мокомплекс с расстройством мимической, речевой и жевательной мускулатуры, чрезвычайно сходный с явлениями, наблюдаемыми при поражении ядер соответствующих черепных нервов. Расстройства эти могут быть совершенно изолированными; при более значительных очагах однако могут наблюдаться как геми-, так и диплегические явления. Отличают две формы этого паралича: паралитическую и спастическую, между к-рыми существуют переходные состояния (смешанные формы). При паралитической на первом плане стоят параличи мышц, иннервируемых нижней и (по большей части) средней ветвями лицевого нерва, редко верхней, параличи мышц языка и жевательной мускулатуры. Благодаря этому наступают затруднения при жевании, глотании и движении лицевых мышц, особенно — мышц рта. Речь всегда расстроена, монотонна, растянута, с носовым оттенком, иногда совершенно невозможна. Обычно рот открыт, язык часто высунут, наблюдается значительное слюнотечение. Глотание до известной степени расстроено. Пища часто попадает под язык или между щекой и зубами, откуда должна извлекаться пальцем и продвигаться до задней части зева. Дальше глотание происходит довольно свободно. Произвольные движения пораженных мышц невозможны, мимические и рефлекторные—не расстроены. При этом наблюдаются сосательный рефлекс Оппенгейма (Fressreflex), рефлекс с твердого нёба Геннеберга и губной рефлекс Тулуз и Вюрпа, наблюдаемые нормально у грудных детей. Эти б-ные часто пугливы и чрезвычайно резко реагируют на незначительные звуковые раздражения. Иногда наблю-даютсянасильственный смех и плач,часто сопровождаемые атетозом лицевых мышц. Отмечается также расстройство дыхательных мышц, выражающееся часто при разговоре кратковременными толчкообразными движениями, при чем издаются непроизвольные звуки. Кроме ясно выраженных форм наблюдаются formes frustes, при к-рых отмечаются только нек-рые явления (напр. расстройство речи или б. или м. выраженное расстройство движений лицевых мышц). Таких детей часто считают заиками. У грудных детей бросается в глаза, что они не могут сосать и глотают только тогда, когда пища им вводится каплями глубоко в рот. Поражения мышц при спастических формах более массивны, и становятся невозможными также мимические движения. При этом могут поражаться все мышцы лица, и тогда наблюдается маскообразность лица, не изменяющаяся при аффекте. Иногда страдает только объем движений, и в таких случаях каждое мимическое движение переходит в несоответствующее гримасничание. Иногда расстроена только область рта или мышцы одной половины лица. При этой форме также наблюдаются formes frustes. Б. Случаи с преимущественным поражением экстрапирамидных путей. 1.Гемиплегическая форма. X о-реатический парез представляет такую форму церебральной гемиплегии, при которой без предшествовавшего спастического паралича наступает картина хореа-тических движений. Эти формы наблюдаются чаще у детей старше 3 лет, при чем атрофия, эпилепсия и другие псих, дефекты обычно не наступают. К инфантильным экстрапирамидным гемипарезам должны быть отнесены также случаи гемитремора, геми-клонии и случаи гемипареза без поражения пирамид. — 2. Диплегические экс-трапирамйдные церебральные параличи, а) Гипотоническая форма. Атонически-астатический тип. При этом симптомокомплексе, описанном Фёрстером, наблюдается общая гипотония или атония всей мускулатуры или значительных ее областей, отсутствие всякого сопротивления при пассивных движениях, следствием чего является чрезмерная гибкость суставов. Статические действия становятся совершенно невозможными. Несмотря на то, что все мышцы могут произвольно иннервироваться, дети все же не могут ни сидеть ни стоять. В лежачем же положении они в состоянии производить всякие движения своими конечностями. Координация нарушена, отмечается атаксия. Дети не в состоянии держать головку: она падает в разные стороны. Рефлексы в чистых случаях не повышены, пат. рефлексы после второго года исчезают. Дети всегда слабоумны, часто эпилептичны. Этот симптомокомплекс может комбинироваться с разными спастическими явлениями. Состояния эти всегда прирожденны, отмечается тенденция к улучшению. Сюда же относятся и формы, описанные под названием инфантильных церебелярных и цере-бро-церебелярных диплегий.—б) Гипертонические формы: сюда относятся многие случаи Литлевской болезни, в которых отмечаются участие и преобладание стриарных симптомов. В этих случаях очень нередко, несмотря на значительную ригидность, отмечается отсутствие пат. рефлексов, и ригидность нередко носит экстрапирамидный характер. Фёрстер описал случай врожденного паллидарного синдрома, характеризующийся гл. обр. усилением пластического тонуса и пассивной сопротивляемостью мышц растягиванию, бедностью движений и т. д. К приобретенным случаям гипертонических форм относятся паркинсонизм после эпидемического энцефалита (см. Паркинсонизм и Энцефалиты). — в) Гипер кинетические фор мы. Сюда относятся двусторонний атетоз (см. рисунок 5)

Рисунок 5. Двусторонний атетоз.

и общая инфантильная, хорея, представляющая очень похожую на двусторонний атетоз картину, отличающуюся только характером движений. Часто наблюдаются комбинации обеих форм. Сюда же относятся случаи миоклоний, наступающие после энцефалита, при к-рых постоянно происходят молниеносные подергивания в разных мышцах (см. Энцефалиты). Течение и исход. При очень раннем начале заболевания в первое время могут совершенно отсутствовать болезненные явления или после первоначальных явлений раздражения остаться лятентными в течение ¹j_a года и более, т. к. могут поражаться центры и пути, к-рые нормально достигают своего развития обычно только в первые месяцы внеутробной жизни. Вследствие этого, расстройства, вызываемые выпадением или недостаточным развитием этих центров и путей, проявляются только тогда, когда при нормальных условиях они должны начать функционировать. Этим по всей вероятности объясняется напр. тот факт, что насильственные движения при врожденных атетозах, как и явления, вызванные поражением пирамид, обнаруживаются через некоторое время, тогда как спастическ. явления, обусловленные поражением палли-дарной системы, налицо уже с первых дней жизни. С незначительным расстройством развивающийся мозг хорошо справляется. Большинство геми- и диплегий, как уже указывалось, имеет тенденцию к улучшению. Иногда такие дети научаются еще ходить и говорить в 8—10 лет. При воспалительных (энцефалитических) заболеваниях, ведущих к церебральным параличам, процесс начинается обычно повышенной t°, тяжелыми церебральными симптомами (гл. обр. судорогами) и часто уже при самом начале заболевания тяжелыми параличами. Травматические случаи соответственно тяжести травмы обнаруживают вначале тяжелые мозговые явления, к-рые затем частично сглаживаются. Сосудистые случаи дают картину апоплектического удара. Не все случаи развиваются остро, наблюдаются случаи и с постепенным развитием болезненных явлений; при них дело обычно идет о наследственном сифилисе, но то же наблюдается и при других прогрессивных воспалительных процессах. Часто при этом наступают эпилептиформные припадки, после которых сначала остаются легкие парезы, а затем тяжелые параличи. Во многих случаях в дальнейшем развивается эпилепсия, в других существующие припадки впоследствии исчезают. Слабоумие также часто развивается постепенно. В большинстве случаев однако состояние остается постоянным очень долгие годы. Контрактуры со временем обычно- усиливаются. Хореатические и атетозные движения обнаруживают очень небольшую тенденцию к улучшению. Многие б-ные однако хорошо справляются с этими движениями и научаются пользоваться иглами, разными инструментами и т. д. Опасности для жизни эти состояния не представляют. Диагноз. При кровоизлияниях во время родов часто отмечаются судороги, расстройство дыхания, сосания и глотания, бледность покровов, подергивание мышц лица, феномен Гейбнера (молниеносное поднимание верхних и нижних конечностей при давлении на грудину). Значительное беспокойство и беспрерывный крик, по Зейцу (Seitz), говорят за кровоизлияние над tentorium cerebelli, значительная апатия—за таковое под ним. При кровоизлияниях над tentorium, обычно наступающих через 24 часа после родов, появляются постепенно усиливающиеся симптомы мозгового давления, часто местные явления раздражения и выпадения, особенно со стороны лицевых нервов, при кровоизлияниях под tentorium ■— тяжелые явления со стороны центров продолговатого мозга, непосредственно или через несколько часов после родов, ригидность затылка и опистото-нус. Более тонкими симптомами могут быть кровоизлияние в сетчатку и расстройство со стороны вестибулярного аппарата в форме нистагма, калорической невозбудимости и вращательной пониженной возбудимости. Кровь в спинномозговом канале также может явиться симптомом мозгового кровоизлияния. В грудном возрасте легкие случаи парезов нередко трудно диагносцировать, т. к. гипертония мышц, свойственная новорожденным, усиливается при разных расстройствах питания. Сухожильные рефлексы могут быть и в норме повышены и неравномерны. Нормальными в этом возрасте бывают и пат. рефлексы. Слишком раннее закрытие родничка, недостаточное умение держать головку и признаки слабоумия (запоздалое фиксирование и хватание), недостаточные реакции на уколы могут служить важными признаками б-ни. В выраженных случаях в диференциально-диагно-стическом отношении необходимо исключить иногда полиомиелит и периферические параличи, полученные во время родов. Важно отличить контрактуры от спазмов при диплегии. Спастический характер параличей, повышение рефлексов, незначительная атрофия, дефекты интелекта, насильственные движения, нормальная электровозбу-димость говорят за церебральные параличи. Эти же симптомы дают возможность отличить атонически-астатические формы от врожденной мышечной атонии. Разница зрачков и отсутствие реакции на свет говорят за сифилис. Новообразование отличается своим прогрессирующим течением, застойными сосками, головными болями и другими симптомами опухоли мозга. Это относится и к гидроцефалии. Амавротиче-ский идиотизм также отличается прогрессивным течением и характерными изменениями глазного дна. Семейные формы обнаруживают атипические картины (брадила-лия, интенционное дрожание, нистагм) и отличаются также прогрессивным течением. Существуют также семейные формы диплегии, зависящие исключительно от узкого таза матери. Терапия. При лечебном воздействии необходимо отличать острые случаи от ставших уже хроническими. В отношении первых имеет значение профилактика беременности и родов. При кровотечениях супратенто-риальных с явлениями сдавления мозга производят декомпрессивную трепанацию, а при инфратенториальных геморагиях— люмбальную пункцию или пункцию задней цистерны (Brady), к-рая, по Шарпу (Sharpe), должна повторяться до появления прозрачной жидкости под нормальным давлением. Рекомендовались также пункции родничков и при предполагаемых кровотечениях в желудочек—пункции последнего. Исходя из предположения геморагического диатеза, в Америке применяют иногда инъекции сыворотки или крови. Все эти мероприятия

до сих пор однако дали незначительные результаты. При острых воспалительных явлениях применяются холод, отвлекающие (мушки, пиявки). Массаж и пассивная гимнастика, правильное укладывание пораженных конечностей, в случае надобности в шины, могут предупредить развитие нежелательных контрактур. При сифилитической этиологии необходимо провести специфическое лечение, хотя в большинстве случаев на улучшение рассчитывать не приходится, т. к. лечение не восстанавливает разрушенного мозгового вещества. В хрон. случаях наиболее благоприятными для лечения являются формы без более грубых расстройств мозговых функций и без значительных парезов, с преобладанием спазма конечностей. Б-ные прежде всего нуждаются в хорошем общем уходе. Нельзя делать слишком ранних и утомительных попыток к ходьбе. На гипертонию мышц хорошо действуют длительные теплые ванны. Умелый массаж па-

ретичных МЫШЦ И _Рис ₆ положение нижних более Слабых ан- конечностей после перерез- тагонистов и пра- ^ки аддукторов. вильные, неутом- ляющие гимнастич. упражнения (особенно в лежачем и сидячем положении) также целесообразны. При расстройствах речи необходимы методич. упражнения в ней. Интелек-туальные дефекты делают часто необходимым помещение ребенка в закрытое учреждение. Внутренних средств для воздействия на спазмы не существует. Обычно рекомендуются бром, белладонна, люминаль, тетрофан и осторожно—скополамин. Часто для уменьшения спазма применялись интра-люмбальные впрыскивания наркотических средств. Они однако небезопасны и дают только временный эффект. Там, где физ.-терап. воздействие безрезультатно, необходимо прибегнуть к хир. вмешательству. Для исправления положения. ног производятся теното-мии соответствующ. мышц, (см. рисунок 6 и 7). Применяют также укорочение и пересадку сухожилий. За последнее время переходят-и к перерезке нервов. Лоренц (Lorenz) рекомендовал перерезку п. obtura-torii для уменьшения спазма аддукторов, Шпици. (Spitzy)—пересадку части нерва, иннервирующего спастические мышцы, в. нерв, снабжающий ослабленный антагонист. Штоффель (Stoffel) стремится к той же цели при помощи невректомий, т. е. частичной резекции двигательных нервов. Необходимо помнить,, что при всех этих воздействиях на периферический смешанный нерв вместо спазмов производятся парезы и что при регенерации нервов всегда можно ожидать рецидивов. В известных случаях примени-

Рпе. 7. Церебральная дипле-гия. Походка после теното-мии.

ма операция Фёрстера.. Он принимает два компонента спастического паралича—один паретический и другой спастический. Спастические симптомы происходят только потому, что чувствующие раздражения, идущие от пораженных конечностей через задние корешки в спинной мозг, могут распространяться на серое вещество передних рогов и вызывать состояние постоянного повышенного раздражения в виду отсутствия задерживающих волокон. Перерезка соответствующих задних корешков, т. е. уменьшение вредных чрезмерных чувствительных раздражений в приводящей части рефлекторной дуги, может иметь последствием уменьшение спастического состояния, мешающего произвольным движениям и симулирующего парез. Но и при истинных спастических парезах перерезка эта, уменьшая спазмы, может до некоторой степени уменьшить явление пареза и следовательно вызвать усиление и увеличение объема активных мышечных движений. Т. о. на успех операции можно рассчитывать только там, где на первом плане стоят спастические псевдопарезы, т. е. в случаях, где нет грубых и обширных параличей. Для установления возможных еще двигательных импульсов можно перед операцией произвести люмбальную или паравертебральные проводниковые анестезии. Чисто спастические явления при этом исчезнут, и таким обр. можно обнаружить оставшийся объем произвольных движений. Необходимо отметить, что эта операция, как и вообще все оперативные вмешательства, требует очень длительного (1—2 года) последовательного лечения в виде разнообразных упражнений в ходьбе и стоянии, немыслимых без активного участия б-ного. Т. о. операции допустимы только при достаточно развитом ин-телекте. Другие двигательные расстройства, как* церебральная атаксия или тяжелые атетозы, осложняют значительно операции . В тяжелых случаях хорео-атетоз-ных двигательных расстройств пытались также удалением поверхностных слоев двигательных центров вызвать парез вместо мучительных насильственных движений. Операции небезопасны и не всегда достигают цели. Лечение эпилепсии производится обычными приемами. При тяжелых Дже-ксоновских приступах показано оперативное вмешательство. Параличи периферического характера. Сюда относятся поражения клеток передних рогов (см. Гейне-Медина болезнь и Полиомиелит), ядер черепномозговых нервов, сплетений и периферических нервов. Этиология этих поражений разнообразна. Предрасполагающим моментом могут быть заболевания родителей (сифилис, алкоголизм). При врожденных двигательных расстройствах черепномозговых нервов чаще всего вопрос, идет о пороках развития; иногда причиной являются внутриутробные воспалительные процессы или кровоизлияния при родах. Параличи лицевых нервов (см. рисунок 8) нередко бывают от давления щипцов или костей таза на ствол лицевого нерва.

Рисунок 8. Паралич правого лицевого нерва вследствие травмы при родах.

Патологическая анатомия. Пат. -анатомически наблюдаются аплазии отдельных двигат. ядер, иногда диспластиче-ские расстройства (infantiler Kernschwund Mobius'a), при к-рых ядра,хотя и заложены, но разрушаются благодаря экзогенным воздействиям или эндогенной неполноценности. Существуют наследственно - семейные формы недоразвития ядер. Поражения плечевых сплетений развиваются вследствие чрезмерного на них давления или сильного их растягивания и наблюдаются при тяжелых, чаще всего искусственных родах. Они могут наступать как при головных, так и при ягодичных положениях (при поворотах на ножку, при освобождении ручек-, при экстирпации за плечи и т. д.). Развиваются они в том случае, когда плечо отодвигают книзу, а головка одновременно сгибается в противоположную сторону. При ягодичных положениях это наблюдается тогда, когда плечи уже прошли, а головка еще не .прорезалась. Если при этом положении туловище опускается и поднимается, а головка за этими движениями следовать не может, то происходит дергание сплетения. При головных положениях такая же картина наблюдается, если после прохождения головки задерживаются плечи и при этом головка сгибается книзу, а переднее плечо упирается в симфиз матери. Параличи при головных положениях бывают почти исключительно у больших детей с широкими плечами, затрудняющими прохождение туловища, особенно при узком тазе. Пат.-анатомически при этом наблюдается поражение корешков (от V шейного до I грудного). При этом могут поражаться все корешки или только некоторые. При т. н. Эрбовском параличе дело идет о поражении V и VI шейных корешков или их сплетения; вызывается он давлением на Эрбовскую точку (2—3 см выше ключицы, у заднего края грудино-ключичной мышцы). При паралрие Клюмпке растяжению подвергаются VIII шейный и I грудной корешки. На месте поражений обнаруживаются гематомы, невритические явления, разрывы нервов и в более старых случаях—соединительнотканные рубцы. Формы параличей. 1. Поражение ядер черепномозговых нервов. Чаще всего встречаются поражения в области нервов наружных глазных мышц, гл. обр. парезы m. levatoris palpebrae (врожденный птоз, см. рисунок 9). Наблюдаются далее полные наружные офтальмоплегии, параличи наружной и верхней прямой мышц.лицевого нерва, жевательных мышц и мышц языка. Парезы могут быть одно- или двусторонни-

PlIC.

9. Двусторонний птоз. ми, симметричными или несимметричными, могут касаться одной или нескольких мышц или быть комбинированными. Описаны и дефекты развития в области бульварного артикуляционного центра, т. н. конгенитальный бульбарный паралич. Изредка наблюдаются в связи с такими дефектами и нарушения чувствительности—анестезия слизистой глаза и роговицы. Сюда относится повидимому и гемиспазм нижней губы Variot. Бывает и комбинация с другими врожденными дефектами мышц, костей, зрительного аппарата. Клинически интересно отметить, что при этих врожденных параличах положение глазного яблока остается нормальным, и даже при параличе отводящего нерва не развивается контрактура антагонистов; только изредка наблюдается небольшое косоглазие; двоений нет. Иногда отмечаются своеобразные содружественные движения в жевательной мускулатуре и паретичном верхнем веке. При одностороннем птозе развивается часто высокое стояние одноименной брови (длительная иннервация т. frontalis). Характерным для врожденных параличей является стационарное состояние. Электровозбудимость паретичных мышц понижена или отсутствует, реакция перерождения не наблюдается. 2. Плекситы. При плекситах параличи обычно односторонние, только при ягодичных положениях иногда наблюдаются двустороннее. При головных положениях страдает всегда предлежащая сторона. При поражении всех корешков конечность совершенно неподвижна, при Эрбовском параличе соответственно заинтересованным корешкам отмечается поражение nn. muscu-lo-cutanei, axillaris, radialis, иногда supra-scapiilaris и паралич иннервируемых ими мышц (mm. biceps, brachialis, deltoideus, brachio-radialis, иногда и in-i'raspinatus). Конечность при этом ротированавнутрь, предплечье слегка согнуто, ладонь вследствие чрезмерной . пронации обращена назад (см. рисунок 10). Поднимание плеча, сгибание и супинаций предплечья сильно ограничены или невозможны. При параличе Клюмпке поражаются иннервируемые nn. ulnaris и medianus мелкие мышцы кисти, сгибатели руки и паль-^лич- цев. При этом нередко отме- чается Горнеровекий симпто-мокомплекс, указывающий на паражение первого дорсального корешка до отхода га-mus communicans к симпат. нерву. Наблюдаются также смешанные формы. Параличи нижних конечностей вследствие поражения Поясничного сплетения чрезвычайно редки.—3. Поражение перифериче сди х н е р в о в—см. Полиневриты. Диагноз. При заболеваниях черепнОмоз-говых нервов в диференциально - диагностическом отношении при двусторонних поражениях необходимо исключить прогрессивную мышечную дистрофию с участием лицевых мышц. При ней преимущественно однако поражаются mm. orbicularis

Рисунок 10. Эр-Оовский пара-

oculi et oris; в последнем иногда даже наблюдается гипертрофия. Необходимо иметь в виду и явления псевдобульбарного паралича (см. выше). Паралич лицевого нерва вследствие травмы при родах иногда невозможно отличить от врожденного. (Реакция перерождения—при первом, иногда изменения височной .кости—при втором.) При плекситах необходимо иметь в виду переломы и вывихи плечевой кости и ключицы, могущие вызвать подобную же картину и часто осложняющие поражения сплетений. При отделении эпифиза плечевой кости также наблюдаются аномалии положения и расстройства движения, напоминающие Эр-бовский паралич. В этих случаях важно установить крепитацию или болезненность в области плечевого сустава. В сомнительных случаях необходимо рентгеновское исследование. Псевдопаралич Парро (Parrot) при тщательном исследовании легко исключить. Необходимо исключить и т. н. болезненный паралич маленьких детей (рага-lysie douloureuse Chassaignac). Течение и исход. Парезы черепномозго-вых нервов, вызванные врожденным поражением ядер, могут дать некоторые улучшения. Параличи лицевого нерва, полученные вследствие травмы при родах, обычно дают хороший прогноз. Поражения сплетений, смотря по степени, протекают разно. Легкие поражения проходят в несколько недель, в других случаях, особенно при поражении всего сплетения, выздоравливание очень затягивается. В большинстве случаев движения вполне восстанавливаются или же остаются только незначительные парезы. В тяжелых случаях часто наблюдаются расстройства движения, объясняющиеся однако не столько параличами мышц, сколько вторичными изменениями в суставах и связках, сильно затрудняющими движение, в виду чего и соответствующие мышцы, несмотря на нормальную электрическую возбудимость, остаются атрофичными и паре-тичными. Конечность может отставать в росте. В плечевом суставе обычно наблюдаются аддукторные контрактуры и невозможность вращения кнаружи, в локтевом— пронационная контрактура и затруднение при супинации. Терапия. При ядерных поражениях возможны только пластические операции, как например трансплянтация m. frontalis на levator palpebrae sup. и т. д. При плекситах в первые дни необходим полный покой. Рекомендуется местное сухое тепло. (На надключичную область в форме теплых платков, термофоров, мешков с нагретым песком.) Через 1—2 недели кроме теплых ванн начинают осторожный массаж и пассивные движения парализованных мышц. С начала второго месяца—лечение электричеством в течение многих месяцев. Чрезвычайно важно обратить самое тщательное внимание на предупреждение контрактур при помощи соответствующего укладывания парализованной конечности и т. д. Для вызывания активных движений в парализованной конечности рекомендуется временное связывание здоровой. Если через ¹/₂ года или через год не восстанавливается функция, Детские параличи то показано оперативное вмешательство, имеющее целью эксцизию рубцовой ткани и сшивание разорванных концов нервов. Оно противопоказано, если вопрос идет об отрыве корешков у места отхода их (Горнеров-ский симптомокомплекс). О детских параличах, вызванных болезнью Гейне-Медина,— см. Гейне-Медина болезнь. Профилактика. Профилактика Д. п., смотря по их этиологии, носит разный характер. Одним из главных условий здорового потомства является удовлетворительное здоровье родителей. В виду этого мед. свидетельство о здоровьи брачущихся должно быть необходимым профилактич. средством. Принимая во внимание громадное значение наследственных факторов в передаче многих нервных и псих, заболеваний, необходимо избегать браков между заведомо больными и сильно отягощенными в этом отношении индивидуумами (особенно это существенно по отношению к кровным родственникам). При наличии явно наследственно-семейных заболеваний можно разрешить иметь потомство только после тщательного разбора каждого случая в смысле учета характера наследования данной б-ни и всех вытекающих из законов наследственности евгенических правил .• Учитывая неблагоприятное влияние целого ряда б-ней и интоксикаций родителей на зародыш (напр. сифилис, tbc, алкоголизм и т. д.), необходимо заботиться о том, чтобы не вступали в брак индивидуумы с недостаточно леченным сифилисом, с открытым tbc, дипсоманы и т. д. Следует указать и на вредность зачатия в состоянии алкогольного или другого отравления, в состоянии резкого упадка питания, от очень старых родителей или при очень значительной разнице в возрасте их.—Что касается профилактики беременности, то матери необходимо избегать всяких моментов, могущих вредно влиять на зародыш, как напр. физических и псих, травм, каких бы то ни было заболеваний, эксцессов, чрезмерной работы. В отношении родов должны быть учтены все возможные вредные моменты (напр. узкий таз, неправильное положение плода и т. д.), могущие дать повод к тяжелым родам и кровоизлияниям. При применении щипцов, поворотах и т. д. необходимо соблюдать крайнюю осторожность, так как эти мероприятия могут служить причиной параличей лицевых нервов, плечевых сплетений и др. При асфиксии следует избегать приемов оживления, могущих вызвать или усилить существующее мозговое кровоизлияние (напр. прием по Schultze). Для проведения профилактических мероприятий необходима широкая сан.-просвет, пропаганда, указывающая на изложенные выше опасности и необходимые мероприятия, и. Приоман. Хирургическое лечение Д. п. (гл. обр. при болезни Гейне-Медина, с ортопедической точки зрения). Уже с первых дней окончания острого периода детского паралича необходимы ортопедические мероприятия. В первый период—острого течения и в начале второго пе- риода—выздоровления (восстановления) основное внимание должно быть направлено на создание условий покоя и на предупреждение контрактур и пат. установок конечностей и позвоночника. В остром периоде до полного исчезновения явлений раздражения ни в коем случае не должны применяться массаж и электризация. Покой легко создать мешками с песком или легкими шинами. Во втором периоде (выздоровления) одни мышцы совершенно погибают, в других сила понижается на 20—50 % по сравнению с нормальной, и лишь в исключительно благоприятных случаях восстановление достигает нормы. Ортопеды-оптимисты считают, что восстановление мышц получается в 80% случаев; другие говорят о 20% истинного восстановления. Это зависит с одной стороны от характера эпидемии; с другой—нужно принимать в расчет абортивные случаи. Следует считать, что в тех мышцах, где наступило восстановление, не было истинного паралича, а был лишь псевдопаралич (Haglund) в результате сопутствующих явлений отека и кровоизлияния. Там же, где наступило действительное разрушение клеток спинного мозга, не происходит восстановления мышц. Практически важно, что даже незначительное мышечное поражение может послужить причиной образования вторичной деформации под влиянием присоединяющихся фнкц. моментов. Это нередко наблюдается на стопе. Деформация обычно развивается постепенно, с ростом ребенка. Поэтому уже в конце первого периода, особенно же во второй период заболевания (репаративный период), необходимы меры для предупреждения и лечения контрактур, если они образовались. Лечащий врач главное внимание должен направлять на нижние конечности, к-рые чаще поражаются и больше всего подвергаются так называемым статическим, или функциональным влияниям. Предупредит, мероприятия во втором периоде должны быть направлены раньше всего на нижние конечности. Простая гипсовая задняя шина, предупреждающая pes equinus и контрактуру в коленном суставе, является вполне удовлетворительной для лежачего положения, а при поражении одной ноги она пригодна и для ходьбы с помощью костылей. Большинство ортопедов считает желательным более длительное пребывание в постели и во всяком случае устранение в период восстановления вредных моментов нагрузки. В стадии выздоровления необходимо исключить все условия, ухудшающие процесс восстановления. К таким условиям относятся: 1) перерастяжение мышцы (например при псевдопараличе или истинном параличе дельтовидной мышцы и передней группы мышц стопы); 2) утомление мышцы, значительно нарушающее репаративный процесс; 3) возникновение деформации, уменьшающей мышечную силу; 4) ходьба при отсутствии равновесия мышечных сил, ведущая к перенапряжению более сильных мышц, а не к развитию слабых. Поэтому при различных положениях тела необходимо учитывать состояние динамических сил, т. о. мышц, которые регулируют не только сохранение равновесия, но и развитие ске- лета, особенно в растущем организме. Так, при слабости спинных и брюшных мышц, когда ребенку рано предоставляется возможность сидеть и стоять, развивается деформация типа паралитического сколиоза, и кроме того мышцы живота подвергаются вредному перерастяжению. При ползании развивается иногда группа мышц бедра, и гибнут мышцы голени и стопы,особенно—передние. Раннее вставание без поддерживающих аппаратов ведет к развитию ряда деформаций на нижних конечностях. Для периода покоя кроме профилактических шин и аппаратов вступают в свои права физ.-терап. манипуляции: массаж, лечебная гимнастика, тепло, электризация. В остром периоде массаж и какие-либо попытки электризации могут принести только вред. Во втором периоде показаны легкий, умелый массаж и врачебная гимнастика. Грубый массаж ведет к атрофии мышц. Если не наступит значит. улучшения в первые 1—2 года, показаны ортопедические мероприятия; оперативное лечение—не раньше чем через 4—5 лет. После острого периода у всех б-ных наступает улучшение. У 25% выздоровление наступает спонтанно в течение 4 лет(Ьо\уеМ). Тепло благоприятно влияет на мышцы и суставы. Водяные ванны действуют хуже, чем сухие виды тепла. Старый взгляд, что шины и аппараты показаны лишь как крайнее средство, должен быть оставлен. Аппараты, шины и корсеты при полиомиелитах имеют свои показания для всех периодов болезни. Они применяются с целью 1) дать возможность ходить тем, кто не может ходить; 2) улучшить походку б-ных, к-рые ходят; 3) предупредить пат. положение; 4) коррегировать деформацию. Для нижней конечности весьма удобен тип шины Томаса (Thomas), модифицированный Лоуе-том. Конструкция этой шины основана на трех точках фиксации колена: помощью задней петли вверху, башмака—снизу и давления на колено—спереди назад оконча-той застежкой (см. рисунок 11). При отвисающей стопе, возникающей в результате „^ паралича nervi peronei, очень ~%1%)х$С1Ж» Удобен ботинок Бленке (Blen-Г? TPlf eke) в сочетании со стальной 1 я Д ?/ пружиной (см. рисунок 12). я*Л«Жв|| Наоборот, при потере мышеч-ЖЗ/тйк ^н0® ^ГРУ^ППЫ triceps surae при-"^У pW меним аппарат с пружиной, if (Я производящей плянтарную |7 If флексию. Для бокового удер-шя ш9 жания стопы (при pes cal- —Н----fjr— caneo-valgus или varus) в дет- ском возрасте удобен аппа-ЧЗв 1Лг рат, который сохраняет нужное положение для стопы ко-Рисунок 11. жаной петлей и допускает свободную подвижность в го-ленностопном суставе (см. рисунок 18). При уплощении свода паралитического происхождения, как и при других родах плоской стопы, показаны индивидуальные вкладки, пассивно коррелирующие скелет стопы, создавая свод. Наоборот, при небольшой наклонности к pes varus находит применение так называемый башмак Тейлора (Taylor) с подбивкой кожи на наруж- ном отделе подошвы (см. рисунки 15 и 17). Для верхней конечности при частом параличе дельтовидной мышцы показаны абдукторные шины или аппараты, которые служат для предупреждения перерастяжения дельтовидной мышцы; они также применяются и в послеоперационном периоде— при пересадке мышц. Серьезное практическое значение имеет своевременно данный tfeyjijjj поддерживающий кор- Г^^ШЮ сет при слабости спин- I ных и брюшн. мышц, \___ так как он преду- ВРЯ преждает образование ^С^Я стойкого паралитиче- д|>-: Ж ского сколиоза (см. eCjNlJ^^. рисунки 13 и 14). Ее- Цз^^^^Ч^ ли преобладает пара- Ш^ДЬ^^^И^».;».--, лич косых брюшных щ^ЯИ^мИЁаиЯа мышц, можно приме- ^,*^— нять матерчатый кор- ^Рис- ¹²- сет со стальн. штангами. При одновременном параличе и длинных мышц спины (обычно одностороннее поражение)— опорный корсет типа Бесаль-ского (Biesalski). К сожалению большинство больных после перенесенного детского паралича является к ортопеду с уже развившимися контрактурами и деформациями скелета. Лечение в таких случаях должно быть направлено на устранение больших контрактур и деформаций скелета, на использование динамических факторов в виде хорошо сохранившихся мышц и на получение стабильности, гл. обр. для нижних конечностей и позвоночника. Паралитические контрактуры чаще всего бывают в форме аддукторных на верхней конечности, сгибатель-ной—на колене, флексорно-аддукторных— на тазобедренном суставе (см. рисунок 16) и типа equinus или varo-equinus—на стопе. В виду того, что при наличии резкой контрактуры и деформации не всегда можно судить о состоянии мышц, рекомендуется предварительно исправить контрактуру консервативным путем. Для этой цели удобны этапные повязки, тяги и в отдельных случаях—«закрутка». После устранения деформации нередко оказывается, что мышцы, считавшиеся прежде парализованными, проявляют нек-рую жизнеспособность. Важно при таких этапных повязках не фиксировать длительно, а сочетать период коррекции с периодом физио-терапии. Иногда срок лечения сокращается при сочетании консервативного лечения с one-ративным в форме тено-миотомии, Уменьшить динамическую силу определенной группы мышц представляется иногда выгодным для коррекции деформации. Однако следует подчеркнуть, что к тенотомии при полиомиелите нужно относиться с критикой. Эта операция во многих случаях оказывается весьма ценной для устранения деформации, но иногда она бесполезна и даже вредна. Так, при параличе четырехглавой мышцы в сочетании с pes equinus создается механизм, весьма удобный для походки, не требующий особого аппарата для колена. Наоборот, при устранении equinus походка может значительно нарушиться: получается

Рисунок 13.

Рисунок 14. Рисунок 1;

Рисунок 16.

Рисунок 17. Рисунок 18. неустойчивость в паралитичном коленном суставе, требующая аппарата или пластического усиления quadriceps'а. Различного рода тенотомии и фасциотомии занимают видное место в системе оперативного лечения полиомиелитов. Еще большее значение имеют операции, преследующие улучшение функции. К таковым относится пересадка сухожилий деятельных мышц на парализованные. Помимо совершенной техники необходим строгий выбор подходящих случаев и правильно поставленные показания к пересадке. Если пересаживается мышца, хотя и электровозбудимая, но с сомнительной клин, активностью, успех может быть весьма незначительный. Обязательным условием для успешной пересадки является предварительная коррекция деформации. Необходимо создать наилучшие условия для действия пересаженной мышцы. Наиболее распространены пересадки mm. sartorii и tensoris fasciae latae при параличе четырехглавой мышцы, менее пригодны для этой цели mm. biceps и semitendinosus. При параличе m. ga-strocnemii выгодна пересадка тт. peronei long, и flex, hallucis (или tibialis postici) на calcaneus. При параличе перонеальной группы успех дает пересадка m. tibialis ant. При параличе т. glutei medii рекомендуется операция Лега (Legg): укрепление tensoris fasciae на бедре, на 6—7 см ниже trochanter major. Еще лучший эффект достигается пересадкой m. sacrospinalis, при чем недостающий участок сухожилия дополняется шелковыми лигатурами, к-рые укрепляются к trochanter major при резкой абдукции бедра. При параличе дельтовидной мышцы показано использование силы m. trapezii в комбинации с фасциальной пластикой (способ W. Mayer'а). Для успеха пересадки необходимы умелое последующее ортопед, лечение и активная воля больного. Вторым видом операции для улучшения функции является нервная пластика. Предложена пересадка здорового периферического нерва на пораженный. Так, при параличе мышц бедра п. obturatorius пересаживается на п. crura-lis. Широкого клинического значения нервная пластика не приобрела и значительно уступает по своим практич. результатам сухожильной (вернее — мышечной) пластике. Вторую большую группу ортопедических операций при последствиях Д. п. составляют т.н. стабилизирующие опера-ц и и. Цель их—при отсутствии действующих мышц создать пассивную устойчивость конечности на короткий момент нагрузки ее. Среди таких операций центральное место занимает артродез (см.). Многочисленные модификации его на голенностопном суставе преследуют основную цель—добиться получения устойчивости путем прочного безболезненного анкилоза. Однако далеко не все ортопеды разделяют точку зрения о необходимости артродезировать г.оленностопный сустав. В операциях Дена и Гока (Dunn, Hoke) собственно голенностопный сустав остается свободным. В детском возрасте во всяком случае следует предпочесть аппарат, дающий более эластичную походку. Артродез в коленном суставе показан у взрос- лых; в детском возрасте его следует избегать, чтобы не получить укорочения конечности вследствие травмы эпифизарнойлинии. Во всех случаях, где имеется возможность получить хотя бы незначительную устойчивость в коленном суставе без артродеза, его следует избегать. Такую устойчивость можно получить -при помощи тенодеза или создавая искусственную рекурвацию в колене путем надмыщелковой остеотомии бедра. При coxa laxata, как следствии паралитического состояния глютеальных мышц, нередко имеется неустойчивость в тазобедренном суставе, подвывих или даже полный вывих головки. Артродез в таком суставе не всегда удается и сопровождается длительными болями. Оперативное создание навеса из края acetabuli также не всегда дает прочную устойчивость. Джонс (Jones) предлагает укорочение и дупликатуру капсулы с последующей длительной фиксацией в положении абдукции и гиперэкстенсии. Артродез в плечевом суставе вполне показан, если невозможна мышечная пластика. При сохранении мышц, двигающих лопатку, получается довольно хорошее движение плеча вместе с лопаткой. В отдельных случаях удовлетворительную устойчивость можно получить путем тенодеза и фасциодеза. Этот тип операции особенно показан при отвисающей стопе и кисти. Фиксация сухожилий в костном канале обеспечивает операции более надежный успех. Применяется также создание искусственных сухожилий шелком, при чем такие сухожилия в подходящих случаях соединяются с деятельной мышцей. Напр. при отвисающей стопе и наличии активного m. gastrocnemii шелковые нити, прошитые через эту мышцу, проводятся подкожно на передний отдел стопы и укрепляются к тылу стопы снутри и снаружи, подвешивая т. о. стопу. Техника создания шелковых сухожилий разработана подробно Ланге (Lange). Наконец для получения хорошей устойчивости стопы при разнообразных паралитических деформациях широко применяется иссечение таранной кости—astragalectomia по Уитмену (Whitman). Помимо устранения деформации путем астрагалектомии достигается вполне устойчивое положение и практически удовлетворительное движение в голенностопном суставе. Важно при этом сместить стопу сколько возможно кзади, чтобы не получить резкой диспропорции между передним и задним отделами стопы. В отдельных случаях к астрагалектомии приходится прибавлять тенодез передних разгибателей стопы. В последние годы среди большинства ортопедов существует стремление по возможности избегать длительного пользования аппаратами при остатках детского паралича, пользуясь оперативными методами во всех случаях, где нет к тому противопоказаний. Такая замена аппаратов искусством хир. ортопедии чрезвычайно ценна и по социально-экономическим причинам. Но к сожалению существует целый ряд случаев, где от аппарата нельзя отказаться. Это особенно относится к детскому возрасту и к тяжелым случаям тотального паралича обеих нижних конечностей и мышц спины при наличии паралитического сколиоза у взрослых. Здесь нередко лишь хорошо пригнанный аппарат в сочетании с корсетом дает б-ному возможность передвигаться. Огромное значение в механике движений туловища и конечностей имеет состояние спинных и брюшных мышц. Часто приходится убеждаться, что значительное нарушение походки связано с паралитическим состоянием указанных мышц. Достаточно бывает в таких случаях дать б-ному хорошо отмоделированный корсет, чтобы сразу изменился тип походки. Паралитические сколиозы поддаются коррекции, особенно в молодом возрасте, путем повторных гипсовых корсетов в комбинации с периодом постельного лежания и умелого массажа. После устранения резкого искривления б-ному может быть предоставлен постоянный опорный корсет, или же оперативным путем достигается удержание корреги-рованного положения. Если лечение паралитических деформаций вообще представляет трудную задачу, то лечение паралитического сколиоза представляет наиболее сложную задачу. В руках ортопеда имеется множество консервативных и оперативных методов лечения последствий Д. п. Умелое пользование всеми средствами (с комбинированием оперативных методов с аппарато-тера-пией) зависит от опыта ортопеда, в. Чвклин. Лит.: Краснобаев Т., К вопросу о хирургическом лечении тяжелых случаев детского паралича, Хир. арх. Вельяминова, т. XXX, кн. 4—5, 1914; Муратов В., Клинические лекции по нервным болезням детского возраста, М., 1898; Т р о-ицкий В., Значение и результаты оперативного вмешательства при последствиях детского паралича, Нов. хир. арх., т. VII, кн. 2, 1925; Biesalsky К. u. Meyer L., Die physiologische Selmenver-pflanzung, В., 1916; Forster О., Der atonisch-astatische Typus der infantilen Zerebrallahmung, Deutsches Arch. i. klin. Med., B. XCVIII, 1909; о н ж е, Zur Analyse u. Pathophysiologie der striaren Be-wegungsstorungen, Zeitschrift i. d. ges. Neurol. u. Psych., B. LXXIII, 1921; Freud S., Die infantile Cerebrallahmung, Wien, 1897; Ibrahim J., Orga-nische Erkrankungen des Nervensystems (Hndb. f. Kinderheilkunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schloss-mann, B. IV, Lpz., 1924); V о gt H., Cerebrale Kinder-lahmung (Hndb. der Neurologie, hrsg. v. M. Lewan-dowsky, B. Ill, В., 1912, лит.); V u 1 p i u s 0., Die Behandlung der spinalen Kinderlahmung, Lpz., 1910 (рус. изд.—Казань, 1913); Ziehen Th., Die Krank-heiten des Gehirns u. der Hirnhaute im Kindesalter (Hndb. der Nervenkrankheiten im Kindesalter, hrsg. v. L. Bruns, A. Cramer u. Th. Ziehen, В., 1912).

Смотрите также:

ДЕТСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ имеют своей задачей удовлетворение разнообразных нужд и потребностей подрастающих поколений в целях воспитательного на них воздействия, защиты прав, охраны и укрепления здоровья и устранения дефектов в состоянии здоровья и в ...
ДЕТСКИЙ САД, общественное воспитательное учреждение для приходящих маленьких детей в возрасте (в СССР) от 3 до 7 лет. Среди других учреждений соц. воспитания Д. с. занимает исключительно важное место, т. к. ...
ДЕТСНОЕ СЕЛО, в начале XVIII в. финская деревня Saari Mojs («верхняя мыза»), позднее Саарское село, переименованное в 1808 г. в Царское Село, ныне районный город Ленинградского округа (в 23 км к ...
ДЕТТОНА БОЛЕЗНЬ, см. Энцефалиты.
ДЕФЕКАЦИЯ (excretiofaecum), естественный акт выведения из организма каловых масс через прямую кишку. Содержимое кишок, поступив из тонкой кишки в толстую, пребывает в ней 12 часов. В толстой кишке содержимое уплотняется и ...