ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА

ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА, или молочная железа (glandula mammaria s. mamma), представляет собой парный орган, расположенный у человека, так же как и у всех млекопитающих, на передней (брюшной) поверхности тела и служащий у женщины и у самок животных для вскармливания потомства. В функциональном отношении Г. ж. тесно связаны с половыми органами; на основании истории развития (см. ниже) они относятся к группе кожных, именно— больших потовых (т. н. апокринных) желез. Анатомия и гистология. У совершеннолетней женщины грудные железы расположены в виде двух полушаровидных образований с обеих сторон груди, на уровне между III и VII ребрами. С лятеральной стороны каждая грудь простирается до подмышечной линии, с медиальной несколько не доходит до середины тела, т.ч. между обеими Г. ж. остается промежуток (sinus mam-marum). На высоте IV межреберья или V ребра (приблизительно в центре полушаровидного выступа Г. ж.) находится сосок, papilla mammae, небольшой пигментированный выступ, на к-ром виден ряд мелких отверстий (pori lactiferi). Сосок окружен пигментированным кружком, носящим название околососкового кружка или диска (areola mammae). Размеры и форма Г. ж. крайне непостоянны и зависят от возраста, степени упитанности, количества предшествовавших родов и кормлений и т. д. В соответствующих случаях говорят о макрома-стии или микромастии. У мужчины грудные железы в норме не развиваются и остаются в зачаточном состоянии (размер их не превышает 1,5x0,5 см), а сосок лишь немного выдается над окружающей кожей (диаметр около 2—5 мм). Только в редких случаях у мужчин развивается большая грудная железа, способная даже к отделению молока (такой феномен носит название gynaecomastia). Г. ж. состоит из небольшого числа (15—20) долей (lobi), из к-рых каждая имеет собственный выводной проток (ductus lactife-rus), диаметром в 2—3 мм. Все выводные протоки направляются своими окончаниями к соску, при чем, немного не доходя до поверхности кожи, каждый проток образует ампуловидное расширение (sinus lactiferus), диаметром 7—9 мм. Дальше, приближаясь к коже, проток снова суживается (его наружное отверстие, porus lactiferus, диаметром не больше 0,4—0,7 мм). Отдельные доли Г. ж. скреплены между собой соединительнотканной стромой, б. или м. богатой жировой тканью. Собственно подвешивающий аппарат Г. ж. составляет fasc. superficial (lig. suspensorium—Giraldcs), прикрепляющаяся сверху по всей длине ключицы. Спустившись книзу, у верхнего края Г. ж. f. superficialis делится на два листка, образующие как бы капсулу, охватывающую Г. ж. Кроме того для укрепления всей железы служат соединительнотканные отростки (retinacula mammae), соединяющие ее с подкожной жировой клетчаткой и с фасцией большой грудной мышцы. Доли Г. ж. обычно располагаются радиально вокруг соска, образуя довольно правильную окружность. Однако нередко некоторые из них выдаются и за пределы основной массы Г. ж. (или даже совсем отщепляются, образуя т. н. mammae aberratae). Такие «заблудшие» доли чаще всего находили в подмышечной впадине (см. рисунок 1). Впрочем существует другое, более правильное объяснение для развития заблудших долек Г. ж., а именно в порядке метаморфоза такназ. апокринных желез (см.). От понятия добавочных, или заблудших долек Г. ж. следует отличать понятие «добавочных Г. желез»: последние всегда имеют сосок и выводной проток (см. ниже). Каждая доля Г. ж. состоит из более мелких образований—долек (acini s. lobuli), а последние—из альвеол (alveolae). Т. о. грудная железа представляет собой сложную альвеолярную железу. Альвеолы выстланы однорядным цилиндрич. железистым эпителием. Высота клеток этого слоя различна; она зависит от наличия и количества секрета и колеблется между 2 и 15 ц. Ядра клеток круглы или овальны,иногда несколько уплощены,содержат 1—2 ядрышка и нежную хроматинов\'ю Ссгь Ч юн 1 1 1кн i 1 гщештая в про вет

Рис 1 Добавочная долька (подмышечная) грудной железы кормящей женщины. (По Seitz'y.)

•—<««

I иг "U л

О—1 р В I С                 Ь           II           1IBI                  I состоянии; а'—альвеолы, нодготовлнщщмесн к секреции; m—большой проток. (Из Koelliker'a.) альвеолы, во время секреции наполнена различной величины жировыми каплями. Просветы альвеол в это же время расширяются и наполняются гомогенной массой, содержащей лейкоциты и жировые капли. В состоянии покоя альвеолы в значительной части остаются сплошными, т. е. лишены 16S просвета (см. рисунок 2). Кругом альвеол располагается оболочка, которая по некоторым авторам состоит из гладких мышечных волокон, по мнению других—из соединительной ткани. Это — собственная оболочка альвеолы, ее membrana propria. В прослойке между эпителием и этой v/// *i оболочкой описаны так называемые мио-_г эпителиальные клетки. Анастомози-руя между собой, они образуют сеть, играющую невидимому роль опорного приспособле- Рпс. 3. Схема выводных НИЯ. ВыВОДНЫв Про-протоков грудной железы: ТОКИ В ГЛубиНе ВЫ-1—мышцы соска; 2—sinus _rTnqTT„ пчттпрлой-lactiferus, или молочные СТЛаНЫ ОДНОСЛОИ цистерны. (По Boanet'y.) НЫМ ЦИЛИНДрическ. эпителием и окружены, так же как и альвеолы, собственной оболочкой (membrana propria). Подойдя к коже, уже после своего расширения в sinus lactiferus (см. рисунок 3 и 4), проток сменяет однослойный цилиндрический эпителий на многослойный плоский, состоящий из 8—10

Рисунок 4. Нормальный сосок грудной железы; полусхематическое обозначение тяжей гладкой мускулатуры; видны выводные протоки с расширением их в глубине. (По Basch'y.)

рядов клеток, образуя у самой поверхности так называемые воронки впадения (см. рисунок 4). Кожа соска и околососкового кружка пигментирована; в ее папи-лярном слое много высоких сосочков и гладких мышечных волокон, особенно вокруг окончаний выводных протоков и вдоль самого соска (см. рисунки 3 и 4). В окружности соска находится ряд больших потовых (апокринных)и около 12 видоизмененных сальных желез. Последние отделяют секрет, представляющий среднее между молоком и отделяемым обычных сальных желез. Эти железы носят название glan-dulae areolares s. Montgomery.

Рисунок 5. Анастомозы между

лимфатическими сосудами обеих грудных желез. Артериальное кровоснабжение Г. ж. получает из трех источников: 1) из a. mammaria int. (ветвь a. subclaviae); 2) из a. thoracica later, (ветвь a. axillaris) и 3) из a. intercostales (от 3-й до 7-й).-—В енозная

Рисунок 6. Схема лимфатических сосудов и желез легкого и грудной клетки, включая грудную железу (горизонтальный разрез на уровне грудных желез): 1—ductus thoracicus; 2— бронхо-легочные железы; л—поверхностные лимфатические сосуды легкого; i— передняя межреберная лимфатическая я;елеза; 5—лимфатические сосуды из грудной железы и грудной мышцы к передней менчреберноп лимфатической железе; б—m. pectoralis major; 7— fascia pectoralis; 8—лимфатич. сосуды из грудной железы к подмышечным железам; У—подмышечные лимфатич. железы; 10—m. interco-stalis int.; 11—т. intereostalis ext.; 12—висцеральные листок плевры; 13—париетальный листок плевры; 14—задняя межреберная лимфатич. Я1елеза; IS—аорта. (По Corning'y.)

сеть располагается параллельно артериальной, соответственно ее разветвлениям. Из медиальных отделов Г. ж. кровь изливается через vv. perforantes в межреберные вены, а из кожи и поверхностных тканей— через vv. subcutaneae в vv. axillares.— Лимф, система Г. ж. (см. рисунок 5) отводит лимфу по нескольким путям. Главный из них направляется из лятеральной части Г. ж. в подмышечную впадину; сосуды этого пути обыкновенно соединяются в 2—3 крупных ствола, к-рые направляются к подмышечным железам, располагаясь параллельно нижнему краю большой грудной мышцы. Кроме этого главного пути есть еще несколько добавочных: 1)подкрыльцовыйпуть, сосуды к-рого направляются через большую грудную мышцу к глубоким подмышечным железам; 2) подключичный путь— между большой и малой грудными мышцами к подключичным железам; 3) надключичный путь—минуя подмышечные железы, направляется непосредственно к надключичным; 4) внутригрудной путь—2—3 стволика, прободающие межреберные промежутки и изливающие лимфу в передние ме-диастинальные железы (см. рисунок 6). Кроме этих путей в последнее время описан еще один, направляющийся из нижне-медиаль-ного квадранта Г. ж. в epigastrium и ана-стомозирующий затем с лимф, путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени (Handley). Поверхностные лимф, сосуды образуют густую сеть вокруг соска, при чем широко анастомозируют с сосудами противоположной Г. ж.—Ч увствитель-ные нервы Г. ж. происходят из над- ключичных и из межреберных (от II до VI). Разветвляясь в коже и в самой железе, они заканчиваются в соске Фатер-Пачиниевы-ми тельцами, а вокруг более крупных млечных протоков—в виде колбочек Краузе. Кроме того к Г. ж. подходят и симпат. нервы, образующие сплетения вокруг кровеносных сосудов (гл. обр. артериальных). Развитие Г. ж. В ранних стадиях утробной жизни у млекопитающих животных (у человека при величине зародыша в 9,5 мм) появляется кожная складка,простирающаяся от подмышечной впадины до пахового сгиба (симметричное обеих сторон). Это—т. н. молочная линия (или

Рисунок 7. Схема расположения добавочных грудных желез. (По МегкеГю.)

Рисунок 8. Двусторонние добавочные железы, выделявшие молоко при кормлении. млечная полоска), к-рая у человека развивается только в верхней части туловища. К концу 2-го месяца утробной жизни у че-ловеч. зародыша на этой линии образуется ряд четко образных утолщений (у животных они соответствуют будущим Г. ж.). Из этих утолщений одна пара (по нек-рым авторам четвертая, считая сверху) начинает постепенно развиваться, остальные же в норме исчезают. Только в редких случаях из них образуются добавочные Г. железы (hypermastia или полимастия, см. рисунок 7 и 8) или только соски (hyperthelia или полите-лия). Самое развитие происходит таким образом, что на 5—6-м эмбриональном месяце от эпителиального зачатка (соответственно месту будущей Г. железы) начинают отходить солидные клеточные тяжи (см. рисунок 9, 10 и 11). На 7—8-м месяце в этих тяжах начинают появляться просветы, окаймленные сначала несколькими слоями эпителия. Из того же эпителиального зачатка, из к-рого развиваются первоначальные тяжи будущей Г. ж., исходят зачатки и волосяного фолику-ла и сальной железы; впрочем развития волос в области соска и околососкового кружка обычно не происходит. К концу утробной жизни железа состоит лз 12—15 еще не

№

"Ч ^ч Рисунок 9. Закладка грудной железы у плода 21 см. Солидный эпителиальный тяж (зачаток), погружающийся вглубь кожи. (По Basch'y.)

вполне развитых долек и имеет трубчатое строение. Сосок в этом периоде представляется неразвитым; область его обычно втянута, содержит ороговевшие массы, образуя неглубокий сосковый карман (см. рисунок 11). В дальнейшем образование соска происходит путем выворачивания соскового кармана наружу вследствие развития соединительной ткани и гладкой мускулатуры (истинный сосок). Другой способ образования соска наблюдается у различных млекопитающих (копытных, хищных). В этом случае кожа во круг железисто го участка по дымается в виде кольцевого ва лика, на дне ко торого открыва ются выводные протоки.Макро скогшчески Г. железа новорожден- _{Рпс 10} Закладка грудной НОГО—округлое железы у плода 25 см. От образование ОТ эпителиального тяжа (а) идут п/пп 91/ « я в глубину кожи отдельные от-и,<± ди а, /₂ ьло, а р_0СТКИ (Ь)—будущие млечные иногда и более,         протоки. (По Basch'y.)

величиной от не- жнорозового до тёмнокрасного цвета. Железистые просветы выстланы 1—2 рядами кубического эпителия, дольки окутаны рыхлой, сильно гиперемированной соединительной тканью. Интересной деталью строения таких желез является развитие в них значительных клеточных инфильтратов (очагов кроветворения) с наличием даже мега-кариоцитов (т. н. мастит новорожденных). Явление это, так же как и отделение секрета Г. ж. младенцев (Hexenmilch), представляет физиологический процесс и наблюдается у детей обоих полов в подавляющем большинстве случаев. Морфологическая и химич. природа секрета таких желез чрезвычайно сходна с молозивом женщины. Рисунок и. Схема раз- Иногда инфекция, осо-вития грудной желе- беннопримеханическом ной ^]ж1л^Ре°чл^ОКИ2-^Рсос- вмешательстве, может новый "карман. проникнуть внутрь И вызвать истинное воспаление, напр. гнойное, в результате чего повидимому возможна гибель железы. Т. к. секрет младенцев наружу не выделяется, то в дальнейшем, вследствие ретенции, просветы железы расширяются, и она как бы «кистозно» перерождается. Вслед за этим просветы начинают снова спадаться, развивается плотная соединительная ткань, и на 5—7-м месяце железа достигает полного обратного развития (тип «покойной железы ребенка»). Дальнейшее развитие Г. ж. до периода полового созревания идет крайне медленно. В периоде полового созревания у большинства мальчиков наблюдается преходящее набухание Г. ж., когда железы достигают иногда значительной величины—т. н. «мастит» юношей. Гистологически в такой железе наблюдается гиперпла- зия железистых просветов, гистиоцитарная реакция. У девочек Г. ж. в периоде полового созревания микроскопически не представляет отличия от пубертатной Г. ж. мальчиков. Половое различие в грудной железе наступает не ранее наступления менструаций, когда у девушек грудная железа начинает приобретать альвеолярное строение. В дальнейшем с возрастом и с беременностями количество долек все увеличивается. Грудная железа увеличивается в размерах. Вокруг нее происходит усиленное отложение жира. Отдельные дольки разрастаются, число их постепенно увеличивается.

Рисунок 12. Молочная железа в периоде лактации: а—расширенные альвеолы; Ь—выводной проток.

Однако полного своего развития Г. ж. достигает только во время кормления. Уже начиная со 2-го месяца беременности околососковый кружок увеличивается и темнеет. Сосуды Г. железы разрастаются, сама железа резко увеличивается в размерах. Уже с первых месяцев после зачатия микроскопически обнаруживается ясная гиперплазия паренхимы, образование вторичных долек, гистиоцитарная реакция. В дальнейшем альвеолы сильно растягиваются, содержат жидкость с большим количеством жировых капель (готовое альвеолярное молоко). Межуточная соединительная ткань постепенно атрофируется, уступая место размножившимся и увеличившимся железистым долькам. Строение долек Г. ж. в это время очень напоминает легочную ткань (см. рисунок 12 и 13). У мужчин же грудная железа на все время остается в состоянии обратного развития — сохраняет трубчатое строение; впрочем наличие в ней хотя и слабой секреции можно отметить вплоть до глубокой старости. Отделение секрета. Значительное отделение секрета Г. ж. начинается во 2-й половине беременности. Жидкость, выделяющаяся к этому времени из сосков (молозиво, colostrum), еще не есть настоящее молоко. Она богата белками и отличается от молока более высоким уд. в. и присутствием особых молозивных телец (лейкоциты, нагруженные жировыми каплями). Только через несколько дней после родов начинает выделяться настоящее молоко. Это—щелочная жидкость, содержащая 1—2% белка, 3—4% жира, 5% сахара и 0,6%о лецитина, уд. в.— 1.028—1.034. Молоко представляет собой эмульсию мельчайших жировых капель (1—■ 5 /* в диаметре), к-рые окружены казеиновой мембраной, что препятствует их сливанию между собой. Кроме того в молоке обнаруживается небольшое количество лимфоцитов. Секреция Г. ж. носит по преимуществу апокринный характер и происходит таким образом, что внутренняя часть клетки, в которой происходит образование жировых капель, отшнуровывается (явление «декапитации») и оказывается свободно лежащей в просвете альвеолы. С наступлением климактерического периода грудная железа начинает постепенно атрофироваться: железистые дольки гибнут и замещаются соединительной тканью; протоки кистевидно перерождаются, жировая подкладка исчезает. Процесс этот все время прогрессирует, и старческие Г. ж. состоят из сильно атрофичных выводных протоков, окруженных соединительной тканью; такие железы богаты эластической тканью. По отношению к последней вообще следует сказать, что количество ее в Г. железе с возрастом растет у обоих полов, достигая максимума в старческих Г. ж., особенно при большом количестве родов в        _ анамнезе. В Г. железе рожениц эластическая ткань различными реакциями на эластин определяется в ничтожном количестве .—Грудная железаженщины среди целого ряда орга-          ь^жв* - - зШ нов занимает исклю-               ч**& >. * _, ** чительное место. Если не считать слизистой оболочки матки, то ни один орган не подвергается таким постоянным физиол. раздражениям, как Г. ж. Уже в момент рождения ребенка, как упомянуто выше, Г. ж. начинают как было указано быстро набухать, увеличиваются в объеме и секрети-руют. Далее жизнь Г. ж. затихает с тем, чтобы ко времени появления менструаций снова получить раздражение (толчок к началу развития Г. ж.). Начинается постоянная смена раздражений, к-рые ежемесячно сопровождают менструацию, и этот физиол. цикл Г. ж. идет параллельно с физиол. циклом в половой сфере. Розенбург и Мош-кович (Rosenburg, Moschkowicz) различают 4 периода в жизнедеятельности Г. ж.: предменструальный, менструальный, послемен-струальный и состояние интервала. Они отмечают и определенные гистологич. изменения в ткани железы соответственно каждому периоду и расходятся лишь в деталях. При этом можно констатировать то набухание грудей то их уменьшение; это часто вызывает целую серию болезненных ощущений; иногда из сосков показывается отделение, изредка принимающее кровянистый характер* (викарные менструации). Подобным отделениям следует уделить достаточно внимания, т.к. они могут происходить и на пат. почве развивающегося новообразова-

Рисунок 13. Альвеола в период лактации.

ния. Беременность является особенно сильным раздражителем для Г. ж., гормональное влияние половых органов здесь сказывается усиленным разрастанием млечных долек за счет соединительнотканной основы,—Г. ж. подготовляются к новой послеродовой функции—отделению молока.Пуерперальные маститы (к-рые могут встретиться и во время беременности) здесь встречаются довольно часто (см. Мастит); остающиеся после них рубцы, как и сама железа, в дальнейшем могут также подвергаться раздражениям и подать повод к перерождению. Обильная лактация Г. ж. может наблюдаться при некоторых заболеваниях желез внутренней секреции, наприм.: при опухолях передней доли придатка мозга (при акромегалии), при опухолях яичников, при кастрации. По прекращении кормления в железе, после явлений покоя, начинается инволюционный период жизни железы, а при следующей беременности снова проделы-ваются описанные изменения. Т. о. при каждой беременности (полной или при аборте) каждый раз Г. ж. наносится новое раздражение, пока не наступает климактерический период. Но и тут в Г. ж. начинают развиваться изменения, свойственные старческой инволюции, к-рые представляются уже довольно значительным раздражителем для железы. Так. обр. Г. ж. в течение всей жизни женщины подвергается непрестанным физиол. травмам (не говоря уже о механических), и в этом обстоятельстве многие авторы готовы видеть причину целого ряда патологических процессов как воспалительного (см. Мастит), так и новообразовательного характера.                          я. зильберберг. Трещины сосков. Кормление ребенка нередко ведет к трещине сосков. Обычной причиной их является травматизм, вызванный этим актом. Но имеются и другие предрасполагающие моменты, зависящие как от матери, так и от ребенка. Кожа сосков и околососкового кружка вообще нежна и легко ранима. Чем менее она пигментирована, тем чаще бывают трещины. Недостаточный уход за телом часто влечет за собой образование струпиков и корочек из эпидермиса на коже сосков. По отпадении их остаются экскориации. Но и чересчур частое мытье сосков также способствует образованию трещин (Jaschke), равно как плоский, втянутый, а также тугой, плохо схватываемый сосок. Экзема кожи сосков, вызываемая галакто-реей, а также и чесотка, понижая сопротивляемость кожи, предрасполагают к возникновению трещин. Смесь слюны и молока, не смытая, а задерживающаяся в кожных складках соска, может раздражать кожу. Воспалительные процессы в полости рта и зева ребенка, инфекционный стоматит, молочница, дифтерия могут вызвать трещины сосков у матери. Техника кормления играет видную роль в происхождении трещин. Захватывание самого соска вместо части околососкового кружка часто ведет к образованию трещин (Czerny, Keller). Кормление в лежачем положении чаще предрасполагает к образованию трещин, чем при сидении (Moll). По Марфану (Marfan), эрозии и трещины сосков встречаются почти в 50% в первые дни кормления, по Плацеру (Platzer)—в 51,5%. Дитрих и Франгенгейм (Dietrich, Frangenheim) считают, что почти 40% всех кормящих болеют трещинами сосков. У первородящих трещины встречаются чаще, чем у второрожавших; у последних чаще, чем у многорожавших. Но это не абсолютный закон. У блондинок, особенно у рыжих, трещины встречаются чаще, чем у брюнеток; у них меньше пигмента в околососковых кружках. У городских жительниц трещины встречаются чаще, чем у сельских; у лиц состоятельных чаще, чем у бедных: по статистике Казо (Cazeaux) как 20:1; кожа у женщин состоятельных пови-димому более ранима. Трещины сосков начинаются с того, что эпидермис слущивает-ся, поверхность кол-си обнажается и получается эрозия. Если в складках кожа несколько глубже надрывается, то получается трещина, т. е. маленькая линейная ранка с разошедшимися и уплотненными краями. Дно ее красное, влажное, легко кровоточащее при сосании. Иногда эти трещины проникают более глубоко в слой кожи, образуя клиновидные открытые трещины с воспаленными утолщенными сальными краями. Все формы трещин кровоточат во время сосания. По местоположению можно отличать трещины на верхушке соска и на основании его. Трещины могут вызывать при кормлении столь сильные боли, что мать иногда отказывается от кормления грудью. Трещины у основания сосков более чувствительны, чем у верхушки. Обычно боль резче выражена вначале акта сосания. В промежутках она может даже отсутствовать. Трещины могут оказывать плохое влияние и на ребенка: вследствие боли уменьшается количество молока, а возможно—и качество его. Поэтому часто у таких детей наблюдается легкая диспепсия и остановка веса (Марфан). Трещины могут служить входными воротами для образования лимфангоитов, галактофо-ритов и маститов. Поэтому каждую трещину нужно начать лечить как можно раньше. Лечение имеет целью достигнуть трех моментов: 1) зарубцевать трещину, 2) препятствовать образованию застоя молока и тем уменьшить предрасположение груди к инфекции,3) продлить по возможности кормление. Помимо различных приспособлений (перевязки, колпачки на сосок, аппараты для высасывания молока) местно предлагалось много средств. Следует избегать влажных антисептических повязок, различных мазей, раздражающих средств, а также токсических веществ. В легких случаях можно не прибегать ни к каким средствам, а только после кормления обмывать сосок перекисью водорода (1:2 кипяченой воды), хорошенько высушить стерилизованной ватой и наложить сухую стерилизованную марлю. В более тяжелых случаях Марфан рекомендует после вышеуказанного обмывания и высушивания соска смазать трещину следующим составом: Aquae rosarum 45,0, Glycerin! 15,0, Natri biborici 5,0, T-rae Benzoes 10,0. Хорошо действует 3%-ный водный раствор метиленовой синьки. При небольших трещинах, расположенных на верхушке соска,. молено прикладывать ребенка непосредствен- но к груди. Но если кормление вызывает сильную боль и кровотечение, нужно защищать сосок от травмы. Тогда прибегают к защитительным колпачкам. Лучший из них «Infantibus». Когда трещины расположены на основании соска и кормление даже через колпачок чрезвычайно болезненно, приходится на 24—36 часов отнять ребенка от груди, но в это время необходимо отсасывать молоко, чтобы не образовался застой его. При таких глубоко идущих клинообразных надрывах применяют осторожное смазывание Т-га Jodi или 5—10% Argent. nitric. Почти во всех случаях, где не имеется резких деформаций соска грудной железы, наилучшие результаты получаются от лечения трещин кварцевой лампой (Chatin, Тамарина, Яшке). Профилактически необходимо до родов поднять сопротивляемость кожи соска. Если соски достаточно выступают, нужно с конца беременности каждые 2—3 дня слегка растирать соски тонкой тряпочкой, смоченной холодной водой, а затем хорошенько высушивать стерилизованной ваткой. Таким путем удаляются чешуйки эпидермиса и мелкие частицы молозива, к-рые могут загрязнять и раздражать кожу. Если околососковые кружки мало пигментированы, следует кварцевой лампой вызвать усиление пигментации. В послеродовом периоде нужно предостерегать от очень частого мытья сосков. Особенно нужна осторожность, если соски не были подготовлены до родов. Несмотря на все вышеуказанные меры, нельзя с уверенностью избежать трещин. Ни при каких обстоятельствах трещины не служат противопоказанием к кормлению грудью. Единственный момент, препятствующий кормлению при трещинах сосков, это—бюль, но и ее можно устранить лечением накладками и кварцевой лампой.                     Е. скловсвий. Аномалии Г. ж. Значительное, иногда непреодолимое препятствие для акта сосания представляет втянутый сосок, называемый, благодаря сходству с пупком,пупко-видным (пупкование соска — umbilicatio). Вследствие невозможности достаточно тщательно дезинфицировать такой сосок, легко развиваются воспалительные процессы в нем, ведущие в конечном итоге к маститу (см.). В легких степенях пупкования соска накладыванием соответствующих присосов б. ч. удается постепенно вытянуть сосок, тяжелые же степени его подлежат хир. лечению. Самым распространенным способом до последнего времени являлся способ Ке-рера (Kehrer). Циркулярным разрезом вокруг соска образовывают два полулунных лоскута выше и ниже соска, соответствующие же части кожи иссекаются, вследствие чего получаются дефекты, сшивание к-рых ведет к сужению покровов вокруг соска, выпячивающегося от этого вперед. В 1917 г. Зельгейм (Sellheim) предложил метод, дающий хорошо выпячивающийся сосок.—Редкой аномалией является отсутствие сосков (одностороннее или двустороннее), равно как и отсутствие грудных желез (см. Амастия). Чаще, наоборот, встречается избыточное образование сосков (по-лителия, гипертелия) и Г. ж. (полимастия, гипермастия). Они расположены обычно в пределах т. н. молочной (см. выше) линии (см. рисунок 7 и 8), но описаны редкие случаи нахождения их на середине передней брюшной стенки, в области плеча, спины и наружной поверхности бедра. Максимальное количество описанных авторами избыточных Г. ж. одного человека достигает 8 (Neugebauer). Наблюдается наследственная передача этого уродства, встречающегося (по статистикам различных авторов) в среднем у 3,8% всех мужчин и у 7,6% всех женщин. Нередко у субъектов, отягощенных уродством такого рода, приходится наблюдать и различные другие аномалии, что дало Лейхтен-штерну (Leichtenstern) основание считать его проявлением атавизма. Избыточные Г. ж. нередко снабжены выводными протоками, выделяющими у женщин (во время беременности и лактации) молоко, иногда в очень большом количестве. Зейц (Seitz) наблюдал женщину, кормившую ребенка четырьмяГ.ж. (2 нормальных и 2 добавочных; см. рисунок 8). От избыточных Г. ж. (гипермастия) следует отличать прибавочные дольки Г. ж. (mammae aberratae, см. выше). Расположены они вблизи Г. ж., большей частью по наружному краю m. pectoralis majoris и в подмышечной впадине. Сосков они не имеют. Клин. значение избыточных Г. ж. и добавочных ее долек велико, т.к. они могут явиться местом развития воспалительного процесса (мастит) или новообразования (аденома, рак), вследствие чего нек-рые авторы предлагают удалять их по обнаружении (в целях профилактики). Этот радикальный взгляд, имеющий веские основания по отношению к "добавочным Г. ж., чаще злокачественно перерождающимся, вряд ли следует распространять на избыточные Г. ж. и соски, удалять к-рые приходится гл. обр. из косметических соображений.

Рисунок 14. Гипертрофия         Рисунок 15. Резкая сте-

обеих грудных желез         пень висячей груди у 22-летней девушки.         у 19-летней девушки. Величина Г. ж. варьирует и зависит как от отложения жира, так и от расовых особенностей и от наследственной передачи. Чрезмерное увеличение Г. ж. (макро-мастия) вызывается чаще большим отложением жира (липоматоз грудной железы), реже диффузной истинной гипертрофией железы; последние случаи характеризуются равномерным увеличением объема Г. ж., достигающей иногда колоссальных размеров и свисающей до пупка, crista ilii и даже до бедер (см. рисунок 14).'Вес таких гипертрофированных Г. ж. достигает 30 %г (Воиуег, Иорданский и др.). В большинстве случаев заболевание бывает двусторонним (по Sy- mens'y—на 31 случай—гипертрофия была двусторонней в 26 случаях,по Kirchheim'y— на 55 случаев—13 случаев двусторонней). Отличают гипертрофию Г. ж. в периоде наступления половой зрелости (по нем. авторам — Pubertatshypertrophie) и другую разновидность гипертрофии у молодых женщин во время беременности, главным образом первой (Graviditatshypertrophie). Чаще наблюдается первая, в возрасте от 14 до 25 лет. Характеризуется стойкостью явлений (в противоположность второй форме, к-рая с окончанием беременности подвергается обратному развитию) и неопределенностью этиологических факторов. Относительно функции гипертрофированных Г. ж. следует сказать, что в случаях гипертрофии, развивающейся при беременности, в течение пуерперального периода может наблюдаться отделение молозива и молока, в случаях гипертрофии другого характера (Pubertatshypertrophie) отделения секрета не бывает. Значительные степени гипертрофии Г. иг. вызывают боли (мастодиния) и чувство напряжения, усиливающиеся при менструациях и наступлении беременности. Случаи односторонней гипертрофии Г. ж, можно смешать с злокачественным новообразованием, т. к. консистенция гипертрофированной Г. ж. может быть довольно плотной, поверхность бугристой. Благодаря значительному весу гипертрофированной грудной железы кожа ее вытягивается и истончается, подвешивающий грудную железу аппарат (см. выше) расслабляется—развивается т. н. висячая грудь (см. рисунок 15) (mastoptosis, mamma pendula), являющаяся не только косметическим дефектом, но вызывающая боли, отек Г. ж., у полных женщин подопрелость переходной складки кожи, иногда тяжелую экзему. Следует оговориться, что висячая грудь развивается не только на почве гипертрофии Г. желез, т. е. вследствие причин механических (вес Г. ж.), но и вследствие потери эластичности тканей, зависящей от многократных родов и кормлений. Нередко висячая грудь является одним из симптомов общего птоза. Для леч. гипертрофии Г. ж. приходится удалять 66ль-шую или меньшую часть ее ткани. При легких степенях висячей груди рекомендуется подвязывание Г. ж., ношение соответствующих бюстгальтеров или корсетов; более резко выраженные формы подлежат хир. лечению, к-рому посвящено очень много работ, предложено много способов. Наиболее употребительными являются способы Лексера, Морнара, Голлендера (Lexer, Mornard, Hollander) и др. Прототипом многих других способов может служить способ Лексера (см. рисунок 16): циркулярный разрез вокруг соска, удаление участка кожи и ткани Г. ж. языкообразной формы, сосок переносится на новое, выше лежащее место, где пришивается к окружающей коже, дефект Г. ж. и кожи закрывается рядом швов. Г. ж. в новом положении удерживается благодаря перемещению соска и с ним всей Г. ж., а также рубцом Г. ж. Морнар и др. делают разрез по переходной складке кожи, благодаря чему получается скрытый рубец. Сосок при перемещении проводится сквозь

Рисунок 16. Пластическая

справа—линия разреза, слева — конечный результат. окошко в кожном лоскуте, покрывающем верхнюю половину Г. ж. При подобных перемещениях сосков не ранятся молочные протоки и сохраняется функция кормления. Результаты этих операций в большинстве случаев довольно хороши, рецидивы наблюдаются гл. обр. при врожденной слабости эластической ткани. При редко наблюдаемой врожденной а т-рофии Г. ж. можно из косметич. соображений пересаживать под кожу Г. ж. жировую ткань. Ранения Г. ж. в менструальном периоде, во время беременности (особенно в периоде кормления) могут вызвать очень сильное кровотечение, ушибы ведут к образованию обширных, очень болезненных, плохо рассасывающихся, склонных к нагноению гематом. Разрыв молочных ходов ведет к образованию молочных кист (см. Galaotocele). (О значении травм грудной железы в этиологии опухолей— см. ниже.) К числу жестоких, иногда очень упорных страданий Г. ж. принадлежит мастодиния (mastodynia, neuralgia mammalis, irri-ъаше Dreasb ыэорег aj, операция висячей гру- являющаяся иногда ди по методу Le.xer'a: первым симптомомраз-вивающегося в глубине Г. ж. хрон. мастита; наблюдается при гипертрофии Г. ж., при висячей груди и наконец появляется у истеричных девушек и женщин (от 20 до 40 лет) без всяких органических причин. Невропатологи считают последние случаи особым видом невральгии грудной железы. По характеру и локализации мастодиния близка к межреберным невральгиям. Боли—схваткообразные, отдают в плечо, лопатку, иногда вызываются малейшим прикосновением одежды. Лечение—каузальное: удаление рубцов, опухолей; при чисто не-вральгической форме—покой (подвязывание Г. ж.), тепловые и световые процедуры, ионизация. Нередко боли прекращаются с наступлением климактерия. Мастодиния часто является одной из причин так называемых канцерофобии. Туберкулез Г. ж. Среди хронических воспалительных заболеваний грудной железы на первом месте стоит туберкулез ее. По статистике Скотта (Scott) tbc Г. ж. встречается приблизительно в 40—50 раз реже рака. Процесс обычно поражает одну лишь сторону; чаще всего наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет; очень редко бывает у мужчин. Инфекция проникает в Г. ж. метастатическим путем (гематогенным), иногда по лимф, путям или непосредственно переходом из соседнего органа (напр. прорыв кариозного процесса в ребре, процесс в плевре). Описаны редкие случаи прямой инфекции через сосок (сосание, поцелуи). Вторично поражаются регионарные лимф, железы. Процесс обычно начинается с образования одного или нескольких узлов, под- вергающихся в дальнейшем творожистому распаду или гнойному расплавлению, реже наблюдаются очаги фиброзно-индуративной ткани. В дальнейшем происходит образование незаживающих свищей и язв, характерных для tbc Г. ж. Устье свищей окружено бледными грануляциями, выделяется жидкий гной, легко присоединяется вторичная инфекция, от к-рой б-ные нередко гибнут (сепсис). Вся Г. ж. представляется плотной, сморщенной. Течение tbc Г. ж. очень затяжное. Диагноз легко ставится при наличии свищей, но в начальном стадии tbc грудной железы часто смешивают с злокачественным новообразованием, и, не произведя предварительной биопсии, ампутируют грудную железу. В тяжелых формах, не поддающихся консервативному лечению (общее лечение, выскабливание отдельных очагов и свищей, гелиотерапия, кварцевая лампа), единственным верным способом является все же ампутация Г. ж. с удалением регионарных лимф, желез, по типу операции при раке Г. ж.; Брендле (Braendle) сообщает о 93,75% хороших отдаленных результатов на 16 оперированных им больных. Нек-рые авторы (Kaufmann, Заблудовский) считают необходимым в целях профилактики производить ампутацию Г. ж. во всех случаях tbc Г. ж., так как опыт показывает, что в пораженной туберкулезом Г. ж. легко развивается рак, отличающийся особо злокачественным течением. Отделение с молоком туб. бацил наблюдается в тех случаях, когда творожистый распад проникает в просветы выводных протоков. Сифилис, актиномикоз и эхинококк Г. ж. Сифилис может поражать Г. ж. во всех трех его стадиях. Часто наблюдается первичный стадий в виде твердого шанкра грудной железы на почве внеполового заражения. Среди 536 случаев внеполовой инфекции Рилле (Rille) нашел в 14 случаях первичный аффект (твердый шанкр) на Г. ж., чаще всего как последствие инфекции кормящей со стороны больного ребенка. При этом обычно бывает значит, увеличение регионарных лимфат. желез, что легко ведет к диагностич. и терап. ошибкам. Во вторичном стадии наблюдаются папулы, не имеющие хир. значения. Реже всего Г. ж. поражается сифилисом в третичном стадии, к-рый здесь наблюдается в двух формах: 1) в виде диффузной инфильтрации железы, протекающей под видом обычного хрон. мастита (mastitis simplex), и, чаще, 2) в виде гуммозной формы, гл. обр. в позднем периоде приобретенного сифилиса, а также у наследственных сифилитиков (чаще у женщин, чем у мужчин). Гумма Г. ж. появляется' обычно вблизи соска, в виде сидящего в глубине железистой ткани округлого, малочувствительного узла, величиной До куриного яйца, нередко с бугристой поверхностью. В дальнейшем может наступить гнойное расплавление узла и прорыв его наружу, с образованием язвы; иногда увеличиваются регионарные железы. Весь процесс протекает совершенно безболезненно, в отличие от tbc Г. ж., при к-ром характерными являются сильные боли в Г. ж. Третичный стадий сифилиса Г. ж. легко смешать с раком Г. ж. со всеми последствиями такой ошибки. В случаях заведомого сифилиса правильный диагноз не встречает затруднений; наоборот, при скрыто протекающем сифилисе диагноз возможен лишь при наличии еще каких-либо признаков третичного сифилиса (как это описано в случае Блументаля). Лечение специфическое. Первичный актиномикоз Г. ж.— страдание очень редкое; чаще всего присоединяется к актиномикозу плевры как вторичное заболевание вследствие прорыва наружу свищей. Картина б-ни—диффузный инфильтрат Г. ж., на поверхности к-рой имеются свищи, окруженные характерно измененной кожей (см. Актиномикоз). Лечение в начальных формах консервативное (выскабливание свищей, большие дозы иода); в тяжелых случаях—ампутация Г. ж.— Бергман (Bergmann) описал 15 случаев эхинококка Г. ж., к-рый наблюдается в виде солитарных кист, обычно трактуемых как непаразитарные кисты; истинная природа их становится ясной только после оперативного удаления. Течение эхинококка грудной железы не представляет собой ничего характерного.                                Н. Блументаль. Новообразования Г. ж. Новообразования грудной железы следует резко разграничить на доброкачественные и злокачественные, но не следует при этом забывать, что нек-рые доброкачественные новообразования могут претерпеть злокачественное превращение. В виду того, что разрешение подобного вопроса крайне важно, необходимо клинич. исследование опухоли комбинировать с лабораторным. Если в иных случаях распознать как доброкачественное, так и злокачественное новообразование(особенно в далеко зашедших случаях) не представляет какого-либо труда, то зато в других случаях это становится очень затруднительным (подчас на основании только клиники даже невозможным); на помощь должна притти гистология, исследование опухоли. Это исследование может быть произведено либо после иссечения всей опухоли либо после иссечения небольшого кусочка ее для биопсии. Способ этот однако не безопасен: в случае, если опухоль типа злокачественного, этот прием открывает путь для занесения элементов злокачественной опухоли как в лимф., так и в кровеносную систему (подобные случаи наблюдались); поэтому либо вся опухоль должна быть удалена с окружающей ее здоровой тканью (но и это не гарантирует от обсеменения) либо кусочки опухоли иссекаются термокаутером. Гистологич. ответ должен быть получен по возможности в короткий срок, чтобы в случае неблагоприятного ответа не откладывать надолго радикального вмешательства. Впрочем нельзя ограничиваться только микроскопией, не обращая внимания на клинику; во многих случаях правильное решение может составляться лишь на основании обсуждения данных, полученных тем и другим способом. Но и клиника должна помнить, что «давно установившиеся взгляды на доброкачественность нек-рых опухолей Г. ж. сейчас поколеблены» (v. Saar). Во многих опухолях наблюдаются переходные стадии, что сильно затрудняет распознавание. Даже в одной и той же железе, в различных отделах имеющейся опухоли, могут встретиться как участки доброкачественного характера, так и злокачественного; отсюда ясно, что случайно попадающиеся для биопсии отделы, если даже они окажутся доброкачественного характера, не могут служить доказательством отсутствия где-либо участка злокачественного. Вывод напрашивается тот, что в сомнительных случаях, как с точки зрения клиники, так и лабор атории, меньшей ошибкой будет трактовать опухоль как злокачественную, чем наоборот. Одно остается несомненным: всякая опухоль Г. ж., особенно в возрасте женщины от 30 до 40 лет, должна быть безусловно удаляема и подвергнута микроскоп. исследованию, в зависимости от результатов к-рого будет принято то или иное решение. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли Г.железы могут быть происхождения эпителиального и соединительнотканного. Преобладающей является группа смешанных фибро-эпителиальных образований (v. Saar).—К «чистым» опухолям эпителиального типа относятся аденомы, которые представляют собой плотные серовато-красные узлы, гомогенного или нежнозернистого, напоминающего pancreas, строения, резко отграничивающиеся от здоровой ткани железы. От простой гипертрофии железы они микроскопически отличаются тем, что не имеют выводных протоков, а ходы их представляются слепыми. Они окружены membrana propria, к-рая часто гиалиново перерождается и сильно утолщается. Фибро-аденомы встречаются преимущественно в молодом возрасте, от 20 до 30 лет, не вызывают никаких болей и обыкновенно обнаруживаются совершенно случайно; располагаются они в разных частях железы; если они лежат у самой кожи, то последняя обыкновенно истончена, но никогда не бывает сращена с опухолью. Иногда встречается в одной и той же железе несколько опухолей разной величины, встречаются они одновременно и в обеих железах. Своей плотной консистенцией они резко отделяются от нормальной ткани, имеют свою капсулу (это составляет их характерную особенность), бывают бугристы, в ткани железы довольно подвижны и могут расти очень медленно, при чем обычно не достигают больших размеров. Многие авторы придают этой подвижности в ткани железы, подвижности под кожей и подвижности вместе с железой определенное значение в смысле возможности на этом основании устанавливать доброкачественный характер опухоли. Но нек-рые формы рака в раннем стадии их развития также могут обладать такой подвижностью (Salomon). Для удаления этих опухолей совершенно достаточно местного обезболивания. Если опухоль расположена глубоко или если их несколько, то с косметической целью применяется разрез Барденгейер-Морестена (Bardenheuer, Morestin): по нижней полуокружности Г. ж., на границе ее, в кожной складке проводится разрез вплоть до обнажения волокон большой грудной мышцы. Вся железа запрокидывается вверх, и тогда на задней поверхности железы проводятся разрезы железистой ткани в направлении к опухолям, к-рые отсюда вылущаются, после чего ткань железы зашивается кетгутом; железа возвращается на свое место, и накладываются кожные швы, но здесь уже необходимо ввести на 24—48 часов небольшой дренаж. Рецидивов эти опухоли не дают, злокачественное же их превращение встречается весьма редко. На разрезе удаленная опухоль представляется матово-беловатого цвета, консистенция ее значительно плотнее нормальной, ткань опухоли несколько выпячивается из плоскости разреза; иногда замечаются ветвистые щели в виде выводных протоков, то длинные, узкие то более широкие, ветвистые. Не только внешний, вид и консистенция этих опухолей, но и микроскоп, картина представляется несколько различной в зависимости от соотношения эпителиальной и соединительной тканей. При преобладании железистых элементов говорят о libro-adenoma, при преобладании соединительной ткани об adeno-fibroma; встречается много и переходных форм. Гистологически различают две формы фибро-аде-ном: f. pericanaliculare и f. intracanalicula-ге. У фибро-аденом первого рода железистые ходы плотно окружены богатой клетками и волокнами соединительноткан. оболочкой. Железистые ходы выстланы большей частью двуслойным эпителием. При второй форме преобладает картина железистых протоков, соединительнотканное влагалище которых в виде бугристых валикообразных или листо-подобных полипов проникает в просвет. При этом они отодвигаются цилиндрич. и кубическими клетками эпителия вперед, т.ч. же-лезистые просветы образуют сильно разветвленные щелевидные пространства. Часто оба вида фибро-аденом встречаются одновременно в одной и той же опухоли. В редких случаях наблюдают тотальный фибро-аде-номатоз Г. ж., что дает сильное увеличение (гипертрофию, см. выше) всей железы; иногда такое явление обозначают как «маммо-ма» или «мастома». Кроме аденом встречаются и ц и с т а д е-номы. Они представляют собой кистевидные железистые ходы, к-рые расширяются под влиянием повышенного давления, накопляющегося внутри секрета. Они бывают различных размеров, от горошины до гусиного яйца. Вследствие роста кист и распадения перегородок между ними многие кисты соединяются между собой. При образовании -многих папилярных разращений получается форма, носящая название папи-лярной цистаденомы (cystadenoma papilla-re s. papilliferum). Если же весь просвет выполняется такими листоподобными или наподобие цветной капусты образованиями, то говорят о cystadenoma phyllodes. Обильное развитие соединительной ткани при незначительном развитии межуточного вещества подало повод к названию такого образования cystosarcoma phyllodes, но эти образования не дают никаких метастазов, даже когда они при быстром росте достигают довольно крупных размеров. Настоящие саркомы из них развиваются в очень редких случаях. На разрезе эти опухоли мягки, влажны, со щелями, в которых ясно видны разращения наподобие цветной капусты; границы этих опухолей неясны, железы подмышечной впадины свободны. Предсказание при подобных опухолях после операции сравнительно благоприятное. Клинически все эти образования, за исключением последних, не дают особенных отклонений, но в виду того, что они все-таки чаще могут раково переродиться, оперативное пособие здесь безусловно показано. Среди цистаденом совершенно обособленно стоят образования, которые были давно известны Куперу, Бильроту (Astley Cooper, Billroth) и др., но к-рые были изучены и впервые подробно описаны Реклю (Reclus) в 1860 г. под названием «maladie kysti-quedes mamelles». Заболевание это привлекает внимание многих хирургов, отсюда и то множество названий, к-рые были ему даны. Одни авторы принимают это заболевание за новообразование типа цист-аденомы (v. Saar, Brissaud, Schimmelbusch и др.), другие (во главе с Вирховым и Ке-нигом) считают, что в основе лежит хрон. воспалительный процесс (mastitis chronica cystica); они это видят гл. обр. в том, что здесь всегда имеется налицо воспалительная инфильтрация. Но нек-рые авторы (Tietze и др.) не признают за этим заболеванием ни воспалительного, ни новообразовательного характера, а считают, что все изменения относятся к старческой инволюции Г. ж. (инволюционные кисты). По мнению Тице (Tietze) старческая инволюция, кисты и карциномы являются родственными процессами. Кромпехер (Krompecher), отмечая сходство эпителия кист с эпителием апокринных потовых желез (см. ниже), генетически близких к Г. ж., высказывается за происхождение кист при этой б-ни из указанных крупных потовых желез. Большинство авторов в наст, время считает, что здесь имеет место только разлитой фиброматоз Г. ж., к-рый имеет определенное отношение к старческой инволюции. Характерно для этого заболевания то, что в процесс вовлекаются обе Г. ж. или одновременно или последовательно. Оно обычно встречается у женщин между 30—40 гг., в периоде, близком к менопаузе. Процесс развивается очень медленно. Железа при этом набухает, часто принимает бугристый вид. Кожа над железой слегка подвижна,при ощупывании получается ощущение как бы кулька с кругловатыми предметами. Эти шаровидные кисты бывают различной величины, большие иногда дают ощущение зыбления, безболезненны и развиваются либо во всей железе либо в одной ее части. Часто при нажимании (в редких случаях и самопроизвольно) из соска показывается в 2—3 местах жидкость, то прозрачная, то мугная, то жидкая, то густая; цвет ее бывает желтоватый, иногда серовато-зеленый; красноватый указывает на примесь крови; иногда выделение бывает совершенно кровянистое (кровоточащая железа, blutende Mamma). Пат.-анат. кисты состоят из увеличенных железистых долек, разъединенных фиброзной соединительной тканью, с кистозным расширением выводных протоков; число долек значительно увеличивается (до нескольких сот). В дольках идет разра- щение эпителия, а затем вследствие распада эпителия появляются первичные кисты, к-рые, сливаясь, образуют уже вторичные, большие, где еще видны остатки разделявших их стенок. Особенностью кист при этой б-ни является то, что выстилающий их эпителий нередко бывает очень высоким, со светлой эозинофильной протоплазмой, напоминая эпителий т. н. апокринных окелез (см.). Нередко этот эпителий образует со-сочковые выросты. Главный клин, интерес при этом заболевании заключается в том, что значительное количество авторов приписывает ему преканцерозный характер, а это безусловно накладывает определенную печать на терап. мероприятия при этом заболевании; частота развития рака здесь у авторов определяется цифрами от 7% до 50%, поэтому нек-рые авторы ставят показания к ампутации железы довольно широко, исходя из тех соображений, что лучше пожертвовать несколькими Г. ж., чем оставить такую, к-рая в ближайшем будущем даст раковое перерождение (de Quervain). При осмотре б-ной должны быть исследованы обе грудные железы; необходимо тщательно ощупать не только одну поверхность железы, но непременно бимануально всю железистую массу ее, а также и gl. aberrantes, если таковые имеются; затем последовательно обе под-мышковые впадины и под- и надключичные области. Такие подробные осмотры должны быть производимы не реже, чем каждые два-три месяца, стало-быть б-ные эти должны быть под постоянным надзором и при малейших признаках наступающего ракового перерождения (уплотнение, втягивание соска, появление даже мельчайших желез в подмышечной впадине, в особенности если они более, плотной консистенции) должна быть предложена радикальная ампутация. Все случаи «blutende Mamma» должны быть оперируемы. Частичное иссечение, как это предлагают нек-рые, совершенно нецелесообразно (Зильберберг), т.к. оставшаяся часть железы в ближайшем же будущем также начнет злокачественно перерождаться. Вопросу о кровоточащей Г. ж. уделяется особенно много внимания. Если большинство авторов, как отечественных, так и иностранных, в этом заболевании усматривает преканцерозный период и на основании этого высказывается за такое же радикальное вмешательство, как и при злокачественных новообразованиях, то с другой стороны нек-рые (представители венской школы—• Erdheim, Risak) говорят, что кровоточащая Г. ж.—это только симптом, к-рый наблюдается также и при доброкачественных опухолях, особенно при папилемах млечных ходов; случаи кровоточивой Г. ж. следует индивидуализировать и в зависимости от этого либо произвести частичное удаление Г. ж. либо радикальную операцию. Вопрос этот разбирался и в СССР нахирургич. съездах, и большинство стоит на той точке зрения, что кровоточащая Г. ж. указывает на преканцерозный период и требует поэтому радикальной операции (Товбин и др.). При отсутствии показаний для радикальной операции нек-рыми авторами (Warren) предложено при фиброматозе Г. ж. произвести one- рацию, состоящую в следующем: полулунным разрезом по Барденгейер - Морестену (см. выше) отпрепаровывается снизу вверх Г. ж., запрокидывается, и на поверхности ее, обращенной к большой грудной мышце, проводится целая серия разрезов в радиальном направлении; при этом большое количество кистозных образований опорожняется. Некоторые авторы (Зильберберг) все же считают, что вряд ли подобным вмешательством может быть достигнут какой-нибудь эффект. Несомненно, что оставшиеся мелкие кисты начнут в свою очередь развиваться и совершенно аннулируют результат Вар-реновской операции. Если подобные образования достигнут больших размеров, если при этом появятся боли в железе (masto-dynia), если, в особенности, появятся ранние признаки начинающегося ракового перерождения, то конечно показана ампутация—либо простая ампутация двумя сходящимися полулунными разрезами, без экзе-реза лимфатического аппарата подмышечной впадины, либо, при подозрении на карци-номатозное вовлечение желез подмышечной впадины, радикальное вмешательство. Подобные радикальные вмешательства являются обязательными, раз установлена диагностика рака грудной железы. Г. ж. по частоте заболевания злокачественными опухолями занимает у женщин среди подобных же заболеваний других органов второе место (на первом стоит матка). А среди заболеваний Г. ж. карцинома занимает первое место,—несколько больше 80%; не пощажены и рудименты Г. ж. у мужчин (2—3% из всех раков этой железы). Из объединенной статистики целого ряда авторов, как иностранных, так и отечественных, можно вывести приблизительную цифру ежегодной смертности женщин от рака Г. ж. В СССР цифра эта приблизительно около 13.000 человек в год, а т. к. средняя продолжительность жизни каждой б-ной с момента появления опухоли равняется 3 годам, то из этого следует, что в течение года на территории СССР имеется около 40.000 женщин, страдающих раком Г. ж. Такова заболеваемость; что же касается смертности, то успехи хирургического вмешательства значительно ее снизили: за 1923—27 гг. на 21.383 вскрытия взрослых в московских прозектурах отмечено всего лишь 63 случая смерти от рака Г. ж. Раки развиваются преимущественно в возрасте 40—50 лет, что совпадает со временем приостановки менструаций, и многие авторы в этом усматривают одну из причин его развития. Статистика вместе с тем указывает, что раковые новообразования чаще появляются у женщин рожавших и кормивших*, чем у девиц. Перенесенные маститы также повиди-мому оказывают нек-рое влияние. Статистика смертности показывает, что среди прочих раков рак Г. ж. у женщин в Москве имеется в 5—6% (по отношению ко всему населению—2—2,5%); эти данные Архангельского за 1892—1911 гг. подтверждаются и секционными данными московских прозектур * У замужних в три раза чаще (76,4% и 23,6%; Dietrich, Frangenheim). У мужчин раки Г. ж. составляют около 2% всех раков Г. ж. за 1923—27 гг. (2,2%). В других европ. городах смертность от рака Г. ж. значительно выше: в Мюнхене 11,6%, в Берлине 12,6%, в крупных центрах Англии даже 16,6% (Архангельский). В последние десятилетия статистика отмечает два момента: 1) заболевания раком значительно участились, и цифра заболеваемости продолжает расти, и 2) возраст максимального заболевания понизился и падает на период от 30 до 40 лет. Другие авторы оспаривают это утверждение. Вопросу о наследственном предрасположении уделяется сейчас очень много внимания, но статистика до сих пор была весьма неудовлетворительна, а потому и неубедительна. Однако некоторые наблюдения, а в особенности экспериментальные данные (Maud Slye), заставляют считать, что наследственное предрасположение при благоприятствующих обстоятельствах играет известную роль в развитии рака вообще, и рака Г. ж.—в частности. По мнению целого ряда авторов травма играет не последнюю роль в этиологии рака Г. ж. Литература по этому вопросу богата, приводится целый ряд случаев, которые должны с убедительностью удостоверить эту связь—как единичной травмы (Konig), так и хронической; процент последней исчисляется авторами от 2,6% (Theilhaber) до 44,6% (Williams). Однако при рассмотрении нек-рых цитированных случаев, якобы доказывающих несомненную связь, оказывается, что не исключена возможность, что травма была нанесена железе, в к-рой уже имелись патологич. изменения. Такая Г. ж. конечно гораздо чувствительнее к травме, чем здоровая. Особенно важно установить причинную связь между развитием рака и травмой в судебных делах: при исках о возмещении убытков и т. п. По Тиму (Thiem), травматич. рак является большой редкостью, с трудом можно эту связь признать едва в 2% случаев. Экспериментально вызвать образование рака травмой до сих пор не удалось. Рак Г. ж. развивается либо из железистых долек ее либо из млечных ходов. Сосок также бывает исходным пунктом новообразования (morbus Paget). Бильрот установил след. 4 вида: carcinoma tubulare, acino-sum, scirrhosum и gelatinosum; но название tubulare вскоре было заменено solidum, a acinosum—словом medullare. Кроме того были введены и изучены еще другие формы, как carcinoma adenomatosum, cysticum и др. Анат. строение раковых опухолей имеет большое практическое значение для клин. проявления и течения их. Плотный рак, скир (care, scirrhosum), представляется самой частой формой рака Г. ж. Скир обычно хотя и растет очень медленного, разрастаясь в соседнюю ткань в виде лучистых тяжей, он может рано давать метастазы в лимфатические железы; отличается плотностью, обычно бывает небольших размеров. Как следствие рубцового сморщивания стромы (что рассматривается как целебный акт) сосок втягивается (см. рисунок 17). Кауфман относит скир Г. ж. к самым злокачественным формам рака (см. низке). Вторая форма — это care, medullare — мозговой рак. Опухоли отличаются довольно быстрым ростом, они часто достигают довольно значительных размеров, часто прорастают кожу, изъязвляются и рано дают метастазы. В опухоли наблюдаются регрессивные изменения—жировое перерождение и некрозы. На разрезе из этих очагов легко удается при соскабливании получить так называемый раковый сок. К мягким ракам причисляют также care, tubulare, acinosum и adenoma-tosum. Что касается аденокарциномы, то в чистой форме она встречается редко, сочетаясь чаще с другими формами, напр. с цисто-карциномой, иногда с развитием в полостях кист папилярных разрастаний (carcinoma или cystocarcinoma papillare). В поздних периодах и именно в центральных частях ме-дулярного рака возникают часто рубцующиеся участки типа скира. Слизистое перерождение эпителиальных клеток (у женщины оно встречается в 1,66%, у мужчин—в 5% всех случаев рака) является господствующим проявлением четвертой группы— слизистых раков (care. gelatinosum s. colloides). Дельбе и Мендаро назвали эти формы epitheliomes mammaires secretants и признают, на основании обследования этих больных, что прогноз при этих формах рака значительно более благоприятный. То же отмечают Клозе и Зебенинг (Klose, Se-bening): «Эти раки растут очень медленно, наклонность к метастазам слабая, но по истечении 5 и больше лет все-таки наблюдаются поздние рецидивы».—Наблюдаются еще довольно редко плоскоклеточные раки Г. ж.—типичные канкроиды с ороговением и наконец care, psammosum,—рак с объиз-вествленными шаровидными образованиями. Различают опухоли ограниченные и разлитые (диффузные). Ограниченные узловатые формы растут медленно, в то время как разлитые могут инфильтрировать большие отделы железы; последние нерезко ограничены, представляют для диагноза иногда большие затруднения и клинически отличаются более злокачественным' течением. Даже при весьма радикальной операции не всегда удается удалить все заболевшее; они чаще дают и возвраты и метастазы. По статистике Заломона care, solidum встречается в 48% всех раков Г. железы, на долю саге, medullare приходится 16%, инфильтрирующих — 20 %, adenocarcinoma — 9%, саге, cysticum—3%, care, gelatinosum— 1,5% и наконец morbus Paget—2,5%. He все участки Г. ж,, одинаково часто заболевают; место развития ракового узла имеет и некоторое прогностич. значение. Чаще всего опухоли развиваются в верхне-лятеральном отделе железы, нередко встречается новообразование и в gl. aberrans, у места прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к плечу. Чем ближе к подмышечной впадине развивается узел-, тем раньше вовлекаются в процесс и лимф, железы (gl. thoracales anteriores), откуда постепенно захватываются все новые и новые лимф.железы по ходу v. axillaris вплоть до ключицы. Иногда железы достигают гораздо больших размеров, чем первоначальныйузел;в таких случаях прогноз является особенно неблагоприятным. С другой стороны, лимф, ток устремляется и через большую грудную мышцу, к-рая также вовлекается в сочувственный процесс. По нек-рым авторам, узлы, развивающиеся в медиальном отделе Г. ж., дают метастазы в лимф, железы средостения, а также и плевры. Относительно надключичных желез следует указать, что вследствие слишком слабых анастомозов лимф, путей между под- и надключичными железами, последние инфицируются сравнительно нескоро. Так как лимф, связь между обеими Г. ж. сравнительно слабо выражена, то и перенос на противоположную железу наблюдается сравнительно редко. Рост опухоли может итти по направлению кожных покровов; здесь вначале появляется множество отдельных маленьких узелков, к-рые разрастаются и в объеме и в числе; постепенно они сливаются в одну общую массу деревянной твердости. Масса эта обхватывает всю половину грудной клетки, переходит на живот и сильно затрудняет, а иногда и совершенно останавливает дыхание на соответствующей стороне; такая картина носит название cancer en cuirasse (Velpeau). Если же эта картина развивается необычайно быстро, то она называется erysipelas carcinomatosum (Kuttner). Подобные процессы наблюдаются как в случаях неопе-рированных, так и после операций,—при последних чаще. Симптоматология, распознавание, предсказание. В начале своего развития раковые опухоли, так же как и доброкачественные, совершенно безболезненны; больные не считают нужным обратиться по этому поводу к врачу, да и сама опухоль обыкновенно обнаруживается совершенно случайно, при умывании, при ощупывании по какому-либо другому поводу, при ушибе. Правильные сведения об этих заболеваниях сравнительно мало распространены; если даже б-ная и нашла у себя опухоль, она иногда медлит обратиться к врачу за советом, опасаясь услышать его приговор о необходимости операции. Этим объясняется, что в громадном большинстве случаев б-ные тогда лишь обращаются за советом, когда процесс зашел уже б. или м. далеко. Врач должен приучить себя при всяких опухолях Г. ж. разрешать вопрос: не рак ли здесь? Когда уже имеются увелич. лимфатические железы, втянутый сосок*, новообразование спаяно с кожей (вида апельсинной корки), с подлежащей большой грудной мышцей, опухоль мало подвижна,иногда даже изъязвилась (см. рисунок 18), грудная железа достигла больших размеров либо, наоборот, сильно сморщилась,—тогда диагностика не трудна, но трудна терапия. Тщательное, но нежное ощупывание не только узла, но всей железы (также и на противоположной стороне) и лимф, желез всех относящихся сюда областей, может дать очень много ценных данных для распознавания. Общее состояние таких б-ных может быть прекрасным; это однако не противоречит тому, что у подобных больных может развиваться раковая опухоль. С точки зрения прогноза и получения хо- * Втянутый сосок пе патогномопичен для рака Г. ж., он встречается и при других заболеваниях ее. роших отдаленных результатов важно раннее распознавание, в раннем периоде процесса, но здесь легко могут произойти ошибки: можно принять доброкачественную опухоль за злокачественную, можно смешать опухоль с туб. инфильтратами в грудной железе и т. п. Имеются предложения в некоторых сомнительных случаях произвести для биопсии пробное иссечение (см. выше).

Рисунок 17. Carcinoma Рисунок 18. Изъязвившая-mammae dext.: значи- ся раковая опухоль ле-тельное втяшение соска.        вой грудной железы.

Что касается предсказания, то в случаях, когда операция не была произведена, заболевание, за редкими случаями самоизлечения, оканчивается смертельно. Средняя продолжительность жизни колеблется между 32,9 и 38 месяцами (Neugebauer). По вопросу же о прогнозе в зависимости от гистологической формы, мнения прямо противоположны: одни (Iselin) считают, что наиболее благоприятным течением обладают случаи саге, medullare, затем-^-сагс. solidum и самый худший прогноз—при скире; другие (v. Eiselsberg) ставят самое худшее предсказание при care, medullare и самое лучшее при скире (об epitheliomes secretants Дельбе и Мендаро уже упомянуто выше). Для прогноза имеет значение клин, течение: местонахождение опухоли, отношение к соседним тканям, resp. лимф, железам, быстрота роста и пр. Большое значение может приобрести статистика, но она должна быть составляема по однообразной форме, и больные должны быть прослеживаемы в течение очень продолжительного периода. Лечение. Переходя к вопросу о лечении злокачественных опухолей Г. ж. или случаев, где подобное заболевание лишь подозревается, нужно установить твердое положение: всякая доступная операции опухоль (а решение о доступности принимается хирургом в зависимости от подробного обследования не только больной области, но и общего состояния больной, и от его личного опыта и техники) непременно должна быть оперирована. Пойти на уступки, на выжидание, предложить б-ной всякие, какие бы то ни было другие способы лечения,—это безусловно ухудшает предсказание; в самом распознавании кроется показание к лечению: ubi carcinoma, ibi excisio. Co времени первого предложения удалять при раке не опухоль, а всю железу (Moore в 1867 г.) прошло уже 60 лет; за ото время подробно изучены пути распространения рака, течение его благодаря накопившемуся опыту выработана довольно подрооная и точная, анатомически обоснованная техника. Тем не менее отдаленные результаты еще очень неутешительны и главное зло заключается в том, что попадающие на операционный стол больные обращаются к хирургу (или их посылают к хирургу врачи) сравнительно поздно. Врачи должны вести широкую пропаганду об огромном значении для б-ных ранней операции.—Т. к. здесь невозможно привести описания всех методов, предложенных для радикальной операции ампутации Г. ж., то ниже будут указаны главные принципы, положенные в основу правильной радикальной операции. Что касается кожного разреза, то как правило необходимо вместе со всей железой убрать и покрывающую ее кожу, при чем границы разрезов, по большинству авторов, должны быть не ближе 3 поперечных пальцев в обе стороны от опухоли. Нек-рые авторы (Halsted, Tansini) считают необходимым, в виду того что по их мнению рак распространяется по лимф, путям кожи, убрать ее значительно больше, даже ценой того, что часть раневой поверхности останется незакрытой. Некоторые, полагая, что рак распространяется по фасциям (Handley), считают необходимым убрать из-под отпрепарованной кожи клетчатку на большом протяжении вокруг Г. ж. Далее вместе с железой (с этим все согласны) непременно должно убрать и большую грудную мышцу вместе с фасциальными листками; что касается малой грудной мышцы, то Зильберберг ее удаляет во всех случаях обязательно: нек-рые (С. П. Федоров, А. М. За-блудовский, Dietrich, Frangenheim) считают нужным удалять ее только тогда, когда под ней прощупываются увеличенные железы.—Когда т. о. открывается весь нервно-сосудистый пучок, приступают к удалению жировой клетчатки вместе с заключенными в ней увеличенными лимф, железами, начиная от подключичной ямки вниз, вплоть до клетчатки, покрывающей большую лестничную мышцу (m. scalenus major), при чем удаляется и клетчатка, покрывающая переднюю поверхность подлопаточной мышцы. Все эти части, вместе с железой и покрывающей ее кожей, должны быть удалены целиком одним куском (en bloc), а не отдельно, во избежание лишнего обнажения лимф, путей. По вопросу о надключичных железах существует еще разногласие. Одни авторы, при вовлечении этих желез в процесс, считают такой случай уже недоступным операции и отклоняют ее; предсказание действительно здесь весьма неблагоприятное, но в литературе описаны и случаи хороших отдаленных результатов. Распиливание ключицы признается излишним, лучше наложить специальный отдельный разрез. Технически это обыкновенно довольно затруднительно, особенно слева (ранение duct, tho-racici). Для закрытия раны предложено, если наличных кожных покровов недостаточно, большое число пластических операций, начиная от Тиршевских пересадок вплоть до пересадки здоровой Г. ж. (Рауг). Оставлять непокрытыми раневые поверхности не рекомендуется, т. к. на этих местах легко развиваются возвраты. Рана зашивается, и в отлогих частях проводят дренажи. Операционная смертность в наст, время близка к нулю. Что касается послеоперационного течения ран, то оно обычно нормально; но самое важное—это отдаленные результаты, которые находятся в зависимости от клин. предоперационной картины; в общем можно констатировать, что по мере развития оперативной техники, в зависимости от изучения путей распространения рака, процент хороших отдаленных результатов увеличивается; даже у одного и того же хирурга с течением времени, по мере улучшения его личной тех-никии все более и более «нежного» обращения с опухолью, результаты также улучшаются. Первые местные рецидивы обыкновенно наблюдаются в течение первого года после операции; при постоянном наблюдении за б-ньши, при осмотре всех прилегающих областей, очень рано могут быть найдены появившиеся узелки или железки, к-рые немедленно же следует радикально удалить, когда бы они ни были замечены, где бы они ни были констатированы; иногда приходится их удалять из кожи, на рубце или вблизи его, иногда в лимф, железах; они могут наконец сидеть на sternum или на ребрах,— тогда приходится производить резекции соответственных участков. Не следует упускать из виду и отдаленных костных систем, в особенности, когда б-ные жалуются на боли в них; здесь на первом месте находятся позвонки, далее бедро и наконец плечевая кость. Как попадают метастазы в эти области? По мнению одних—через кровеносные сосуды; Гендли (Handley) это опровергает и считает, что единственным путем является лимф, система; как веский аргумент он приводит то обстоятельство, что никогда никто не наблюдал развития метастазов ни на голени ни на предплечьи: «б-ные не доживают до этого». Конечно при наличии метастазов в позвонках или в больших трубчатых костях оперативное пособие уже не показано. В больших трубчатых костях эти переносы дают часто повод к переломам, к-рые могут произойти при самой ничтожной травме. Нередки переносы в мозг, но пути, через к-рые переносы попадают туда, еще не изучены. Если по истечении 3-летнего периода б-ные живут без этих тяжелых осложнений, если развиваются лишь небольшие Местные рецидивы, к-рые без особенного труда могут быть удаляемы, то тогда начинают уже говорить о благоприятных отдаленных результатах. Для собирания более точного статистического материала признано нужным каким-нибудь образом классифицировать заболевание как по клин., так и по той пат.-анат. картине развития ракового процесса, какая представляется во время операции. Имеется несколько схем—Штейнталя, Юнглинга (Steinthal, Jimgling), Заблудовского и др. Распределение б-ных по этим схемам уже несколько улучшает правильное собирание статистического материала. По новейшей статистике процент послеоперационной смертности с 30—23 в 70-х гг. XIX в. снизился до 0,9—1—2, а процент трехлетнего выживания с 4,7 поднялся до 40—44. Что касается ранних операций, то здесь процент значительно выше:' до 79,68 (Halsted) и даже до 100 (Anschiitz, von der Hfitten, Konig—no Klose-Sebening'y). Однако и после трех лет наблюдается появление рецидивов, т. ч. в наст, время 3-летний период наблюдения считается недостаточным, и срок продлен до 5 лет; казуистика однако показывает, что рецидивы появляются и спустя 10—20 лет. Нек-рые авторы в таких случаях говорят уже не о рецидиве, а о новом заболевании. Все означенные статистические вычисления касаются одной общей картины «рака». В виду разнообразия гист. картины делаются попытки собирания материалов отдаленных результатов соответственно анат. формам (Salomon), но пока определенных данных еще не имеется.—Для улучшения оперативных результатов, а равно для лечения случаев, недоступных ножу, прибегают к лучистой энергии в виде рентгеновских лучей и бромистого радия. Одни профилактически применяют облучивание до операции с целью разрушить те клеточные элементы, к-рые могут остаться в ране, равно как и те, к-рые из опухоли и лимф, путей могут попасть в рану (обсеменение), другие проводят профилактическое лечение вскоре после операции; третьи наконец применяют облучивание только тогда, когда появляются неудалимые возвраты, равно как и метастазы в позвоночнике и в больших трубчатых костях. Что касается неоперабиль-ных случаев, то и здесь применяют облучивание. По отношению к каждому из перечисленных методов имеются наблюдения одних авторов, к-рые очень довольны результатами, но имеются наблюдения и других, не только не видевших пользы от облучивания, но прямо указывающих на значительное ухудшение. "Это должно быть объяснено тем, что способы применения лучистой энергии у разных авторов различны, различна и дозировка, и наконец повидимому имеет огромное значение и то обстоятельство, что не считаются ни с гист. картиной новообразования ни с биол. свойствами каждой отдельной формы рака; последнее еще находится в наст, время в периоде изучения.— Тяжелым ослоягаением после радикальной операции является резкий отек всей верхней конечности соответственнойстороны;это объясняется сдавленней подмышечной вены и лимф, путей либо рубцами либо возвратом новообразования; колятеральное кровообращение при этом совершенно недостаточно. Гендли предложил для облегчения б-ных проделывать лимфангиопластику (подкожно проводятся в несколько рядов в подкожной клетчатке толстые шелковые нитки, начиная на предплечьи и кончая над плечевым суставом), но результаты довольно печальны: отек и сильные боли служат показанием к вылущению руки. О лечении рака кастрацией, сыворотками, коллоидальными солями свинца можно сказать только, что результаты пока весьма плачевны, да и количество наблюдений пока очень незначительно. Новообразования соединительнотканного типа (мезенхимальные опухоли). 1. Доброкачественные. Фиброма Г. ж. встречается чрезвычайно редко, нек-рые авторы считают даже, что те опухоли, к-рые были описаны под этим названием, были фибро-аденомы, в к-рых просветы железистой ткани так сдавлены, что остаются лишь узенькие, с трудом распознаваемые клеточные элементы; не следует только смешивать их с теми фибромами, которые исходят из кожи или из соска. Л и-п о м ы Г. ж. встречаются несколько чаще, они развиваются либо в самой железе, либо позади ее в клетчатке, либо в подмышечной впадине, где их легко смешать с gl. aberrans mammae. Иногда они достигают довольно значительных размеров [5¹/₂кг—Кравченко, цит. по Dietrich и Frangenheim'y) и даже до 14 кг (Honigsberger—ibid.)]; при микроскоп. исследовании находят в них иногда остатки железистой ткани mammae. Ангиомы развиваются либо в коже, откуда прорастают в Г. ж., либо же в самой железе, и отличить их друг от друга подчас очень трудно. Их гист. строение и клин, картина ничем не отличаются от ангиом, располагающихся в других местах. Кроме этих опухолей наблюдаются и смешанные соединительнотканные опухоли, как fibro-myxoma, myo-fibro-ma, enchondroma, osteoma и проч. 2. Злокачественные. Саркома Г. ж. По сравнению с раковыми опухолями они встречаются довольно редко и особенного практического значения поэтому не имеют. Они представляются в виде больших, бугристых, быстро растущих разлитых опухолей; наиболее частая гист. картина—круглоклеточ-ная саркома; по сравнению с раньше упомянутыми sarcoma phyllodes они протекают с обычным, свойственным саркомам характером. Опухоль иногда срастается с кожей, распадается, легко прорастает в мышцы, дает отдаленные метастазы и рано вызывает кахексию. Кроме них наблюдаются еще и веретенообразноклеточные саркомы и полиморфные, с гигантскими клетками, хондро-, остеосаркомы; лимф, железы в этих случаях часто бывают пощажены. Встречаются сочетания саркомы и рака (сарко-карциномы). Заболевания соска и околососкового кружка. Опухоли встречаются очень редко. К доброкачественным относятся кистозные опухоли, к-рые, как и в Г. ж.,, иногда претерпевают раковое перерождение и тогда требуют радикальной операции. Бородавчатые опухоли, ангиомы, фибромы большей частью относятся уже к заболеваниям кожи, а не соска и не околососкового кружка. Обособленно стоит заболевание, описанное в 1874 г. Педжетом(Paget) и к-рое с тех пор сохранило за собой имя автора, хотя взгляды на это заболевание изменились. Заболевание это встречается почти исключительно у женщин, именно в возрасте 40—60 лет, и вначале производит впечатление хрон. экземы; кожа соска и ареолы представляется покрасневшей, мокнущей, бы бархатной, гранулирующей; она легко изъязвляется, местами как бы покрывается новообразованным эпидермисом. Границы этого образования резко очерчены, [см. отдельную табл. (ст. 323—324), рис. 1]. Одни авторы принимают его за гиперкератоз, Пе-джет же полагает, что из этой экземы развивается раковая опухоль, к-рая, начавшись на поверхности, разрастается в глубину. Но новейшие работы (Jacobaeus, Ribbert и др.) показали, что при этом заболевании уже сначала в глубине имеется раковый узел, а изменения покровов соска являются вторичными. Т. н. Педжетовские клетки—это раковые клетки, прорастающие в эпителий и распространяющиеся первое время внутри эпителиального покрова по его плоскости; в дальнейшем рак'начинает прорастать в глубину железы. Лечение исключительно радикально хирургическое: ампутация и удаление лимфатических желез. я. зильберберг. Лит.: Блументаль Н., К вопросу о сифилисе молочной железы, Рус. клиника, т. VI, № 27, 1926; Боголюбов В., Болезни грудных желез (Русская хирургия, т. III, П., 1916); Заблудов-с к и й А., О раке молочной железы и его лечении, Нов. хир., т. Ill, J* 4, 1926; Зильберберг Я., Рак молочной железы, Вести, хир. и погр. обл., т. X, кн. 30, 1927; Карницкий Е., Изменение молочной железы по возрастам, дисе., СПБ, 1902; Мельников А., Новый принцип техники при удалении рака грудной железы, Вестн. хир. и погр. обл., т. X, кн. 25, 1927; Минц В., Катар грудной железы, Русский врач, 1911, № 2; Никитин М., О влиянии головного мозга на функцию молочной железы, дисс, СПБ, 1905; Проблемы борьбы с раком, М.,1926; Протасевич А., Заживление ран грудной железы, Труды XVII Съезда росс, хирургов, Л., 1926; Строганов В., К профилактике заболеваний грудных желез, Врач, газета, 1927, № 2; Тамарина Р., Результаты лечения трещин сосков ультрафиолетовыми лучами кварцевой лампы, Журн. по изуч. раннего детск. возраста, т. VII, № 1, 1928; Т о в б и н В., Хроническое воспаление грудной железы и кровотечение из соска в связи с раковым перерождением воспаленной железы, Нов. хир. арх., т. VII, кн. 1, 1925; Ц о м а к и о н Г., Заболевания грудной железы (Руководство по женским болезням, под ред. Л. Кривского, Л., 1927); Del-be t P. et М е n d а г о, Les cancers du sein, P., 1927; Dietrich A. und Frangenheim P., Die Erkrankungen dcr Brustdruse (Neue Detrtsche Chir., B. XXXV, Stuttgart, 1926, лит.); E g g e 11 n g H., Milchdriise (Hndb. d. mlkroskop. Anatomie des Men-schen, hrsg. v. W. MollendorH, B. Ill, T. 1, В., 1927, лит.); Frangenheim P., Chirurgie der Brustdruse (Handbuch der prakt. Chir., hrsg. v. С Garre, H. KUttner u. E. Lexer, B. II, Stuttgart, 1924, лит.); H a n d 1 e у W., Cancer of the breast, London, 1922; J a s с h k e R., Die weibliche Brust (Biol. u. Path. d. Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seltz, B. V, Teil 2, B.—Wien, 1926, лит.; также в Hndb. der Kinderheil-kunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. I, Lpz., 1923, лит.); KloseH. u. Sebenin<* W., Die Chirurgie der Brustdruse (Chirurgie, hrsg. v. H. Kirschner u. O. Nordmann, B. Ill, Berlin—Wien, 1928, лит.); KonjetznyE. u. SchultzA., Die Brustdruse (Hndb. d. spez. patholog. Anatomie u. Histologie, hrsg. v. F. Henke u. O. Lubarsch, B. VII— Weibl. Geschlechtsorgane, B.—печ.); Kuttaei H., Die Operationen an der Brustdruse (Chirurgische Ope-rationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kum-mell, B. II, Leipzig, 1923); M о s с h k о w i с z L., Sexualzyklus, Mastopathie u. Geschwulstwachstum der Mamma, Arch. f. klin. Chir., B. CXLIV, 1927; ,N e u-. gebauer Б'., Der Krebs der Brustdruse u. seine Behandlung, Erg. der Chirurgie, B. XVIII, 1925 (лит.); P r i b r a m В., Die biutende Mamma, ibid., B. XIII, 1920 (лит.); Saar G., Die gutartigen Geschwulste der Brustdruse, ibid., B. I, 1907 (лит.); S i m о n s A., Anamnestische Ergebnisse bei Mammacarcinomen, Zcitschr.f.Krebsforsch., B.XIX, 1922; V e 1 p e a u A., Traite des maladies du sein et de la region raammaire, Paris, 1898.

• ГРУДНАЯ КЛЕТКА (thorax), составлена грудным отделом позвоночника сзади, двенадцатью парами ребер и их хрящей—с боков и грудиной—спереди. Обычно до грудины доходят'лишь первые семь пар ребер, реже—восемь; VIII, IX и обычно X ребра ...
• ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ (cavum pectoris), заключена в грудной клетке, стенки к-рой, выстланные внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), ограничивают ее спереди, с боков и сзади. Снизу грудная полость отделяется от брюшной полости диафрагмой, вдающейся в ...
• ГРУДНОЙ ПРОТОН (ductus thoracicus), выходит на уровне I или II поясничного позвонка из cisterna chyli, в к-рую с обеих сторон от позвоночника вливаются trunci lym-phatici lumbales и truncus intestinalis, а также два ...
• ГРУДНОЙ РЕБЕНОК. Общая характеристика особенностей грудного возраста. Грудной возраст в современной педиатрии играет особо важную роль. Мощное развитие знаний о грудном ребенке заставило даже некоторых авторов говорить о выделении «микропедиатрии» в ...
• ГРУДНОЙ ЧАЙ, или сбор, Species pe-ctorales, Spec, ad infusum pectorale (Ф VII). Существует много различных прописей: по Ф VII Г. ч. состоит из 10 ч. изрезанного фиалкового корня, 20 ч. цветов ...