БЕРЕМЕННОСТЬ

БЕРЕМЕННОСТЬ. Содержание: Б. животных...................    202 Б. нормальная..................    206 Развитие плодного яйца..........    208 Обмен веществ при Б............     212 Изменения органов и систем при Б. ...    214 Патология Б....................    221 Токсикозы беременности..........    221 Острые и хронич. инфекции........     228 Заболевания сердца............    233 Заболевания внутрисекреторных желез . .     234 Заболевания и неправильности со стороны половой сферы и плодного яйца.....    236 Психозы беременности...........    239 Б. внематочная..................    241 Б. в суд.-мед. отношении.............     257 Беременность животных. Беремен ноет ь—физиологическое состояние самки животного во время развития I в ее матке зародыша. У беспозвоночных оплодотворенные яйца нередко развиваются, не входя в более тесное соединение со стенкой матки; однако, уже у беспозвоночных животных намечаются приспособления для питания зародыша соками матери—или путем образования более тесной связи со стенкой матки (скорпионы, пе-рипатусы и друг.), или же посредством выделения в полость матки питательных веществ. Среди позвоночных питание зародыша за счет матери встречается уже у попе-речноротых рыб—скатов и акул. У одних скатов (Trygon Bleekeri) стенки матки образуют сосочки, выделяющие густую слизь, содержащую белок; эта слизь поглощается зародышем через т. н. брызгальце (видоизменение первой жаберной щели); у другого вида (Trygon Walge) эти сосочки образуют уже длинные нити (трофонемы), выделяющие питательный материал непосредственно в брызгальце. У акул (Mustelus laevis) устанавливается питание, как и у млекопитающих: желточный мешок зародыша образует ворсинки, к-рые, углубляясь в стенки матки, оканчиваются в кровяных лакунах, из к-рых и получается необходимый питательный материал .—У млекопитающих оплодотворение яйца и необходимое для этого совокупление происходит в периоды, называемые течкой—oestrum, аналогичные менструации человека. Эти периоды, связанные с созреванием яиц, сопровождаются глубокими изменениями стенок матки и вместе с тем поведения животных.-—'Число созревающих (соотв. оплодотворяемых) яиц характерно для каждого вида и хотя, повидимому, не все созревшие яйца оплодотворяются или развиваются в матке, но, в общем, количество развивающихся зародышей может считаться постоянным и колеблется в определенных пределах (кролик 4—12, хомяк 6—18, опоссум 12—16, крот 3—5, свинья 6—14, коза—2, летучие мыши 1—2, собаки 4—16, корова, лошадь, кит— по одному). Число беременностей в год может быть различно, в зависимости от числа течек. Но не всегда количество рождающихся зародышей соответствует количеству оплодотворенных яиц; в некоторых случаях, например, у броненосцев, нормальным является след. процесс: оплодотворенное яйцо разделяется во время развития на несколько частей, из которых образуется несколько зародышей (явление аналогичное однояйцевым близнецам человека). Этот способ эмбрионального распадения зародыша на нескольких встречается и среди беспозвоночных (мшанки, перепончатокрылые насекомые).—Настоящая Б., т. е. соединение зародыша со стенкой матки, наступает не тотчас после совокупления или оплодотворения. Промежуток времени между совокуплением и оплодотворением у разных животных различен: у летучих мышей он растягивается на целую зиму (совокупление осенью, Б. весной), но, чаще всего, он равен нескольким дням.—Оплодотворенное яйцо проходит в матку б. ч. в течение 5— 10 дней (белая мышь 5—6 дней, морская свинка 7 дней, собака, человек 8—10 дней), и быстро имплантируется в стенку матки (у морской свинки в течение 8 час). У мно- гих животных оно остается в полости матки (сумчатые, свиньи, лошади, волки, хищные, верблюды, кролики), у ежей и мышей—в борозде матки, а у морской свинки, мешет-чатых крыс (Geomys) внедряется в самую стенку матки, которая здесь обрастает зародыш (т. н. интерстициальная имплантация). В связи с имплантацией начинаются глубокие изменения как в матке, так и в самом зародыше. Матка сильно увеличивается в' объеме и весе (у лошади—с 500 г до 7.000 г,

Околоплодный мешок овцы (по^О. Schultze). Сильно уменьшено.

у овцы—с 60 г до 750 г), а у зародыша образуются зародышевые оболочки и т. н. детское место, плацента (см.), посредством которой происходит питание зародыша. Формой плаценты (различной у разных отрядов млекопитающих) и способом срастания со стенкой матки обусловливается ббльшая или меньшая легкость родового акта.—С наступлением Б. у самок млекопитающих исчезает половое влечение, при чем у некоторых млекопитающих влагалище после совокупления закупоривается особой, т. н. вагинальной пробкой—затвердевающим выделением желез стенки влагалища. Значение влагалищной пробки не вполне ясно, но во всяком случае эта пробка препятствует вытеканию проникнувшего семени и делает невозможным вторичное совокупление. Способ питания зародыша и продолжительность беременности очень различны. Самая короткая Б. встречается у сумчатых (8—11 дней) и объясняется тем, что у них еще нет детского места, а совершенно гладкий хорион тесно прилегает к матке, стенка к-рой сильно утолщена и выделяет вместе с кровью много белковой слизи; жидкая часть этих выделений всасывается непосредственно стенкой хориона, а твердые частицы усваиваются путем фагоцитоза; у высших (плацентарных) млекопитающих наименьшую продолжительность Б. имеют мыши (21 день), наибольшую—слоны (22 месяца); в общем, продолжительность Б. колеблется в след. пределах: мышь—3 нед., кролики —30 дней, заяц—4 нед., крыса— 3 нед., морская свинка—62 дня, сурок—5 нед., еж—7 нед., кошка, куница—7—8 нед., лисица, рысь—9 нед., волк—9 нед., барсук— 10 нед., собака—9 нед., лев—15—16 недель, тигр—22 нед., пума—15 пед., мускусный бык—9 мес, як—9 мес, бизон—9 мес, дюгонь—12 мес, макаки—0 мес, свиньи, бобры—16—17 недель, овца—20—21 нед., коза, серпа—21—22 нед., медведь и обезьяны— 6—7 мес, олени и рогатый скот—30—40 нед., человек—40-нед., лошадь—48 нед., олень, зебра—51 нед., верблюд—11—13мес, жираф-фа—14У»мес., носорог—72 нед., дельфин—10 мес, лама и козуля—10—11 мес. Продолжительность беременности зависит от многих факторов: степени развития рождающегося зародыша, количества одновременно развивающихся зародышей, биол. условий жизни самки и т. д. По мнению Гейнрота, Б. более крупных животных продолжительнее, чем мелких; так, у небольшого опоссума— 12 дней, у гигантского кенгуру—39. По наблюдениям животноводов, продолжительность Б. даже у одного и того же вида животных может изменяться в зависимости от: а) пола зародыша (мужское потомство носится несколько больше, чем женское), б) сезона (Б. лошадей, покрытых ранней осенью, на 4— 5 недель короче, чем покрытых поздней осенью), в) расы (т. н. «скороспелые» носят меньше обычных), г) количества зародышей (двойни рождаются скорей). Само соединение зародыша со стенкой матки у млекопитающих и питание за счет матери происходят довольно различно: или путем усвоения различных продуктов, выделяемых железами матки, т. н. маточным молоком, или же усвоением питательного материала, переносимого кровеносными сосудами матки; в соответствии с этим млекопитающие разделяются на две большие группы—с неотпадающей слизистой оболочкой матки (indeciduata) и с отпадающей (deciduata). К первой группе относятся свиньи, лошади, слоны, верблюды, жвачные, киты, сирены, беззубые (edentata) и нек-рые полуобезьяны. У этих форм стенки плодового пузыря соединяются со стенкой матки только посредством небольших сосочков, в самой же стенке матки развивается большое количество желез. Питание идет осмотическим и фагоцитарным путем. Расположение этих сосочков может быть равномерное по всей поверхности тела (т. п. диффузная плацента у свиней, лошадей, ослов, полу-обезьян), или же сосочки соединяются в особые группы, т. н. котиледоны (от 5 у козуль до 100 у овцы). Питание здесь идет, гл. обр., путем поглощения распадающихся материнских клеток и т. н. маточного молока, к-рое у овцы богато белком, солями, жиром, распадающимися лейкоцитами и белковыми кристаллами (Бонне). У этих форм кровь матки непосредственно перерабатывается стенкой хориона. При родах выхожде-ние плода связано лишь с очень незначительным отделением слоя матки, откуда и произошло название indeciduata.—У второй группы, характеризующейся отпадающей оболочкой, соединение плода со стенкой матки происходит очень тесно, и питание маточным молоком отходит на второй план; питание идет, главн. обр., за счет крови матери. У этой группы только определенный участок плодового пузыря становится плацентой, при чем различается поясная плацента (pi. zonaria—у хищных, тюленей) и дисковидная (pi. discoidea—у насекомоядных, летучих мышей, грызунов, обезьян и человека). В первом случае (pi. zonaria) зона сосочков располагается лентой, охватывающей среднюю часть вытянутого плодового пузыря; во втором случае (pi. discoidea) сосочки располагаются только на определенном участке, и в месте прикрепления сосочки плодового пузыря у этой группы очень удлинены и на конце ветвятся, а в самой стенке матки при этом происходит уничтожение клеток, разрастание соединительной ткани и образование больших лакун, в к-рые поступает артериальная кровь матери. В эти лакуны погружены плацентарные сосочки, и здесь зародыш получает кислород, приносимый кровью матери, и питательный материал,—частью в жидкой форме, частью в виде твердых частиц, усваиваемых путем фагоцитоза. Продолжительность родов и родовых схваток весьма различна и, по всей вероятности, зависит как от строения плаценты и большего или меньшего срастания ее с маткой, так и от количества зародышей (у лошадей—15 мин., у свиней —от 2 до 6 час, у собак—6—8 час, в зависимости от количества щенят, у коровы—I¹/»—5 ч.).— Степень развития рождающихся детенышей находится также в известном соответствии с ойкологическими условиями жизни самки. У копытных и некоторых грызунов детеныши рождаются уже зрячими, слышащими и с готовыми молочными зубами, покрыты настоящим волосяным покровом (лошади, коровы, овцы, козы); некоторые одновременно с питанием молоком могут щипать траву. У животных, мать которых воспитывает детенышей в защищенных местах или гнездах (кролики, крысы, мыши, бобры, кошки, львы, тигры, собаки и волки), они родятся слепыми (у собаки щенки становятся зрячими на 9-й день), беззубыми (первые зубы — на 5-й неделе); период Б. данных форм несколько короче первых (грызуны и насекомоядные—-3 недели, хищники—2—5 мес, свиньи—4—5 мес). У нек-рых видов детеныши рождаются в околоплодных оболочках, которые потом разрываются матерью (собака); у человека и домашних животных эти случаи бывают как исключение (рождение в «сорочке»). Пупочный канатик отрывается сам от последа и постепенно засыхает (копытные), иногда остается, и в этих случаях животное в течение нескольких дней влачит послед по земле (напр., тюлени). Хищные, грызуны и обезьяны отгрызают его сами. Хищные и некоторые растительноядные (козы, мыши) свой послед пожирают. Лит.: D о 1I е i n F„ Die Fortpflanzung, die Schwangerschaft und das Gebaren der Saugetiere, Jena, 1920; Hoffmann, Allgemeine Tierzucht, Stuttgart, 1899; KronacherA., Allgemeine Tierzucht, Stuttgart, 1899; Schmalz E,., Das Ge-scnleentsleben der Haussaugetiere, Berlin, 1902; Frank K., Handbueb. der tierarztlichen Geburts-ruilfe, Berlin, 1914.                         H. Богоявленский. Беременность нормальная. Беременность нормальная есть беременность, протекающая в здоровой матке здоровой женщины, не вызывающая никаких пат.изменений в организме материи заканчивающаяся срочными нормальными родами живым, нормально развитым ребенком. Н а-чалом Б. считается первый день последней менструации. Это не совсем точно, так как действительное начало Б. биологически приурочивается к моменту зачатия, т. е. внедрения сперматозоида в яйцевую клетку (impraegnatio), но момент этот с точностью не известен.—Окончание Б. приурочивается к концу, а не к началу родов, так как точно уловить начало родов не всегда легко, вследствие того, что Б. может постепенно и совершенно незаметно переходить в родовой акт. Напротив, окончание родов точно определяется временем _: отхождения последа.—П р о д о л ж и-тельность нормальной Б. принимается в 280 дней =40 недель=10 лунных мес. Однако, она моясет колебаться в довольно широких пределах не только у человека, но и у животных. У человека—в пределах до 80 дней—по 40 в ту и другую сторону, т. е. ее можно считать от 240 до 320 дней. Знание приведенных фактов весьма важно, так как заставляет врача, особенно при страховой и судебно-медицинской экспертизе, с большой осторожностью определять срок беременности и родов. Место зачатия должно находиться в ближайшем соседстве с яичником, вернее всего—в раструбе яйцевода, так как зачатие происходит вскоре после выхождения яйцевой клетки из фолликула. Возможность зачатия в брюшной полости доказывается очень редкими случаями яичниковой и первичной брюшной внематочной Б.; однако, здесь, повидимому, отсутствуют благоприятные условия для жизнедеятельности сперматозоидов: они быстро подвергаются спер-молизу и фагоцитируются белыми кровяными тельцами. После зачатия яйцо в течение 7—10 дней передвигается по Фаллопиевой трубе и только на второй неделе вступает в полость матки, где и внедряется в ее слизистую оболочку (имплантация). Уже во время передвижения яйца по Фаллопиевой трубе слизистая оболочка матки претерпевает так называемый д е ц и д у-альный метаморфоз. Она разрастается, набухает, в ней отмечается ясно выраженное кровенаполнение (гиперемия) и отечное пропитывание стромы, при чем ее клетки принимают своеобразное строение, превращаясь в децидуальные, очень богатые гликогеном и по виду напоминающие клетки плоского эпителия (эпителиоидные). Толщина слизистой при этом достигает до 1 см, имея в покойном состоянии 1—2 мм. Все эти изменения захватывают, однако, не всю толщу слизистой, а лишь часть ее, обращенную к полости матки, т. е. функциональный слой; часть же слизистой, прилежащая к мышечной стенке матки—базальный слой, изменяется мало. В силу этого и отпадающая оболочка разделяется на два слоя, различимые под микроскопом по своему морфологическому строению: в функциональном слое железы сдавливаются, а затем постепенно совершенно исчезают, т. ч. он представляется состоящим сплошь из одних децидуальных клеток; слой этот, кроме того, теряет покровный эпителий и называется сплошным, или компактным. Напротив, в базалыгом слое, морфологически и функционально неизмененном, просветы желез не только не исчезают, но сильно растягиваются содержимым, к-рое не имеет теперь выхода в полреть матки. Вследствие этого он приобретает ячеистое губчатое строение, почему и называется губчатым, или спонгиозным (spongia—губка). Благодаря этому децидуальному метаморфозу яйцо, вступая в полость матки, находит ее слизистую оболочку подготовленной для процесса имплантации. Развитие плодного яйца. Во время передвижения по трубе яйцо пооходит целый ряд дроблений и, таким обр., из одноклеточного организма превращается в многоклеточный. По величине оно не изменяется и попрежнему помещается в своей бесструктурной оболочке—скорлупке (zona pellu-cida). Величина его, т. о., равна величине зрелой яйцевой клетки (0,2—0,3 мм). В процессе дробления яйцо проходит стадий мо-рулы и превращается уже в яйцевой пузырек (бластула, бластоцист) с явной диферен-циацией клеток на располагающиеся по периферии и на занимающие внутренность пузырька. Первые—«трофобласт», образуют новую, уже не бесструктурную, а клеточную оболочку яйца и берут на себя задачу питания всего яйца; вторые клетки дают начало самому зародышу—«зародышевый участок яйца». Питание яйца в этот период происходит на счет запасов желтка, заложенных в протоплазме самой яйцевой клетки. Возможно также, что имеется обмен веществ не только внутри самого яйца, но и между яйцом и организмом матери. Он может совершаться при помощи клеток, вынесенных яйцевой клеткой из Граафова пу-. зырька при овуляции и окружающих ее в виде т. н. corona radiata (лучистая корона), а также и непосредственно через zona pellu-cida. В процессе такого обмена яйцо, с одной стороны, получает те или иные питательные вещества из жидкости, наполняющей просвет трубы, с другой—отдает в эту жидкость, т. е. в материнский организм, продукты своего обмена.—Поступив в полость матки, яйцо (личинка) как бы вылупляется из своей скорлупки и начинает внедряться в толщу компактного слоя отпадающей оболочки. Это внедрение возможно благодаря тому, что клетки трофобласта обладают явно выраженной способностью растворять покровный эпителий и подэпителиальную ткань слизистой матки. С этого момента яйцо начинает питаться за счет цитолизи-рованной материнской ткани, т. е. уже определенно за счет матери. Яйцо в этом раннем стадии своего развития уже проявляет свою гормональную функцию и действует или через желтое тело или непосредственно на весь материнский организм и, особенно, на слизистую оболочку матки, вызывая и усиливая ее децидуальный метаморфоз. Т. о., с одной стороны, жизненные процессы в яйце в первое время после зачатия поддерживаются трофическим воздействием гормонов развивающегося желтого тела, а с другой, и само яйцо (и даже неоплодотворенная, но дозревающая яйцеклетка) является тем самодовлеющим организмом, к-рый подчиняет своим интересам материнский организм и вызывает в нем изменения, описанные выше. Из этого следует, что на Б. необходимо смотреть как на процесс чрезвычайно большой биолог, важности для благосостояния женского организма и что уж никак нельзя рассматривать ее как проявление паразитизма яйца в организме матери (а такой взгляд еще недавно был довольно широко распространен среди врачей и естествоиспытателей).—Из серии юных человеческих яиц, описанных до настоящего времени, самым юным признается яйяо, недавно описанное Меллен-дорфом (Mollendorf). Возраст этого яйца определяется в 13 дней от момента зачатия. Таким образом, первые две недели развития человеческого яйца (т. е. весь трубный период и первые дни маточного периода) нам пока совершенно неизвестны, и о них мы можем судить лишь по аналогии с развитием яиц у других животных, что надо делать с величайшей осторожностью, т. к. в развитии яиц отдельных видов возможны очень большие различия. К концу третьей недели яйцо имеет в поперечнике около 20 мм. В таком яйце, уже закончившем имплантацию, трофобласт подвергся дальнейшей диференциации и распался на два слоя: наружный теряет свои клеточные перегородки и представляется в виде сплошной протоплазматической массы с большим числом интенсивно красящихся ядер (плазматический трофобласт, или синцитий); внутренний сохраняет свое клеточное строение и состоит из хорошо выраженных цилиндрических клеток (клеточный трофобласт, или слой Langhans'a). Трофобласт не только диференцируется на два слоя, но и энергично разрастается по своей периферии, образуя большое количество корневидных разрастаний в виде лопастей и более тонких нитей—«ворсинки яйца». Первоначально они состоят из одного лишь синцития и обладают способностью растворять не только основную ткань отпадающей оболочки, но и стенки проходящих здесь кровеносных сосудов, гл. обр., капилляров. Разъедание сосудистых стенок ведет к тому, что материнская кровь изливается в пространство между отдельными ворсинками, заполняя собой все яйцевое ложе (яйцевую капсулу) и образуя в нем межворсинчатое пространство. Таким образом, яйцо оказывается погруженным в материнскую кровь, из к-рой и начинает усваивать необходимые для своего дальнейшего развития питательные вещества и одновременно отдавать в нее продукты своего обмена. Теперь яйцо еще сильнее подпадает под влияние материнского организма, а также и само сильнее воздействует на него продуктами гормонального характера; оно становится как бы новой железой внутренней секреции в материнском организме. Такое глубокое проникание яйца в самое существо материнского организма является своеобразной и очень важной особенностью человека и некоторых человекообразных обезьян; у остальных животных с внутриутробным развитием яйца—последнее входит лишь в б. или м. интимное соприкосновение с измененной слизистой оболочкой матки.—Внутренность яйца трехнедельного возраста—его зародышевый участок—тоже подвергается к этому времени значительной диференциации: в ней образуются два пузырька, окруженные ме-зобластической тканью. Один из них — эктобластический — дает начало амниону (водной оболочке) и эктодерме зародыша; другой—энтобластический: часть его дает первичную кишку зародыша (энтодерма), а часть идет на образование желточного пузырька. Мезобластическая ткань, окутывающая оба пузырька, отчасти разжижается, при чем образуется «первичная» полость яйца (exocoelom), отчасти сохраняет сетча-то-волокнистое строение, образуя magma reticulare. Эта же мезобластическая ткань начинает уплотняться по поверхности желточного пузырька и под слоем трофобласта. Образуются ясно выраженные слои, играющие очень важную роль в развитии яйца,

Рисунок 1. Матка с яйцом в конце 1-го месяца беременности (^l/i естеств. велич.): 1—яйцо, покрытое decidua capsularis; 2—orlficium int.; 3—orificium ext.; 4—decidua parietalis (no Bumm'y).

т. к. в них впервые начинается образование крови и кровеносной системы зародыша. Тот слой мезобластическ. ткани, к-рый изнутри прилегает к трофобласту, вскоре начинает врастать в самую его толщу и проникает в его ворсинки, образуя их основной соединительнотканный стержень. Так. обр., строение ворсинок усложняется; они состоят из соединительнотканной основы, покрытой двумя слоями трофобласта — клеточным и синцитиальным. Оболочка яйца получает новое название—хорион (chorion), или ворсинчатая оболочка.—В соединительнотканной основе ворсинок начинают появляться начатки кровеносной системы, к-рые постепенно сливаются в одну общую кровеносную сеть с сосудами, образующимися в стенке желточного пузырька и в мезобластической ткани самого зародышевого участка. С образованием кровеносной системы и крови устанавливается и внутрияйцевое кровообращение между зародышем и желточным пузырьком. Это—т. н. желточно-пупочная кровеносная система. Она имеет у человека скоропреходящее значение, так как желточный пузырек быстро уменьшается в своих размерах, почти целиком резорбируется и перестает питать зародышевый участок яйца. Его функции в полной мере берет на себя кровеносная система, связывающая зародышевый участок яйца с хорионом (хори-алы-ю-пупочная кровеносная система). С образованием ее питательные вещества из материнской крови поступают через покров

Рисунок 2. Матка с яйцом в конце 2-го месяца беременности (сагиттальный разрез, '/, естеств. велич.): 1—переход decid. parietalis в decid. capsularis; 2—decid ua basalis; 3—chorion fron-dosum; 4—decidvta parietalis; 6—orificium Int.; в— канал шейки; 7 — orificium ext.; 8— полость плодного яйца (по Bumm'y).

ворсинки в ее основу и отсюда в кровеносную систему плода. В дальнейшем кровеносная система хориона сосредоточивается

Рисунок 3. Матка с яйцом в конце 3-го месяца беременности (сагиттальный разрез, Va естеств. велич.): 1—chorion frondosum; 2—decidua basalis; з—расширенные артерии decid. basalis; 4—место отхождения decid. capsularis; 5—полость матки; б—полость плодного яйца; 7—decidua parietalis; 8—dec. capsularis и chorion laeve; 9—нижняя часть маточной полости; 10— orificium int.; 11—канал шейки; 12—orificium ext. (no Bumm'y).

почти целиком в обособленном участке, непосредственно прилегающем к стенке матки (см.рис.1—3). Здесь ворсинки хориона пышно развиваются и дают сильные разветвления, тогда как на всей остальной поверхности яйца они отмирают. Хорион распадается, таким образом, на два отдела, из к-рых первый получает название chprion frondosum (ветвистый хорион), а второй—chorion laeve (лысый хорион). Первые ворсинки приходят в особо тесную связь с материнской отпадающей оболочкой, и здесь постепенно развивается placenta (послед)—орган, в к-роми сосредоточивается в дальнейшем весь обмен веществ между матерью и плодом. В нем же, по новейшим данным, происходит и та гормональная деятельность яйца, о которой говорилось выше. Внешняя форма самого зародыша первоначально имеет вид простой клеточной пластинки, по форме напоминающей английский бисквит. Она является частью стенки эктобластического пузырька. В дальнейшем на спинной поверхности ее появляется нервная, или первичная бороздка. Впоследствии она замыкается в трубочку и дает начало нервно-мозговой системе. Сама зародышевая пластинка свертывается в брюшную сторону, образуя тельце зародыша, при чем она втягивает в себя прилежащую к ней часть энтобластического пузырька (первичную кишку). Уже к концу второго месяца и, тем более, на третьем, зародыш оказывается сформированным в главных своих частях; в дальнейшие 7 месяцев внутриутробного развития происходит, гл. обр., рост его. Об интенсивности этого роста можно судить по длине и весе зародыша в отдельные месяцы беременности, что видно из следующих таблиц: Длина плода по месяцам Б.: 1x1= 1 см 2x2= 4 i> 3x3= 9 » 4x4 = 16 >v 5 X 5 = 25" » 6 X 5 = 30 » 7x5 = 35 » 8x5 = 40 9 X 5 = 45 )> 10 X 5 = 50 » Приблизительный вес отдельных элементов яйца по месяцам Б. в граммах (по Zangemeister'y). Срок Б. ее о И В и о i о В я И о о И а и и и И <D й К Meg О а Конец 2 мес. » 3 » » 4 » » 5 » » 6 » » 7 » » 8 » » 9 » » 10 » 1 .100 8 33 70 120 195 275 365 470 600 45 85 165 310 510 720 950 1 .150 1 .155 1 .855 Обмен веществ при нормальной Б. устанавливается в сторону плюса. Беременная все время прибывает в весе, при чем наибольшая прибавка падает на вторую половину Б. и, особенно, на последние ее недели, когда она достигает 50—60 г в день, т. е. около 400 а в неделю. Общая прибавка за все время Б. может достигнуть 10 кг. Если из этой цифры вычесть вес плодного яйца—5.000 г,—то получится, что собственный вес беременной увеличивается на 5 кг. Цангемейстер показал, что прибавка в весе приостанавливается за несколько дней до родов; в последние 3 дня наблюдается даже падение его, достигающее 1 кг. Это явление (Gewichtssturz) пытались использовать как симптом, указывающий на приближение родов. Однако, оно далеко не постоянно, уловить его трудно, и симптом этот не получил применения. Постоянное нарастание веса во время Б. обусловливается, гл. образом, гипертрофией отдельных органов, отложением жира и задержанием большого количества воды в организме.—Б е л к о-вый (азотистый) обмен идет в сторону накопления белков. По наблюдениям Гоф-стрема (Hoffstrom), беременная за 167 дней усвоила 310 г азота, при чем 101 г пошел на плод и 209 з на материнский организм (цит. по Kehrer'y)- Такое повышенное отложение белка обусловливается как повышенным его усвоением, так и более бережливым расходованием. При интенсивном белковом обмене между матерью и плодом в кровь матери попадают как целые молекулы, так и крупные обломки молекул зародышевого белка. Т. к. белок плода для матери является чужеродным, то материнский организм отвечает на это явление образованием «защитных» ферментов, при помощи которых этот белок должен быть обезврежен. Абдергальден (Abderhalden) высказал эту гипотезу и выработал особую реакцию (см. Абдергаль-дена реакция), при помощи которой можно определить наличие этих специфических ферментов в крови женщины и этим путем диагносцировать у нее наличие Б. Реакция эта и ее модификации по своей сложности оказались неприменимыми в клин, обиходе.—Жировой обмен также повышается, при чем это касается как нейтральных жиров, так и липоидов и холестерина. Кроме отложения жира в определенных участках тела (грудные железы, ягодицы, верхние части бедер), весьма характерно повышенное содержание его в крови, чем объясняется мутность кровяной сыворотки беременных, напоминающей жировую эмульсию. Этим же объясняется тот факт, что беременные очень легко поддаются хлороформен-ному наркозу и легко его переносят.— Углеводный обмен у беременных изменяется в том смысле, что они обнаруживают пониженную способность ассимилировать усвоенные из пищи углеводы, почему у них-сахар в моче появляется гораздо легче, чем в неберемеином состоянии. Это—т. н. физиологическая гликозурия беременных. Тем не менее, содержание сахара в моче беременных колеблется в пределах нормы даже при усиленном подвозе углеводов в пище. В последнее время пытаются использовать эту особенность углеводного обмена у беременных для распознавания ранней Б.—Н еорганический обмен при Б. до сего времени мало изучен. Плодное яйцо для покрытия своей потребности в минеральных солях усваивает их из материнского организма, но как это отражается на обмене этих веществ в самом материнском организме,—неизвестно. Потребность яйца в этих веществах (за исключением кальция, количество которого в зрелом плоде превы- шает 20 г) невелика и может быть легко покрыта за счет избытка их в материнском организме. Недостаток же в кальции покрывается за счет запасов его в материнском организме, гл. образ., из крови и костной системы.—Характер водного обмена при Б. выяснен чрезвычайно недостаточно. Беременные усиленно задерживают воду как в крови, так и в тканях, чем обусловливается наклонность их к отекам. Это—т. н. физиологическая гидремия беременных, которая часто стоит на границе патологии. Физиологическое отекание в конце Б. органов малого таза, маточной шейки, влагалища, а также мышц таза и промежности, имеет благоприятное значение для течения родов, т.к. увеличивает эластичность и растяжимость тех тканей, которые образуют мягкий родовой путь, что способствует сохранению их целости во время родов.— Основной обмен у беременных усиливается. Уже с 3-го месяца можно отметить повышение усвоения кислорода, которое увеличивается с течением Б. и к концу ее повышается на 25% против нормального. Изменения органов и систем при Б. Согласно с вышеуказанными изменениями в обмене веществ, и все органы женщины в связи с Б. подвергаются определенным изменениям как в морфологическом, так и фнкц. отношении.— П о л о-вая система, а в частности матка, подвергается наибольшим изменениям при Б. Вес матки от 50 г в небеременном состоянии увеличивается к концу Б. до 1.000 г. Это увеличение обусловливается, главным образом, гипертрофией гладких мышечных волокон, длина к-рых удесятеряется (достигая 500 ц), а ширина учетверяется. Наряду с гипертрофией мышечных элементов имеется и гиперплазия их. Толщина маточной стенки достигает наибольшей величины (2,5— 3 см) на 4—5-м месяце Б. До 3-го месяца Б. матка увеличивается и при внематочной Б., т. е. гипертрофия ее зависит от эндокринных влияний, а .не от растяжения матки растущим яйцом, к-рое в это время еще не выполняет собой всей ее полости. С 4— 5-го мес. яйцо увеличивается скорее, чем маточная полость; поэтому с этого срока имеется не утолщение, а истончение стенок матки; к концу Б. толщина их уменьшается до 0,5—1 см, а полость матки увеличивается более, чем в 500 раз, достигая емкости почти в 2.500 куб. см; длина ее (см. рисунок 4) увеличивается по месяцам так: небеременная матка—7 см, на 2—3-м мес. Б.—11—13 см, на 4-м—13,5 см, на 5-м—17 см, на 6-м— 21,5—24 си, на 7-м—24—30 ем, на 8-м— 30—32,5 см, на 9-м—32,5—37 см, наконец, к концу 10-го мес.—37—38 см. Все др. элементы, входящие в состав маточной стенки,

Рисунок 4. Уровень дна матки в отдельные месяцы беременности (4—9 мес).

также испытывают влияние Б. и гипертрофируются. Это особенно касается сосудистой системы,так как рост матки и, особенно, заключенного в ней яйца требует усиленного подвоза питательных материалов. Гипертрофия маточных сосудов идет так усиленно, что они, чрезмерно удлиняясь, начинают штопорообразно извиваться. В противоположность телу матки, шейка ее остается почти без изменений и лишь в конце Б. подвергается тому отечному пропитыванию, к-рое в значительной мере способствует ее правильному растяжению во время родов. Слизистая оболочка шеечного канала не подвергается децидуальному метаморфозу. Однако, довольно часто в отдельных участках шеечной слизистой можно найти островки, по своему строению напоминающие Placenta '-,. 01 Thyreoidea

Uterus

Hypophysis Parathyraoidea Mamma ChromaJ. syst. побуждение Thymus —-------- тормоз Рисунок 5. Предположительная схема действия плацентарных гормонов на отдельные эндокринные железы. . децидуальные клетки. Их находили и в других местах, напр., в слизистой оболочке Фаллопиевых труб, яичниках, брюшине, лимф. железах, слизистой оболочке червеобразного отростка; удовлетворительного объяснения появления такой «эктопической» деци-дуальной реакции пока не имеется.—Яичники во время Б. подвергаются важным изменениям, к-рые касаются, гл. обр., желтого тела. Оно в полной мере несет свою внутрисекреторную функцию лишь в первую половину или даже в первые 3—4 мес. Б.; в дальнейшем же начинает постепенно, хотя и медленно, отцветать и окончательно вянет в первые недели после родов. Ему, в числе др. функций, приписывается также и тормозящее влияние на овуляционную деятельность яичника, почему овуляции во время Б. не бывает. Граафовы пузырьки, достигшие к началу Б. некоторого развития, подвергаются атрезии и превращаются в образования, несколько напоминающие желтые тела, однако, с той разницей, что в них лютеиновые клетки образуют- ся не из клеток membranae granulosae, а из клеток thecae internae, при чем они никогда не достигают такого развития, как в желтом теле. Весь комплекс таких неполноценных «желтых тел», образовавшихся во время Б., называется «интерстициальной железой» яичника, которой приписывается эндокринная функция. Впрочем, во второй половине Б. и даже с 4-го мес. внутрисекреторная деятельность яичников хотя и не прекращается совсем, но значительно уменьшается. С этого времени функции яичника берет на себя послед, из ткани к-рого удалось получить вещество, по гормональному своему действию идентичное с гормоном желтого тела. Т. о., послед во второй половине Б. является железой внутренней секреции, которая заведует не только обменом между матерью и яйцом, но и обменом в материнском организме путем коррелятивного воздействия на всю цепь материнских эндокринных желез (см. рисунок 5).— Фаллопиевы трубы во время Б. изменяются мало, слизистая их децидуальному метаморфозу не подвергается.—К руглые связки несколько гипертрофируются, но гипертрофия эта лишь в отдельных случаях достигает значительной степени.—Влагалище в последние месяцы Б. подвергается разрыхлению и отечному пропитыванию. Это увеличивает его растяжимость настолько, что оно к концу Б. может без повреждения пропустить головку зрелого плода с ее окружностью в 34 ем. Отделяемое влагалища во время Б., особенно во второй ее половине, сильно увеличивается; в связи с этим беременные часто жалуются на появление «белей». Если такие выделения по своему наружному виду и кислой реакции не отличаются от нормальных, то на появление их смотрят как на физиологическую подготовку родовых путей к предстоящим родам: эти выделения делают стенки влагалища более влажными и скользкими, что облегчает прохождение плода. Флора влагалища здоровой беременной женщины должна соответствовать 1-й степени чистоты. Это обусловливается повышенной кислотностью содержимого влагалища во время Б. и его способностью к физиологическому самоочищению. Грудные железы под влиянием Б. подвергаются значительным изменениям, красноречиво говорящим за эндокринную функцию самой Б. Гипертрофия их начинает сказываться очень рано, начиная ей второго месяца Б. При этом из грудных желез удается выдавить небольшое количество прозрачной или слегка мутноватой жидкости. Сосок обнаруживает повышенную эрек-тильную способность; околососковый кружок пигментируется; Монгомеровы железы в области его гипертрофируются. Все эти изменения в грудных железах являются лишь вероятными признаками беременности, так как иногда они наблюдаются и вне всякой связи с беременностью. Кровь при беременности обогащается водой (гидремия) и жироподобными веществами. Общее количество ее увеличивается к концу Б., приблизительно, на 15%. Увеличение это и абсолютное и относительное по отношению к весу беременной: в небеременном состоянии количество крови составляет Yi6— V20 веса, в конце Б.—^l/_lt—^г/₁₂. Удельный вес крови во время Б. понижается; максимум понижения наблюдается в конце ее. Количество красных и белых кровяных телец повышается. Количество НЬ увеличивается. Таким образом, морфологический состав крови во время нормальной Б. улучшается. В виду интенсивного обмена веществ, к-рый наблюдается в плодном яйце, в крови матери повышается кислотность (ацидоз). Организм здоровой беременной весьма совершенно реагирует на этот физиологич. ацидоз и поддерживает нормальную концентрацию водородных ионов в крови. Достигается это усиленным легочным обменом, увеличенным образованием аммиачных соединений из распадающихся белковых молекул и мобилизацией так назыв. резервной щелочности крови и тканевых жидкостей. Вопрос об ацидозе во время Б. имеет чрезвычайно большое значение, т. к., повидимому, в изучении этого явления лежит ключ к разгадке многих из тех пат. явлений, к-рые теперь объединяются под общим термином— токсикозы Б. Оседание красных кровяных телец при Б. ускоряется. Это явление было впервые замечено Фареусом при изучении крови беременных и, по его первоначальному предположению, могло служить дифе-ренпиальным признаком для распознания беременности, более точным, чем реакция Абдергальдена. В полной мере это предположение не оправдалось. Кровеносные сосуды и сердце при беременности подвергаются значительным изменениям. Сосуды в ближайшем соседстве с маткой и особенно в самой матке гипертрофируются, а венозная система, кроме того, дает расширение русла во всей нижней половине тела. Все это, вместе с увеличением общей массы крови, ведет к повышению сердечной работы и гипертрофии сердца, особенно к концу беременности. Однако, причиной расширения сердечной тупости при перкуссии или сердечной тени при рентгеноскопии является не только гипертрофия сердца, но и изменение его положения. В конце Б., когда растущая матка, занимая большую часть брюшной полости, подымается к диафрагме, последняя смещается кверху, что влечет за собой и смещение сердца. При этом сердце не столько подымается, сколько приближается к передней грудной стенке и, вместе с тем, несколько поворачивается вокруг своей оси. Это вызывает перекручивание сосудов, приносящих и уносящих кровь, и тем самым некоторую недостаточность сердечной деятельности, что выражается застойными явлениями в нижней половине тела и одышкой. Эти явления достигают своего высшего развития к концу 9-го месяца Б. и заметно уменьшаются на 10-м, когда дно матки опускается (см. рисунок 6), а за ним опускается и диафрагма, что позволяет сердцу отчасти вернуться в свое обычное положение. Данные, полученные при вскрытиях беременных и рожениц, очень неопределенны. Так, одни признают, что вес сердца к концу Б. увеличивается, в среднем, не свыше 3 г, тогда как другие принимают обычное уве- личение веса сердца на 25 и даже 60 г. Во всяком случае, при нормально протекающей Б. здоровое сердце вполне справляется с повышенной работой и неудобствами своего измененного положения. Стенки капилляров во время Б. становятся более проходимыми для элементов крови и более проницаемыми для жидкой ее части, чем отчасти объясняется наклонность беременных

Рисунок 6. Уровень дна матки в конце 9-го и 10-го месяцев беременности.

к отечности. — Кровяноедавление во время норм. Б., как правило, не повышает-ется, за исключением времени родов, когда оно повышается в связи со схватками и с по-тужной деятельностью. Такая устойчивость кровяного давления в пределах нормы, несмотря на целый ряд причин, могущих обусловливать его изменение, чрезвычайно убедительно говорит о разносторонней приспособляемости организма беременной, а также заставляет следить за кровяным давлением с особенной внимательностью (и даже к небольшому, но стойкому повышению кровяного давления всегда относиться с подозрительностью) . Почки и печень как органы, несущие функцию обезвреживания и выведения продуктов неполного обмена, подвергаются большому испытанию во время Б., когда обмен веществ, с одной стороны, изменен, с другой—повышен за счет развивающегося плодного яйца с его исключительно интенсивными жизненными процессами. В моче беременных довольно часто можно открыть присутствие незначительных количеств (до 0,5%_о) белка. Эта, так называемая, «физиологическая альбуминурия» беременных не сопровождается стойким повышением кровяного давления и легко уступает самым невинным мероприятиям гиг. и диэтиче-ского характера. Но в некоторых случаях она легко может переходить известную границу и является тогда уже симптомом па-. толог. характера, который, в связи с другими симптомами (отечность, повышение кровяного давления), указывает на начинающееся отравление организма беременной продуктами обмена (токсикоз). Нормальный состав мочи при Б. не изменяется; лишь изредка при совершенно нормальном течении Б. наблюдается насыщенность мочи ура-тами и хлоридами и повышение удельного веса. В таких случаях обычно обнаруживается пониженное выделение мочи, 21» что можно объяснить как задержкой воды в тканях, так и повышенной отдачей воды кожей путем transpiratio insensibilis. В последнее время, при исследовании функции почек при нормальной Б. путем изучения состава крови и функциональных проб, резкой разницы в их работе в сравнении с небеременным состоянием не обнаружено. Но даже незначительные нарушения в деятельности почек трактуются в настоящее время как нефроз, как нефропатия беременных, в противоположность прежним взглядам, когда «почка беременных» также относилась к физиологич. явлениям Б. Печень беременных, при изучении ее работы при помощи функцион. проб и при микроскопическом исследовании, не обнаруживает пат. изменений. Все это, вместе взятое, говорит за то, что здоровый организм вполне успешно справляется с повышенными требованиями, к-рые к нему предъявляются в связи с Б. Эндокринная система подвергается при Б. особенно сильным изменениям. Развивающееся яйцо является новой своеобразной железой внутренней секреции, при

Хромаф. сист. Мозгов, придат,

Яичник Паратиреоид. железы Рисунок 7. Схемы С. А. Селицкого (обмен сахара) и Seitz'a (белковый обмен). чем, с образованием последа, эта эндокринная функция яйца как бы концентрируется в последе (см. рисунок 5). В яичнике начинают функционировать желтое тело и интер-стициальная железа. Из основного положения эндокринологии, по которому все железы внутренней секреции находятся между собой в тесной и постоянной корреляции, вытекает, что при Б. должны происходить те или другие изменения во всей эндокринной системе. К сожалению, не все эти изменения достаточно известны. Придаток мозга гипертрофируется, увеличивая свой вес в 2 и даже 3 раза, при чем эта гипертрофия захватывает, главн. обр., переднюю его долю. Здесь появляются совершенно своеобразные «клетки Б.», к-рые увеличиваются в числе с постепенным ходом Б. Инкреторной деятельностью придатка объясняются некоторые из особенностей обмена веществ во время Б.: задержание воды в тканях (гипофизарная отечность), отложение жира и изменение минерального, обмена, а также перемены во внешнем виде беременных: акромегалоидное лицо с увеличением носа, губ, а иногда и подбородка, и акромега- лоидные изменения в конечностях, удлинение и утолщение пальцев на руках и ногах. Щитовидная железа при Б. заметно увеличивается. Это объясняли ее повышенной функцией. Теперь многие высказываются за уменьшение ее функции и увеличение железы объясняют задержкой коллоидной продукции. С этой точки зрения отечность лица беременных (маска беременных) является как бы миксэдематозной. Надпочечники при беременности увеличиваются на счет своего коркового отдела, к-рый сильно обогащается липоидными веществами. Неизвестно, являются ли эти липоиды продуктами деятельности самого надпочечника или только отлагаются здесь. Однако, по-видимому, в связи с деятельностью надпочечников стоит характерное для Б. обогащение крови липоидами и, в частности, холестерином. Функции надпочечников приписывается отложение пигмента в коже беременных: на лице (chloasma gravidarum), в околососковых кружках и по белой линии. В мозговом веществе надпочечников наблюдается гипертрофия и, в связи с этим, повышенное отделение адреналина. Остальные железы внутрисекреторной системы, несомненно, изменяются в связи с беременностью . Однако,полной ясности в этом сложном вопросе до сих пор не имеется. Эндокринные железы принимают также и непосредственное участие в обмене веществ при беременности (см. рисунок 7). Нервная система вообще реагирует на Б. в смысле повышения возбудимости рефлекторной и нервно-мышечной деятельности, особенно во второй ее половине. — Что касается вегетативной нервной системы, то пока трудно даже сказать, имеется ли во время Б. ваготония или симпатикотония. — Психика беременных меняется не столько в связи с самой Б., сколько от отношения женщины к наступившей Б. В тех случаях, когда Б. является нежелательной, псих, и нервное состояние беременных подвергается сильному испытанию, что выражается целым рядом явно болезненных проявлений. Когда же Б. является желанной, наблюдаются проявления обратного порядка; иногда они явно не гармонируют с общим соматическим состоянием беременных. Так, приходится видеть беременных с прогрессирующим ухудшением общего состояния на почве, напр., токсикоза, к-рые не обнаруживают угнетения ни нервной, ни псих, деятельности и часто даже освобождаются от целого ряда фнкц. нервных расстройств, наблюдавшихся у них в небеременном состоянии. Особенно резко это может быть выражено у женщин истерического склада, которые иногда буквально перерождаются с наступлением желанной Б. Эмоциональная сторона психики беременной понижается во второй половине Б. и, особенно, к ее концу. Самая «легкомысленная» женщина с наступлением Б. явно преображается, приобретая спокойствие и уравновешенность^ становится «важной» и «серьезной». Такое изменение психики, конечно, является в высшей степени ценным биол. фактором, так как делает беременную менее подвижной, более осторожной и дает ей душевное спокойствие, столь необходимое в ожидании последнего заключительного этапа Б., каковым являются роды. К числу псих, изменений, связанных с Б., можно отнести появление или усиленное проявление инстинкта материнства.'—Б временность многоплодная см. Двойни. Лит.: Kehrer E., Physiologie der Schwanger-schait (Biologic u. Pathologie des Weibes, herausg. von J. Halban u. L. Seitz, B. VI, T. 2, В.—Wien, 1925); Schade H., Die Physikochemie von Schwanger-scnaft, Geburt und Wochenbett, ibid, (литература). Весьма ценные сведения об обмене веществ у беременных в статьях Zuntz L., помещенных в Handbuch der Blochemie des Menschen und der Tiere, herausg. von С Oppenheimer, B. VII, Jena, 1927. M. Колосов. Патология беременности. Беременность патологическая, т. е. протекающая ненормально, обнимает собой три больших группы заболеваний: 1) заболевания, возникающие на почве самоотравления организма беременной (так наз. токсикозы Б.); 2) заболевания случайные, не связанные и не зависящие от самой Б.: хронические (tbc, lues) и острые (тиф, пневмония) инфекции и заболевания отдельных органов (порок сердца, нефрит), бывшие до Б.; 3) заболевания или неправильности со стороны половой сферы и плодного яйца (плода, его оболочек и детского места). Токсикозы беременности. Токсикозами или токсемиями беременности в настоящее время называют процессы, которые возникают на почве нарушения сложной биохим. жизни (дисфункции эндокринных желез и нарушения гармонии во взаимоотношениях отдельных клеток, тканей и целых органов вследствие созданных Б. новых условий). Почти при всякой совершенно нормально протекающей Б. имеются те или другие явления (тошнота, рвота, пигментация кожи, околососкового диска), которые должны рассматриваться как реакция организма на происшедшее оплодотворение и на совершившееся прикрепление плодного яйца. Эта реакция означает собой факт гиперфункции всего организма, к-рая в течение всей Б. подвергается разнообразным колебаниям в связи с развитием и ростом плода и различными требованиями, предъявляемыми им к материнскому организму. Эта многогранность жизни беременной (изменения крови, обмена веществ, эндокринной и вегетативной нервной системы и др.) показывает, как важно для матери и для плода, чтобы эта физиологическая гиперфункция всегда оставалась на определенном нормальном уровне. При чрезмерной гиперфункции и возникает т. н. самоотравление организма, к-рое, в связи со сроком Б., проявляется в виде отдельных пат. симптомов или же в виде какой-либо законченной и ясно очерченной формы болезненного процесса—токсикоза. Ближайшая причина возникновения токсикозов неизвестна. Современные зна- ния в этой области позволяют говорить только о том, что токсины Б., образующиеся на почве перехода физиологических границ гиперфункции, должны быть по своей химической структуре весьма сложны и крайне индивидуальны в зависимости от конституциональных особенностей заболевшей. Токсины могут оказывать вредное влияние на любую клетку, ткань и орган, но влияние это рассматривается не с точки зрения поражения отдельного органа, а с точки зрения недостаточности всего организма. Такой взгляд на токсикозы Б. служит и обоснованием для их терапии. Лечение не преследует цель купирования отдельных пат. симптомов, а стремится воздействовать на весь организм—ввести его в русло нормальной физиол. гиперфункции во время Б. Благодаря невыясненности этиологического момента, не может быть и точной классификации этих процессов; схематично они могут быть представлены в следующ. виде. А. Токсикозы беременности: 1. В зависимости от тяжести процесса токсикозы делятся' на легкие, средние, тяжелые и молниеносные. 2. По времени по-я в л е и и я—на: а) токсикозы раннего стадия (неукротимая рвота, птиализм и т. д.), б) проявляющиеся к началу второй половины Б.—нефропатии (иногда и в первые месяцы), желтуха (нередко наблюдается и раньше), полихолия, парахолия, в) позднего стадия (эклампсизм, эклампсия, эклампсия без судорог, поздняя рвота), г) проявляющиеся в течение всего продолжения Б. (изменения и заболевания крови, перници-озная анемия, заболевания кожи, нервные и душевные б-ни, хорея — чаще 2-й, 3-й и 4-й месяцы Б.). 3. По характеру процесс а—на: а) ограниченные (одна из типическ. токсемии или заболевание отдельного органа), б) осложненные (возникающие или одновременно или вторично, последовательное развитие), в) сложные (с характерным патолог, симптомокомплексом, варианты совокупности поражений органов). 4. В отношении повторяемост и—на: а)   иммунизирующие (предохраняющие от повторения, при новой Б. наблюдаемые как исключение или как редкое явление), б)  предрасполагающие к рецидивам при той же Б. или к повторению при новой (форма рецидивирующая, или возвратная, форма повторная), в) как правило, ведущие к повторению при новой Б. (обычно в более резкой и тяжелой степени). 5. Токсикозы, в которых основным фактором является не перенесенный ранее токсикоз, а частое следование одной Б. за другой, характеризуются как кумулятивные. 6. Особо выделяются токсемические геморрагии, являющиеся либо симптомом, либо следствием токсикоза. Б. Токсикозы периода обратной инволюции (пуэрперальные, лактационные) делятся на 1. Токсикозы вторичные,— следствие, продолжение или обострение токсикоза, появившегося во время Б. или в периоде разрешения (они имеют и общие характерные черты с комбинированными токсикозами Б. и существенные отличия). 2. Токсикозы первичные, возникающие самостоятельно после родов, при чем они могут зависеть от Б., протекавшей без токсикоза и даже без явлений аутоинтоксикации. — Наиболее типические токсикозы следующие. Слюнотечение (птиализм), чрезмерное отделение слюны, которое в более тяжелых случаях может доходить до 5—8 (и больше) стаканов в сутки. Не угрожает жизни, но по своей упорности и длительности бывает крайне мучительно. Появляется самостоятельно, но чаще, в ³/₄ случаев, сопутствует рвоте или неукротимой рвоте. Обычно птиализм не служит показанием для прерывания беременности. Следует иметь в виду, что птиализм может возникать и от других причин (глисты, болезни желудка и кишечника). Из терап. средств наибольшего внимания заслуживает интравепозное или интрамускулярное введение раствора Рин-гера, растворов сахара и N-serum лошади. Необходим тщательный уход за зубами и вообще за полостью рта. Рвота, неукротимая рвота (hyperemesis gravidarum). Рвота—самое частое проявление при беременности (по рус. авторам, от 40 до 75%), характеризуется как физиологическое отклонение и не отражается ни на самочувствии беременной, ни на функции отдельных органов. Эта т.н. «простая» рвота б. ч. появляется утром, при вставании с постели, сопровождается нек-рым нарушением аппетита и, почти как правило, проходит сама по себе в первые же месяцы или с началом движений плода. Редко она начинается в конце Б., также редка и продолжительность ее в течение всей Б. Появление рвоты в последние месяцы почти всегда служит признаком какого-либо токсикоза (эклампсизм, эклампсия). При диагностике и в целях терапии не надо забывать, что этиологический фактор может быть и не токсический, а рефлекторный, нервный (неправильные положения матки, воспалительные заболевания половой сферы, неврастения, истерия, язва желудка и др.). Но в подавляющем большинстве случаев рвота возникает на почве интоксикации, влияния рефлекторные имеют минимальное значение. Простая рвота обычно не требует особой терапии, достаточны гиг. и диэ-тические меры: легкий стол, правильное опорожнение кишечника, ограничение умственного и физич. труда. Это необходимо и как профилактика для предотвращения перехода «простой» рвоты в «неукротимую», с к-рой бороться труднее и к-рую можно отнести к самым тяжелым токсикозам Б,— Неукротимая рвота проявляется не только учащением рвоты, но также и тем, что 1) рвота происходит независимо от приемов пищи, в течение всего дня и даже ночью; 2) появляются пат. симптомы и со стороны всего организма. Резкое похудание, быстро нарастающая потеря в весе, понижение диуреза, появление в моче несвойственных ей в норме элементов, учащение пульса—первые симптомы. При прогресси-ровании заболевания наблюдаются нередко и расстройства психики, поражения нервов, желтуха, кожные заболевания и пр. Этиологический фактор неукротимой рвоты неизвестен; предполагают недостаточную или, наоборот, чрезмерную деятельность той или другой внутрисекреторной железы, или нарушенный обмен веществ. Против нервного происхождения говорят пат.-анат. данные, которые находят на вскрытии. Данные эти характерны, в нек-рых случаях схожи с таковыми при эклампсии, по тяжести же изменений иногда даже и превосходят их. Терапия последнего времени—ограничение введения лекарств, веществ per os и наркотических. Удовлетворительные результаты в некоторых случаях получены от вытяжек внутрисекреторных желез, гл. образом, яичника и надпочечников (овариин, адреналин). В новейшее время американцы и французы рекомендуют инсулин. Лучших результатов надо ожидать от средств, стремящихся коррегировать дисфункцию не какой-либо отдельной железы, а всю внутрисекреторную систему. С этой целью не без успеха применяется serum нормальной беременной, лошадиная сыворотка, растворы глюкозы, Рингера. Полезно, наряду с этим, при неукротимой рвоте применять обычные питательные клизмы. При нарастании пат. симптомов показуется и искусственное прерывание Б. независимо от ее срока. Д е р м а т о з ы Б. (подробности см. Дерматозы). Кожа принимает участие во всех физиологич. процессах Б., и изменения ее представляют собой такой же признак Б., как неукротимая рвота и эклампсия (Scheu-ег). Из отклонений биол. порядка наиболее часто наблюдается б. или м. значительное отложение пигмента. Оно характерно по своей симметрии и расположению. Пигментация, даже резко выраженная, у некоторых народностей (особенно на лице—маска Б., «chloasma uterinum») не вызывает никаких болезненных ощущений, не отражается на течении Б. и не требует никакой терапии. Местное лечение ради соображений косметического характера нецелесообразно. В коже так же, как и в других органах, наблюдается ряд пат. отклонений, к-рые являются специфическими для Б.; они носят название дерматозов, токсидермий и возникают на почве интоксикаций. В практике их надо отличать от заболеваний кожи, не связанных с беременностью. Заболевания печени возникают нередко или вполне самостоятельно или как последующее явление как выражение другого токсического процесса (например, неукротимой рвоты, эклампсии). Некоторыми акушерами придается печени исключительное значение при Б.: нарушениями усиленной деятельности печени объясняют даже не только ее самостоятельные заболевания, но вообще и все другие формы токсикозов (так называемая гепатотоксемия беременных). Провести резкую границу между отдельными заболеваниями не представляется возможным. В клинич. отношении наиболее легкой формой будет т.н. «печень беременных»—такой же симптом гиперфункции, как и в других органах. Процесс этот не представляет в своем течении ничего особенного, характеризуется нек-рым увеличением печени, небольшими болями и нек-рымя расстройствами в обмене веществ. Форма эта нередко протекает без желтухи, не требует особого лечения и при соответствующем режиме кончается абортивно. Эта форма, как и поражение печени с желтухой, icterus levis или gravis, может наблюдаться или обособленно, или вместе с другими токсич. процессами. При более тяжелых степенях надо руководствоваться только клин. симптомами (типические пат.-анат. изменения почти постоянно отмечаются только при эклампсии и неукротимой рвоте). В большинстве случаев желтуха беременных заканчивается благоприятно, но иногда, в тяжелых случаях, она может быть причиной произвольного прерывания Б. и внутриутробной смерти плода. За интоксикационное происхождение говорит: 1) быстрое прохождение по окончании Б., 2) наклонность к повторяемости при последующих Б.—Терапия, помимо обычной диэты, может заключаться и во введении средств, влияющих на урегулирование обмена веществ (растворы сахара, N-serum лошади и др.).— Редкой и очень тяжелой формой является острая желтая атрофия печени. Она протекает бурно, нередко в сочетании с другими токсикозами, и дает очень большой % смертности; некоторые приписывают ей инфекционное происхождение. Hydrops gravidarum (водянка). У многих беременных, почти в одинаковой степени у перво- и повторнобеременных, в последние 3—4 мес. Б. появляются отеки. В 6% случаев отеки (без наличия поражения почек и сердца) увеличиваются, делаются распространенными и захватывают также и верхние конечности. Этиологический момент, по Цангемейстеру (Zangemeister), заключается в предрасположенности к отекам при Б. благодаря увеличенному поступлению в ткани жидкости из крови вследствие большей проницаемости стенки капилляров. Среди клинических симптомов водянки, наряду с отеками, наблюдается нарастающая прибавка в весе (вместо 300 г в неделю— V»—1 кг в день), олигурия, иногда сменяющаяся полиурией; нередко водянка сочетается с нефропатией и эклампсией. Терапия, гл. обр., профилактическая—постельное содержание, ограничение введения жидкостей и соли; строго следить за нарастанием веса. В тяжелых случаях, при недействительности консервативных мероприятий, при нарастании симптомов, во избежание появления эклампсии, показуется прерывание беременности. Альбуминурия, почка (нефро-патия) беременных. В почках наблюдают отклонения, которые в известных пределах характеризуются как явления физиологические. К ним относят альбуминурию, которая очень часто проявляется в последние месяцы Б. (15—20%) или лишь во время родов. Такая альбуминурия считается физиологической, если количество белка не превышает 0,3—0,5%_о (нек-рыми допускается даже 1%о) и если она не сопровождается резкими отеками, появлением форменных элементов, повышением кровяного давления, понижением диуреза и другими пат. симптомами. Для предотвращения довольно нередкого перехода этой физиол. альбуминурии в пат. форму поражения почек необходимо обращать на нее даже при легких проявлениях большое внимание. Профилактика заключается в значительном ограничении умственного и физ. труда, в ограничении движений и диэте (гл. образом, уменьшение белков, солей и раздражающих веществ). Заболевания почек, как таковые, являются специфич. для Б. В большинстве случаев они проходят после родов (иногда наклонны к повторениям при новой Б.) и все они не воспалительного характера, а дегенеративного (в противоположность хронич. почечным процессам, не связанным с Б.). Первым пат. проявлением недостаточности почек является так назыв. «почка беременных» (не-фропатия). Почка беременных, как и возможные более тяжелые острые заболевания почек (нефроз, нефрозо-нефрит, нефрит) характеризуется тем, что, помимо расстройства почечной функции, появляются и СИМПТОМЫ Рисунок 1. Нефропатия бере-л<=;тттргг> уяпяктопа менных: отек ног и резкая оощего характера        _{нка брюшных} £_тенон (быстрая приоавка (_По w. stoeckei-ю). в весе, водянка, расстройства сердечной деятельности, ослабление зрения, головные боли и др.), т. е. интоксикация организма (см. рисунок 1). С окончанием родов все эти явления быстро проходят, функция почек восстанавливается. Наблюдаются случаи повторения заболевания при последующих беременностях; переход в хронические формы по окончании Б. наблюдается редко. Предсказание почти всегда благоприятно; почка беременных не угрожает опасностью, но иногда могут развиться более тяжелые ее формы; наблюдается осложнение эклампсией. Беременность в более легких случаях доходит до конца, и б-нь не отражается на плоде; в тяжелых же—Б. может прерываться раньше срока, дети рождаются слабыми, малого веса (может быть и внутриутробная гибель плода). Основная терапия—самая тщательная профилактика в течение всей Б.; при появлении же заболевания почек, даже в самой легкой степени,—обычная при б-нях почек терапия. Кроме того, наряду с ограничением белков и солей и назначением молочной диэты, рекомендуется абсолютный покой (постельное содержание); частое применение ванн нецелесообразно, т. к. они нередко могут принести вред, особенно при уже нарушенной деятельности сердца. При безуспешности терапевт, мероприятий, во избежание развития процесса и наступления эклампсии, показано и искусственное прерывание беременности. Эклампсизм, термин, введенный Баром (Ваг),—рельефно очерченное отравление беременных, слагающееся из ряда патологических симптомов. Рассматривается как продромальный стадий эклампсии или даже как одна из фаз самой эклампсии. Эклампсия (см.), одно из самых тяжелых проявлений отравления при беременности, является заболеванием организма in toto; превалирующий симптом ее—судороги (описана—и без судорог). Наблюдается во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Хорея беременных (см. Хорея), или пляска св. Витта, встречается очень редко. В СССР описано всего 17 случаев. Этиология заболевания в точности неизвестна. Перенесенные инфекции, ревматизм, заболевания сердца как этиологические факторы не всегда подтверждаются клин, наблюдениями. Хорею беременных можно также относить и к токсикозам, возникновение же ее рассматривать как интоксикацию в зависимости от различных физиологич. функций (гл. обр., Б.), от каких-либо дисфункций и диатезов, бывших в детском возрасте. Прогноз хореи беременных всегда серьезен; статистики дают большой % смертности (от 5 и даже до 50—60% в тяжелых случаях). Хорея является показанием к прерыванию Б., если она не поддается лечению и если при усилении хореических судорог наблюдаются и другие пат. симптомы (падение в весе, общее истощение, расстройства психики, уменьшение количества мочи, альбуминурия, повышение t° и др.). При более легком клиническом течении применяется укрепляющее лечение (мышьяк, фосфор) и введение растворов, применяемых при других токсикозах. Растворы эти дают очень утешительные результаты. Наркотики, особенно сильнодействующие, надо применять при хорее с осторожностью. Остеомаляция, по новейшим воззрениям, рассматривается как токсемия беременности, как заболевание общего характера—плюригландулярное расстройство с резко нарушенным обменом веществ. Остеомаляция (см.) наблюдается редко (последняя русская статистика, например, обнимает 71 случай) и, преимущественно, встречается по течению больших рек (Поволжье, Рейн, Дунай) и в нек-рых местностях (Закавказье). Чаще поражает монгольскую расу. Остеомаляция наблюдается почти исключительно у женщин, возникает обычно впервые при повторной беременности (реже при кормлении), при чем заболевшие отличаются большой плодовитостью (в среднем, 6 родов). Сущность процесса сводится к обеднению костей известью и их последующему размягчению. Эти, возникающие в различной степени, расстройства всей костной системы (таз, конечности, грудная клетка) ставятся в связь с происходящей дисфункцией яичника и нек-рых других эндокринных желез (щитовидная, околощитовидная, мозговой придаток, надпочечники). Микроскопич. исследования яичника в последнее время (усиленная секреторная деятельность гранулезного эпителия, увеличение Call-Ехпег'ов-ских телец, усиленная атрезия фолликулов) подтверждают высказанный в 1887 году Фелингом (Fehling) взгляд, что при остеомаляции имеется повышенная функция яичников, так наз. hyperovaria (встречается не изолированно, а наряду с дисфункцией, гипо- или гиперфункцией и других указанных выше желез). Ранние симптомы остеомаляции: боли — или ограниченные (в области таза, поясницы, внизу живота) или более распространенные (в верхних и нижних конечностях и вообще всего тела); шаткая, неуверенная походка (в развалку), ограниченная подвижность (усиление болей при ходьбе). В более резко выраженном процессе, вместе с увеличением болей, появляется ряд пат. симптомов общего характера. В более тяжелых (запущенных) случаях б-ные уменьшаются в росте, развивается отечность ног и всего тела, б-ные не могут передвигаться и принуждены оставаться в постели. Резкие изменения костной ткани ведут к произвольным трещинам, дазке переловим, со стороны же таза—к значительной деформации его и сужению. Остео-малятический таз, как таковой, в различных стадиях заболевания представляет характерные особенности. Он уменьшается в поперечнике, благодаря давлению бедер, в связи с чем происходит сближение лобковых костей (т. н. клювовидная форма лонного сочленения) и седалищных бугров. При размягчении иногда кости делаются настолько мягкими, что тазу присваивается название «резинового». Терапия остеомаляции стоит в зависимости от степени процесса. В более легких случаях применяются фосфор, рыбий жир и другие укрепляющие. Применение адреналина, питуитрина и лучей Рентгена, рекомендованное в последнее время, не оправдало надежд. В тяжелых случаях, независимо от срока Б., показано ее прерывание; во избежание возможных серьезных и непоправимых повреждений костей таза, лучше производить ке-сарское сечение. Рационально одновременно произвести и стерилизацию; что касается кастрации, то едва ли рационально производить ее так широко, как это практиковалось раньше, т.к. дисфункция не зависит только от яичника; также необоснованным является применение и операции Порро. К токсикозам Б. относят и ряд других пат. процессов, к-рые нередко впервые возникают только при беременности и обычно проходят с ее окончанием (заболевания и изменения со стороны глаза, уха, различные степени малокровия, геморрагический диатез, процессы в центральной и периферической нервной системе— невриты, полиневриты, расстройства психики и др.). Острые н хронические инфекции. При Б, женщина может подвергаться различного рода острым инфекциям (ангина, грипп, воспаление легких, тифы, холера, оспа, 2S0 дифтерия и др.; подробности—см. соответствующие слова). В большинстве случаев характер течения того или другого патолог. процесса не представляет каких-либо особенностей. Для матери и для плода наибольшую "опасность представляют процессы затяжные, с продолжительной высокой t°, с осложнениями со стороны легких, сердца и почек. При частых ангинах во время В., при стрептококковых заболеваниях, после того как заболевание прошло, инфекция может остаться в организме и давать повод к непосредственному возникновению и чисто послеродового заболевания. Нередко та или другая инфекция ведет и к прерыванию беременности вследствие заболевания самой матки (впервые эта возможность была доказана при холере Славянским—endo-metritis haemorrhagica) или вследствие изменений в самом плодном яйце, ведущих к внутриутробной смерти плода. При пре-рыващш Б. в остром стадии инфекционной болезни опасность может заключаться или в осложнениях во время родов (усиленная кровопотеря) или в возникновении тяжелой пуэрперальной инфекции.—X р о н и-ческие инфекции имеют также влияние и на самую Б. и на развитие плода. Нередко наблюдается внутриутробная смерть плода и преждевременное прерывание Б. (рождение слабых, хилых детей). Надо учитывать возможность обострения самого процесса под влиянием наступившей Б. Наибольшее значение для матери и для плода из хрон. инфекций имеют tbc, сифилис и малярия; эту последнюю в некоторых случаях можно рассматривать также и как острую инфекцию. Из туберкулезных заболеваний (см. Туберкулез) различных органов при беременности наибольшее значение имеет tbc легких и гортани. Туберкулез легких, по некоторым данным (Zangemeister), встречается в 7% всех беременных (в 6% — в латентной форме). Нередко туберкулез ухудшается при В., особенно в далеко зашедших стадиях; ухудшение процесса может наблюдаться и в послеродовом периоде (или после аборта). Иногда Б. при известном предрасположении, особенно наследственном, может быть причиной появления болезни впервые. При активном tbc во время Б. значителен и % смертности. С другой стороны, есть наблюдения, что в известном % случаев течение tbc при Б. может и улучшаться, в связи с новыми биохимическими процессами и, гл. обр., с наступающей при Б. аменорреей; в клин, практике имеется немало случаев, где обострения не наблюдается. Дети рождаются вполне здоровыми, хорошо развитыми и достаточного веса. Ухудшение tbc объясняется повышенной функцией организма, измененным обменом веществ и увеличением содержания холестерина. Tbc в тяжелом стадии может вести и к прерыванию Б. Чаще наблюдаются поздние выкидыши, аборты; могут быть и преждевременные роды. Tbc может переходить и на плаценту, а в очень редких случаях может поражать и плод. В плаценте процесс начинается с decidua basalis и межворсинчатых пространств (см. рисунок 2). Обост- рение tbc в пуэрпериуме находит себе объяснение в поражении места прикрепления плаценты, где происходит диссеминация и обострение бывшего процесса. Туберкулез является определенным медиц. показанием к искусственному аборту, при чем решающим моментом служит характер процесса. При прерывании Б. имеет большое значение ее срок. Лучшим временем являются первые месяцы; не исключается вовсе возможность производства аборта и в более поздние месяцы, но шансы на улучшение tbc по прекращении Б. в таких случаях минимальны. Tbc, кроме того, в определенных случаях служит показанием для стерилизации, а отдельные школы даже советуют производить влагалищную экстирпацию матки. В виду того, что в довольно большом % случаев tbc показан искусственный аборт,

Рисунок 2. Туберкулез ворсинок; в середине— грануляционная ткань (С) с туберкулами (Т); А —место проникновения в ворсинки (по Schmorl-ОскеГю).

а его влияние на процесс, особенно при неоднократном производстве, далеко не безразлично, необходимо предотвращение Б. путем применения противозачаточных мер. Tbc гортани при Б. обычно протекает крайне остро и является абсолютным показанием к ее прерыванию независимо от срока. Но и окончание Б. не улучшает процесса; большинство заболевших погибает в первые же месяцы или в первый год после перенесенной беременности. Сифилис (подробности см. Сифилис). На сифилис беременность не оказывает особого влияния. На беременность же, на плод, влияние сифилиса огромно, вследствие чего необходимо проведение с самого начала рационального специфического лечения как меры борьбы с врожденным сифилисом и его последствиями. Профилактика заключается в ранней диагностике сифилиса (нередко протекающего в скрытой форме), обязательном производстве RW и др. контрольных серологических реакций и последующем возможно раннем лечении. Определенное значение для установления диагноза имеют и анамнез, клинические •8 симптомы, исследование отца и макро- и микроскопические данные о детском месте и плодах при прошлых беременностях. Проведение этой профилактики—одна из задач консультации для беременных и венерологического диспансера. При диагностике

Рисунок 3. Сифилитический плод (9 мес), умерший во время родов: распространенная сифилитическая экзантема; местами мацерация; значительный асцит; большая плацента (по W. Stoeckel'ro).

сифилиса необходимо учитывать время заражения (произошло ли оно до Б. или уже по ее наступлении и в какой срок). В первом случае сифилис всегда ведет к заболеванию плода; при втором—плод может остаться здоровым, если мать заболела в конце Б. Следовательно, при сифилисе матери может быть здоровый плод, но не может быть сифилиса плода у здоровой матери Сифилис явчяется причиной частого

'^-"a«*"«H-><4f

Рисунок 4. Многочисленные спирохеты в надпочечнике новорожденного сифилитика (по W. Stoeckel'ro). привычного прерывания Б., ведет к абортам, преждевременным родам (10% преждевременных родов, 30 % внутриутробной смерти плода и 40% мацерированных плодов—-обязаны, по Цангемейстеру, своим возникновением сифилитич. инфекции—см. рисунок 3—5). Дети, рождающиеся живыми—хилые, слабые, с недостаточным развитием, малым весом (нередки при сифилисе и те или другие уродства плода); в тяжелых же случаях—с явными наружными проявлениями сифилиса и с типическими поражениями внутренних органов (pemphigus, тяжелая желтуха и др.). В большинстве случаев поставить диагностику врожденного сифилиса у новорожденных трудно (в виду часто получающихся отрицательных результатов серологических реакций и отсутствия клинических данных). Последнее время подспорьем в этом отношении является рентгенография. Большое значение в таких сомнительных случаях приобретает и исследование плаценты как макро-, так и микроскопическое. Наряду со значительным увеличением веса, со значительно выраженной петрификацией, с бледностью, мягкостью и большой толщиной плаценты, в ней наблюдаются изменения сосудов и образование узлов наподобие гумм. Кроме того, для диагностики сифилитической плаценты имеет значение и нахождение бледной спирохеты (а у мертвых и мацерированных плодов ана-томическ. обследование всех органов). Сифилис не служит мед. показанием к аборту, Рисунок 5. а—линия эпифиза бедра ребенка с osteochondritis luetica; граница в виде ломанной линии (признак Вегнера); о—линия эпифиза бедра здорового новорожденного; ровная круглая граница (по W. Stoeckel'ro). и наличие его скорее служит' социальным показанием к аборту. Терапия сифилиса обычная, как и при отсутствии беременности. Малярия. Б. при затяжных, тяжелых формах малярии наступает редко. В зависимости от характера и тяжести заболевания при наступившей Б. малярия может давать серьезные осложнения, принимая более острое течение и в то же время вредно влияя и на Б. С другой стороны, и сама Б. может быть агентом, вызывающим обострение скрыто протекавшей малярии. В тяжелых (и даже в средней тяжести) случаях нередко происходит аборт (чаще поздний), наблюдается и внутриутробная смерть плода; дети, рождающиеся живыми при преждевременных родах или даже в срок, часто имеют признаки врожденной слабости и недоразвития. Относительно изменений плаценты при малярии точных данных не имеется; плазмодий малярии может проходить через плаценту и переходить на плод. Причины прерывания беременности и внутриутробной смерти плода такие же, как и при других острых и хронических инфекциях (см. выше). Заболевания сердца (подробности — см. Сердце). Сердце, также как и другие органы, при Б. находится в стадии физиологически повышенной деятельности, проявляющейся изменениями [отчасти механического, отчасти хим. характера (проходящими в послеродовом периоде); они заключаются, преимущественно, в гипертрофии сердечной мышцы, в появлении глухих тонов (т. н. myopathia gravidarum) и физиологич. шумов сердца, приблизительно, в 20—25% всех случаев Б. При наличии в прошлом тех или других отклонений, а особенно органических заболеваний, эта физиологич. нагрузка должна проявляться в большей степени: больное сердце сильнее реагирует на совершающиеся в организме беременной изменения. Надо всегда считаться с возрастом больной, с числом перенесенных Б. и родов и характером их течения. Это имеет значение для прогноза течения Б. и акта родов и, главным образом, для решения вопроса о необходимости ее прерывания. Те или др. заболевания сердца (пороки клапанов, поражение сердечных мышц и комбинированные формы) в сочетании с Б. встречаются довольно часто (в 1—2%). Новейшие данные (по Stoeckel 'ю—2—5% смертности) в значительной мере опровергают старое мнение о большой опасности и громадном % смертности (50—60%) при этом осложнении. Цангемейстер считает, что общая смертность сердечных больных равна 2,5%, при неосложненных пороках— 0,5%, при осложненных (в среднем) доходит до 12%. При диагнозе и прогнозе, особенно в начальных стадиях Б., необходима самая широкая индивидуализация. Необходим подход не к б-ни, не к тому или другому виду порока сердца, а подход к самой больной, т. к. нередко значение имеет не тяжесть характера того или другого процесса, а возникающие и сопутствующие ему иные^пат. явления. Особенно с этим приходится считаться при рано наступающей иногда декомпенсации. Не меньшее значение имеют и условия жизни беременной. Чем в лучшие условия она будет поставлена, чем больше профилактически она будет ограждаема от вредных влияний и от возможного появления того или другого специфич. заболевания (токсикозы—почка, печень беременных и др.) на почве самой Б., тем благоприятнее (иногда даже и независимо от тяжести основного процесса) будет протекать Б. Профилактика необходима у сердечных больных и для избежания последующих осложнений по окончании Б.; она должна заключаться также и в бережном, рационально обоснованном проведении родов и в возможном ограждении от чисто послеродовых заболеваний. Плохой прогноз зависит как от развивающихся явлений декомпенсации, так и от присоединения к заболеванию сердца токсикозов. Эти последние нередко дают острую картину сердечной недостаточности и сопровождаются значительно ббльшим % смертности. Наряду с пороками сердца иногда приходится встречаться с так наз. маленьким сердцем, с гипоплазией всей вообще сосудистой системы (status hypopla- sticus), к-рые можно рассматривать наравне с инфантилизмом всего организма. Нек-рые полагают, что эти отклонения не отражаются ни на течении Б., ни на самом родовом акте, т. к., наоборот, Б., вызывая гиперфункцию, действует благотворно на указанные недостатки сосудистой системы. В известных случаях поражения сердечной мышцы и пороки сердца служат определенным показанием, иногда даже абсолютным, к прерыванию Б. Профилактика нормального хода Б. у сердечных больных заключается в тщательном наблюдении за ними, ограничении труда, особенно физического, в пищевом режиме и периодическом посещении консультации для беременных. Заболевания внутрисекреторных желез (см. Внутренняя секреция). При беременности в значительной степени изменяется деятельность отдельных желез с внутренней секрецией. Наряду с этим, впервые только с наступлением беременности, начинают функционировать отдельные составные части внутрисекреторных желез; появляются гормоны, свойственные и приуроченные только к Б. Наконец, в общее звено этой замкнутой сети включается и плацента, к-рая многими авторами, по характеру своей деятельности и воздействию на другие железы, относится также к железам с внутренней секрецией. В силу этого возникают и новые хим. взаимоотношения, новая корреляция в эндокринной системе. Конечно, во всех возникающих отклонениях от физиол. гиперфункции беременной, эндокринные железы принимают самое близкое участие; в некоторых из них, при определенных токсикозах, в последнее время обнаружены характерные изменения. Наряду с изменениями физиологич. характера и пат. отклонениями на почве самой Б., не меньшее значение имеет наступление Б. при дисфункции той или другой эндокринной железы. Эта дисфункция может или непосредственно быть причиной пониженной способности к зачатию (быть причиной бесплодия) или же (при оплодотворении) может отражаться на правильном течении Б. (аборт, преждевременные роды, недоразвитие плода) и давать обострения основного процесса. Болезни надпочечников. В отношении Аддисоновой б-ни надо различать, первичного ли она происхождения или вторичного; при первичной—Б. никогда не наступает, при вторичной—редко (в силу значительно пониженной функции яичников или даже их атрофии). Вторично Аддисоно-ва болезнь возникает на почве каких-либо инфекций (сифилис, tbc) самой железы или новообразований ее. Аддисонова б-нь как осложнение Б. наблюдается крайне редко; как правило, под влиянием Б. б-нь ухудшается и может вести к преждевременному прерыванию Б., вызывать атонические кровотечения. Искусственное прерывание Б. не показано, т.к. оно не улучшает течения б-ни. Смерть может наступить непосредственно в послеродовом периоде. Болезни щитовидной железы. В зависимости от того, имеется ли гапо-или гиперфункция железы, находятся как возможность, вообще, наступления Б. и ее течение, так и реакция больной железы на самую Б. При гипотиреозе (cachexia stru-mipriva, myxoedema, cretinismus) беременность наблюдается редко, т. к. гипотиреоз вызывает обычно овариальную недостаточность. При Б. всегда наступает ухудшение заболевания, но показанием к прерыванию Б. гипотиреоз, как правило, не служит. Указываемое особое предрасположение к эклампсии не обосновано. Отмечен нек-рый терап. эффект от применения тиреоидина. При гипертиреозе (тиреотоксикоз, basedo-wismus, morbus Basedowi) Б. наступает чаще, но и при нем отмечается некоторая пониженная способность к зачатию вследствие ослабленной деятельности яичников. Нередко Б. не оказывает никакого влияния на течение гипертиреоза (в 60—70%; по другим данным—только в 40%); в нек-рых же случаях (5—10%) заболевание ухудшается и в 4—5% даже заканчивается летально благодаря осложнениям, гл. обр., со стороны сердца (недостаточность) и почек (токсический нефрит). В более легких случаях отмечается ряд патол. симптомов (сердцебиение, тахикардия и др.); гипер-тиреоз наблюдается преимущественно в первые месяцы и может служить показанием к прерыванию Б. После родов почти всегда наступает улучшение. Надо помнить о большой наклонности этих б-ных к кровотечениям в последовом периоде. При наличии струмы наиболее рациональным вмешательством является strumectomia, которая для матери не опасна; при недействительности strumectomiae показаны—аборт или преждевременные роды. Диабет (diabetes mellitus) может иметься и до наступления беременности, но может впервые возникнуть только при Б. В последних случаях надо диференцировать его от часто (8—12%) наблюдающейся (так наз. простой, или физиологич.) гликозурии беременных (или лактозурии). С диабетом при Б. приходится встречаться редко, так как, благодаря значительно ослабленной функции яичников, способность к зачатию при диабете очень понижена (по Цангемейстеру, только в 5% случаев диабета в возрасте от 20 до 40 лет наблюдается Б.). Влияние диабета на Б. и Б. на диабет крайне неблагоприятно. Диабет прогрессирует, ухудшается, наблюдаются осложнения и со стороны внутренних органов; нередко наступает и coma diabeticum в послеродовом периоде или даже еще во время Б. При таких осложнениях велик и % смертности (бблыная часть женщин умирает в ближайшие месяцы по окончании Б.). На плод влияние диабета также губительно, часто встречаются аборт (поздний), внутриутробная смерть, многоводие; описаны случаи врожденного диабета. Б-ные должны находиться под наблюдением, на самой строгой диэте. Относительно применения инсулина еще нет решающих наблюдений. В легких случаях диабета возможно продолжение беременности; в тяжелых же аборт является абсолютно показанным. Еще реже приходится наблюдать при Б. гипофизарное ожирение (dy-strophia adiposo-genitalis), status thymico- lymphaticus и status hypoplasticus. В последних случаях надо считаться с возможными опасностями послеродовых кровотечений, а также необходимо избегать применения наркоза (хлороформа). Заболевания и неправильности со стороны половой сферы и плодного яйца (плода, его оболочек и детского места). Неправильности со стороны половой сферы могут заключаться в различных пороках развития (вообще, в инфантилизме местного и общего характера), в неправильных положениях половых органов и новообразованиях. Все эти неправильности, являющиеся нередко причиной разнообразных осложнений в течении Б., кроме того, обусловливают собой и наблюдающееся иногда бесплодие.—При некоторых видах пороков развития диагностика бывает весьма затруднительна. Б. может наступить и при полном раздвоении половых органов или же при раздвоении только полости матки. В большинстве случаев при соблюдении обычных гиг. правил Б. протекает нормально, доходит до конца, при родах не отмечается никаких отклонений. Но нередко (почти всегда в зависимости от степени порока) могут наблюдаться преждевременное прерывание Б., неправильные положения плода (особенно при неправильных формах матки, напр., uterus arcuatus—седлообразная матка), кровотечения во время Б. и неправильное прикрепление детского места (особенно расположение его на перегородке между двумя полостями матки). Во время родового акта необходимо самое тщательное наблюдение за родовой деятельностью, за сокращениями матки (опасность разрыва матки). Чаще, чем в норме, отмечаются неправильные схватки, вторичная родовая слабость. Иногда требуется и оперативное вмешательство для устранения той или другой перегородки во влагалище, являющейся помехой при родоразрешении. Нередки осложнения и в последовом периоде, возможны осложнения в смысле неправильного положения последа (см. выше) и последующих атонических кровотечений. Наиболее неблагоприятным является беременность в т. н. зачаточном роге матки. Единственный способ — оперативное пособие. (Диагностические ошибки бывают очень часто.) При перегибах кпереди и кзади могут происходить отклонения в нормальном ходе Б. и во время родов. Перегиб матки кпереди особенного значения не имеет: выкидыш при нем если и бывает, то очень редко. При искусственно же создаваемом перегибе матки кпереди после операций (vagino-ventrofixatio) прерывание Б. наступает значительно чаще. Возможны осложнения и во время родов; для их профилактики нек-рыми рекомендуется даже ке-сарское сечение (Губарев, Побединский).— Необходимо отметить еще наклонение беременной матки вперед. Это бывает при узком тазе (образуется т. н. отвислый живот—venter propendens) и при значительном перерастяжении брюшных стенок (крупный плод, многоплодная Б., многоводие). Для профилактики необходимо ограничение, а иногда и полное запрещение физ. труда и обязательное ношение специального бандажа.—Гораздо больше осложнений дает наклонение и загиб матки кзади (retroversio et retroflexio uteri gravidi). Такое положение матки, хотя и не часто, но может все же быть непосредственной причиной бесплодия. Загиб матки кзади обычно (при отсутствии спаек и сращений) исправляется сам (рекомендуются: ежедневные лежания на животе, не спать на спине). Сопутствующие симптомы—частое мочеиспускание или, наоборот, задержка мочи, запоры, боли в крестце—иногда бывают мучительны для больных. При искусственном исправлении требуется крайняя осторожность (возможность выкидыша, шок). Вставление различного рода колец для удержания матки едва ли представляется рациональным. Серьезной опасностью является наличие сращений, препятствующих возможному самоисправлению положения матки и угрожающих ущемлением. Указанные выше симптомы прогрессируют; развиваются— полная задержка мочи, со значительным перерастяжением мочевого пузыря, упорные запоры, резкая боль в крестце и в пояснице. В числе тяжелых последствий раньше описывались случаи уремии, пиемии и даже воспаления брюшины (были казуистические описания и разрыва мочевого пузыря). Ущемление ретрофлектиро-ванной беременной матки в ряде случаев является абсолютным показанием к производству аборта. Иногда обычный способ затруднителен, и рекомендуется или прокол матки троакаром через задний свод для удаления околоплодной жидкости и уменьшения матки, или же разрез задней стенки влагалища и матки. В настоящее время описаны также случаи успешного применения операции hysterotomia vaginalis. Опущения, выпадения, а также и грыж и беременной матки встречаются редко. Из грыж чаще встречаются грыжи белой линии у повторно-беременных. Крайней редкостью является паховая грыжа беременной матки; в таких случаях матка может смещаться еще до Б. в грыжевой мешок (см. рисунок 6). Б. прерывается раньше времени; возможны произвольные роды (Розанов); иногда грыжа является показанием и для аборта и для кесарского сечения. Различные новообразования поло-воя сферы имеют немаловажное значение; с одной стороны, они в известном % случаев могут быть причиной бесплодия, в ряде случаев могут вызывать выкидыш или наступление преждевременных родов и, наконец, даже быть причиной развития и эктопической Б. Фибромиома матки, гл. обр. в виде небольших узелков, встречается довольно часто при Б. и в большинстве случаев не отражается ни на ее течении, ни на положении и развитии плода. Иногда эти фибромиомы обладают значительной наклонностью к росту, к размягчению; иногда же, наоборот, под влиянием Б. наблюдается значительное их уменьшение. Злокачественное перерождение, а также полный некроз вследствие нарушения питания наблюдается редко. Исключительно редко встречается перекручивание всей матки с последующими явлениями острого перитонита. В смысле прогноза, для благоприятного течения имеют значение месторасположение, величина и множественность фибромиом. Наибольший % прерывания Б. (а также и неправильных положений плода) дают подслизистые фибромы. Роды обычно протекают нормально, иногда наблюдаются неправильные положения плода, слабость маточных сокращений и кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Атонические кровотечения редки. Иногда в послеродовом периоде происходит т. н. «рождение» фибромы; иногда фибромы служат причиной возникновения тяжелой септической инфекции. В ряде случаев, в зависимости от того, в каком отделе матки расположена опухоль (в зависимости также от ее величины и числа узлов), показано и хир. вмешательство . Оперативное пособие может заключаться или в консервативном ке-сарском сечении с энуклеацией узлов, или в операции Пор-ро, или же в тотальной экстирпации матки. В некоторых редких случаях бывает показана и консервативная миомэк-томия во время Б. Наличие фибромиом является одним из медиц. противопоказаний к производству искусственного аборта.— Рак шейки матки (при раке тела матки Б. возникнуть не может) встречается редко (1 случай на 2.000 — 3.000 родов); во время Б. он отличается особой злокачественностью, т. к. бывает у более молодых женщин (по иек-рым новейшим данным, это наблюдается не всегда). Рак нередко ведет к аборту. При установленной диагностике рака во время Б., терапия зависит от того, операбильный ли рак или нет. В иноперабильных случаях рекомендуется облучивание рентгеном с последующей экстирпацией (в конце беременности), или наоборот. В операбильных случаях—-немедленная радикальная абдоминальная операция.—Опухоли яичников (кисты, чаще дермоиды—60%) встречаются в сочетании с беременностью относительно часто (0,1—0,3%). В виду опасности перекручивания, последующего раздражения брюшины, возможности осложнения во время родов и в послеродовом периоде, показано оперативное удаление опухолей яичников. Лучше всего оперировать в первые месяцы; процент прерывания беременности после этой операции колеблется от 5 до 15%.

Рисунок 6. Паховая грыжа беременной матки (случай Розанова).

Кровотечения во время беременности могут быть при преждевременном ее прерывании (аборт, missed abortion), при эктопическом прикреплении плодного яйца, при его заболеваниях и перерождении, при неправильном прикреплении и преждевременном отделении детского места. Заболевания плода, оболочек и детского места (см. также соотв. слова). В детском месте наблюдаются изменения в смысле анатомического строения (напр., placenta marginata, circumva-llata, bipartita и др.), заболевания на почве острых и хрон. инфекций, глубокое прикрепление и приращение его к стенке матки. Нередко наблюдаются и новообразования, особенно кисты; они не имеют особого влияния на развитие плода, не вызывают и преждевременного прерывания Б.—Со стороны оболочек плода довольно нередко встречается многоводие, значительно реже мало-водие, описаны редкие случаи graviditatis extraamnialis (Колосов).—А номалии со стороны пуповины могут иметь своим последствием или осложнения во время Б. (резкое и многократное обвитие ведет к внутриутробной смерти плода) или, гл. обр., во время родов (короткая, длинная, эксцентрическое ее прикрепление, insertio ve-lamentosa, ложные и истинные узлы). Из заболеваний плода наичаще отмечается его внутриутробная смерть на почве хрон. и острых б-ней матери, с последующими явлениями (мацерация). Большой отдел этой группы патологии Б. составляют уродства и заболевания, к-рые в последнее время относят к внутриутробным конституциональным процессам. — Лит. см. выше— Беременность нормальная.            с. Селищшй. Психозы Б. связаны либо с аутоинтоксикацией вследствие нарушения обмена веществ во время Б. (изменения крови, расстройства функции половых желез, гипофиза, щитовидной железы, печени, почек и т. д.), либо с псих, моментами. В зависимости от конституции, наследственности имеется большее или меньшее предрасположение к нервно-псих. расстройствам. В первый период беременности очень часто наблюдается ряд расстройств нервной системы, а именно: вазомоторные расстройства, озноб, судороги икр, наклонность к рвоте, дурнота, потеря аппетита, расстройство вкусовых ощущений, повышение коленных рефлексов, рассеянность, колебания настроения, раздражительность, ипохон-дричность. Из более серьезных расстройств можно отметить головокружение, тяжелые невралгии (седалищного и тройничного нерва), клепто- и пироманические наклонности. У части беременных отмечается, наоборот, улучшение нервно-псих. состояния; они становятся спокойнее, уравновешеннее.—Настоящие психозы наблюдаются во вторую половину беременности, обычно у лиц старше 25 лет. Самые тяжелые формы психозов наблюдаются у рожавших несколько раз, за исключением «хореи беременных» и истерии, к-рые чаще бывают у перворожениц. Специфических психозов Б. не существует. Наблюдается маниакально-депрессивный психоз, в частности, депрессивная фаза, при чем нередко каждая Б. сопровождается приступами депрессии. Если Б. сопровождается расстройствами схизофренического типа, то часто рецидивы таких приступов при повторяющейся Б. дают все ухудшающуюся псих, картину. Из психогенных заболеваний чаще всего встречается реактивная депрессия (в связи со страхом перед родами, перед материальными и другими заботами о будущем потомстве, с идеями самообвинения и т. д.). Эти реактивные депрессии отличаются от эндогенных тем, что депрессия ограничена периодом беременности и отсутствуют идеи греховности, аффективность же здесь лучше поддается внешнему воздействию. В виду опасности самоубийства за такими больными должен быть тщательный надзор (по статистике Pilcz'a, среди 426 женщин-самоубийц было 19,9% беременных).—Иногда наблюдаются ипохондрические, навязчиво-невротические реакции, равно как и параноидные (бред ревности). Реже наблюдаются эпилептические припадки; интересно отметить, что иногда беременность оказывает благотворное влияние на имеющуюся до беременности эпилепсию.—Из психозов, которые чаще наблюдаются у перворожениц, надо отметить истерию и хорею. Хорея бывает обычно в возрасте 18—23 лет, на 4-м месяце Б. Псих, расстройства здесь резче, чем при детской хорее; отмечаются резкая раздражительность и возбуждение, имеются спутанность, оглушенность, состояние близкое к бреду и «острой спутанности». В 25% случаев исход смертельный. Те случаи, где и в детстве отмечена хорея, дают лучший прогноз.—Значительно реже встречаются экламптические психозы (во 2-ю половину Б. у перворожениц), обычно через 3—6 дней после начала судорог. В качестве продромальных явлений наблюдаются головокружение, бессонница, раздражительность, парэстезии, спутанность и возбуждение (характеризующееся массовыми галлюцинациями всех видов), расстройство внимания, отвлекаемость, бессвязность, двигательное возбуждение, амнезия (в общем, состояние близкое к эпилептическому сумеречному состоянию). Если б-ные не гибнут от эклампсии, то сам психоз дает хороший прогноз.—По статистике, 3% всех вообще псих, расстройств у женщин падает на период беременности. Терапия зависит от типа психотических расстройств. Вопрос о прекращении беременности в связи с психозами, в общем, решается отрицательно, т. к. прекращение Б. обычно не отражается на течении психоза. Только в редких случаях, если каждая Б. сопровождается тяжелыми органическими симптомами (типа pseudotumor cerebri и т. д.), либо резким исхуданием (при психогенных депрессиях), либо увеличением числа эпилептических припадков, или же, в случаях тяжелой хореи, неудержимой рвоты, когда жизни .матери угрожает опасность,— показан аборт. Аборт по евгеническим соображением не показан, поскольку прямое наследование тяжелых психич. аномалий не доказано. Не является показанием к аборту и прогрессивный паралич, так как дети такого рода б-ных б. ч. не больны сифилисом. В отдельных случаях рекомендуется с профилактической целью запрещать беременность. Лит.: Жданов И., Психозы послеродового периода, диссертация, М., 1897; Siemerling E., Psychosen u. Neurosen in d. Graviditat usw., Monat-scbritt fur Geburtshilfe u. Gynakologie, B. XL"VT, 1 ff 17 (там же литература); Purstner С, Ober Schwangerschaft u. Puerperalpsychosen, Archiv f. Psyehiatrie usw., B. V, 1874.                  M. Серейсвий. Беременность внематочная. У человека Б. всегда начинается вне-маточно; в дальнейшем оплодотворенное яйцо попадает в матку, где и прививается. При Б. внематочной оплодотворенное яйцо прививается и начинает развиваться не в матке, а на пути от яичника к маточному отверстию трубы; в зависимости от того, где застревает яйцо, различают три основных формы внематочной, или эктопической Б. (gra-viditas extrauterina s. ectopica): 1) яичниковую Б. (gr. ovarialis), 2) первичную брюшную Б. (gr. abdominalis) и 3) трубную Б.

Рисунок 1. Топические разновидности внематочной беременности: 1—graviditas uterjna; 2—gr. interstitialis propria; 3—gr. tubo-uterina; 4—gr. tubo-interstitialis (Попов); 5— gr. intramuralis (Розенталь); в—gr. isthmica; 7—gr. ampullaris; S—беременность в добавочной трубе; 9—gr. tubo-abdominalis; 10—gr. abdominalis; 11—gr. timbriae ovaricae; 12—gr. ovarialis; 13—gr. epioophoralis (Кушталов); 14—gr. ovarialis interstitialis (Серебренникова); 15—беременность в яичниковом мешке.

(gr. tubaria). Трубную Б., в зависимости от анат. отдела трубы, в к-ром имплантировалось яйцо, делят на интерстициальную, или межуточную (gr. interstitialis), nepe-шейковую (gr. isthmica) и ампулярную (gr. ampullaris). Нек-рые различают еще второстепенные варианты, как напр., gr. tubo-ovarialis abdominalis (часть развивающегося яйца смотрит в просвет трубного канала, а другая—в брюшную полость), gr. tubo-ova-rialis (яйцо помещается частью в яичнике, частью в расширенной трубе), gr. fimbriae ovaricae (Б. на яичниковой бахромке), gr. intramuralis (межуточная Б., при к-рой яйцо развивается в толще миометрия) и др. (см. рисунок 1). Из всех перечисленных разновидностей в практике в подавляющем большинстве случаев [по Верту (R. Werth), не ме- нее 3% всех гинекологических заболеваний] встречается трубная В.: чаще—ампулярная, реже—перешейковая и совсем редко (1%— 3%) — интерстициальная. Другие формы наблюдаются крайне редко (см. ниже). Трубная Б. Этиология. При выяснении этиологии внематочной В., необходимо учитывать физиологич. условия, имеющие место в половом аппарате при оплодотворении яйца (см. Оплодотворение). При нормальных условиях, яйцо после лопания зрелого фолликула почти сразу попадает в ампулярную часть трубы. Дальнейшее передвижение яйца по трубе, до места его имплантации в матке, происходит, гл. обр., за счет перистальтических сокращений трубы (Микулич-Радецкий), при чем импульс для начала таких перистальтических движений исходит из гормонов яичника, resp. желтого тела. Мерцательный эпителий, которому раньше так наз. цили-арная теория приписывала преимущественное значение во всех стадиях передвижения яйца, по современным воззрениям играет второстепенную роль. Проходя через узкую межуточную часть трубы, снабженную своеобразным сфинктером (Reinber-ger, Arnstam), яйцо проделывает ряд движений и изменений, в отдаленной аналогии напоминающих роды: оно известным образом меняет свою конфигурацию и только после этого проходит через pars isthmica. Весь процесс продвижения яйца занимает у человека 7—8 дней. За этот период оно проделывает процесс сегментации, при чем особо важным моментом, от к-рого зависит имплантация, является образование трофо-бласта (наружный слой эктобласта), который должен расплавить zona pellucida яйца и подлежащую материнскую ткань (как раз там, где в этот момент будет находиться оплодотворенное яйцо). Нормально это происходит в то время, когда оно попадает в матку. Но этот момент может наступить и раньше (произойдет внематочная беременность) и позже нормального срока (образуется placenta praevia). A priori причины, обусловливающие возникновение внематочной В., могут лежать: 1)  в самом яйце, в его ненормальном развитии (понижается способность к перемещению) или чрезмерно повышенной биол. энергии, благодаря к-рой ускоряется образование трофобласта, а следовательно, и имплантация (овулогенная теория—-Poorten'a); или 2)  в условиях, расстраивающих указанные выше «транспортные средства», необходимые для передвижения яйца. Овулогенная теория в наст, время не получила еще научного обоснования. Остаются, т. о., причинные моменты, к-рые можно связывать с нарушением транспортного механизма. Здесь на первом месте должны быть поставлены воспалительные процессы труб (катарраль-ные сальпингиты), особенно гонорройные, хотя природа возбудителя, повидимому, особой роли не играет. Защитники воспалительной теории объясняют механизм возникновения внематочной Б. при сальпингитах по-разному: одни существенную роль приписывают недостаточности мерцательного аппарата труб, пострадавшего при воспалении (что мало вероятно); другие выдвигают моменты механического характера, мешающие передвижению яйца (набухание слизистдй, склеивание складок, спайки, сращения, образование ложных полостей, сращения и перетяжки на почве перисаль-пингита); третьи сводят роль воспалительных процессов в трубах к повреждению трубной мускулатуры, благодаря чему должен страдать и главный фактор передвижения яйца—перистальтика. Помимо катарра Фаллопиевых труб, в этиологии трубной Б. играют роль и другие моменты. Фрейнд (Freund) одним из них считает инфантильное состояние труб (инфантильная теория). При этом, повидимому, имеют значение необычная извилистость врожденно недостаточных труб, чрезмерное обилие складок слизистой труб, а также неполноценность мускулатуры, обусловливающая слабую перистальтику (самое важное).'Препятствия на пути передвижения оплодотворенного яйца могут возникать чисто случайно (дивертикулы в трубах, добавочные трубы, полипы и др. опухоли, migratio ovi externa и пр.). Некоторые к числу моментов, способствующих возникновению внематочной В., относят лактационную атрофию труб (нарушение перистальтического аппарата). В последнее время указывают на внутриматочные впрыскивания йодной настойки по Грамматикати (противозачаточная мера), к-рые могут благоприятствовать возникновению трубной Б. Действие этих моментов, по существу, сводится к нарушению трубной перистальтики, а следовательно, в конечном счете, к задержке яйца в трубе. Чтобы задержавшееся яйцо могло здесь привиться, требуется, помимо трофобласта, благоприятствующая имплантации почва. Существуют еще недостаточно разработанные предположения, что здесь существенную роль играют т. н. эндометро-идные гетеротопии (наличие в трубе и других органах брюшной полости своеобразной эпителиальной ткани, по микроскопическому строению напоминающей слизистую матки). Как известно, эндометриоподобный эпителий функционально проявляет себя как маточный эпителий, давая те же циклические изменения (гетеротопный менструирующий орган). При наличии оплодотворенного яйца, эндометроидная ткань несомненно должна проделывать децидуальную реакцию, при чем разрастающаяся децидуаль-ная ткань и создает благоприятную почву для остановки оплодотворенного яйца. Пат. анатомия трубной Б. При внематочной Б. во всем организме женщины и в половом ее аппарате наблюдаются те же изменения, что и при маточной Б.; в матке образуется отпадающая оболочка (в ней нет только хориальных ворсин и синцитиальных гигантов, см. рисунок 2), происходят гипертрофия и гиперплазия ее мышечных элементов и заметное увеличение размеров органа. До конца второго месяца матка увеличивается, как и при нормальной Б.; с начала третьего рост ее перестает соответствовать сроку Б. Децидуальная реакция, вместе с гипертрофией и гиперплазией миометрия, является ответной реакцией на раздражение, идущее со стороны имплантированного в трубе яйца. В результате того же раздражения получается децидуальная реакция (т. н. эктопическая deci-dua) и в других органах брюшной полости (на поверхности яичника, в сальнике, лимфатических железах, селезенке, на брюшине заднего Дугласова пространства, в области червеобразного отростка и др.). Наиболее существенные анат. изменения при трубной Б. имеются в трубе, в к-рой имплантировалось яйцо. Остановившееся здесь яйцо прививается или между двумя трубными складками (insertio intercolumnaris) или на высоте одной из главных складок (insertio columnaris), что чаще имеет место при ампу-лярной Б. При имплантации покрывающий

Рисунок 2. Децидуальная оболочка в матке при внематочной беременности.

яйцо мощно развитый слой трофобласта расплавляет, при помощи ферментов, подлежащую ткань, при чем сразу попадает в под-эпителиальный слой, непосредственно соприкасающийся с мускулатурой трубы (под-слизистый слой в ней отсутствует)-—обстоятельство чрезвычайно важное для дальнейшего течения и исходов трубной Б. Последующие изменения в трубе до нек-рой степени напоминают изменения, происходящие в матке при нормальной Б. (образование отпадающей оболочки с гипертрофией и гиперплазией мышечного слоя), но есть и существенная разница. Благодаря отсутствию подслизистого слоя и желез, decidua basa-Hs и decidua reflexa в трубе не могут образоваться в том виде, как в матке. Относительно decidua reflexa большинство держится того мнения, что при трубной Б. она, вообще, не развивается (другие допускают возможность ее образования при ампуляр-ной Б.). Что касается decidua basalis, то она здесь также отсутствует, т. к. в трубе нет слоя, из к-рого она могла бы развиваться. Яйцо сразу после имплантации ложится на muscularis, к-рая не в состоянии реагировать на это внедрение развитием децидуаль-ной реакции. Трофобласт, входя в соприкосновение с мышечными элементами трубы и не встречая здесь защитного слоя клеток отпадающей оболочки, беспрепятственно разрушает подлежащие ткани, resp. стенку трубы, вместе с проходящими здесь расширенными кровеносными сосудами (иногда вплоть до самой брюшины). В области внедрившегося яйца можно встретить крупные клетки, так наз. ложнодецидуальные клетки (по большинству авторов, клетки Лангхан-совского слоя и синцитиальные гиганты). В тех местах, где в стенку трубы врастают элементы трофобластов, а в дальнейшем и ворсы хориона, материнская ткань обычно подвергается коагуляционному некрозу, в результате которого образуется слой, аналогичный Нитабуховско-му (канализированный фибрин), отделяющий материнскую ткань от ткани плода. Если при трубной Б.и образуется decidua vera, то также только частично, отдельными островками (см. рисунок 3), и не при всех формах и стадиях трубной Б. Гипертрофия мышечного слоя трубы при Б. в. наблюдается, но не такая мощная, как при нормальной Б., и не на всем протяжении трубы; иногда, наоборот, имеется атрофия трубной мускулатуры, вследствие растяжения стенок растущим яйцом. Течение и исходы трубной Б. В трубе оплодотворенное яйцо находит плохие условия для имплантации: «приготовляя себе здесь ложе, оно само роет себе могилу» (Werth). Очень редко трубная Б. донашивается в трубе до второй половины (описано 256 случаев по Steinger'y); чаще, в силу анатомич. условий, Б. прерывается,

Рисунок 3. Децидуальная реакция в складке беременной трубы вне места прививки плодного яйца.

Рисунок 4. Внутренний (внизу) и наружный (вверху) разрывы плодовместилшца при трубной беременности (схематично по Bumm'y).

обычно на 4—6-й нед. По Верту, различают два главных исхода при прерывании трубной Б.: внутренний разрыв плодовместили-ща (по прежней терминологии—трубный аборт) и наружный разрыв (по прежней терминологии—разрыв трубы; см. рис. 4). Чаще, повидимому, встречается внутренний разрыв; иногда наблюдаются и тот и другой. Нередко трубная Б. прерывается без внешнего насилия, хотя во многих случаях ее прерывание совпадает с моментом какой-нибудь травмы (поднятие тяжести, падение, толчки, coitus, врачебное исследование, выскабливание матки, внутриматочные впрыскивания по Грамматикати и пр.). Основная причина разрыва плодовмести-лища заключается в прорастании клетчатых столбов Лангханса (ворсинок) с последующим разъеданием плодовых оболочек и стенок трубы.—При внутреннем разрыве плодовместилища происходит только разрыв плодной капсулы (рвется хрупкая, тонкая decidua reflexa) с излитием крови в самое плодовместилище. Образуется т. н. кровяной трубный занос (mola haemato-mosa tubaria; см. рисунок 5). При зарощении абдоминального отверстия или при закупоривании его кровяным сгустком, кровь, 1                                         2                           3

4                                            5

Рисунок 5. Трубный кровяной занос: 1—неизмененный отрезок трубы; 2—стенка трубы; 3~ бахромка; i—полость амниона; S—кровяной занос. скапливающаяся в трубе, растягивает трубную стенку, образуя haematosalpinx, при чем содержащаяся в последнем кровь, в отличие от haematosalpinx другого происхождения, обычно бывает свернувшейся. Иногда haematosalpinx образуется и в другой, не беременной трубе, очевидно, за счет чрезмерной гиперемии ткани, ведущей к разрыву сосудов и кровотечениям. Если при внутреннем разрыве плодовместилища кровь изливается через абдоминальное отверстие, то может происходить накапливание кровяной массы в пределах трубной воронки, с развитием своеобразной кровяной опухоли, ядро которой составляют плодное яйцо и воронка трубы (haematocele peritubaria; см. рисунок 6); если же кровь, при большем ее количестве, стекает в заднее Дугласово пространство, то образуется т. н. заматочная кровяная опухоль (haematocele retrouterina; см. рисунок 7).— При наружном разрыве плодовместилища кровотечение имеется всегда более обильное, чем при внутреннем, при чем отслоившееся яйцо уносится вместе с кровяной массой в брюшную полость, где оно чаще и погибает, а излившаяся кровь скапливается в том же Дугласовом кармане (haematocele retrouterina). Небольшие заматочные кровяные опухоли рассасываются, а более значительные — осумковыва-ются: по периферии их (благодаря раздражению тазовой брюшины) происходит разрастание соединительной ткани, при чем прилегающие кишки, матка и сальник отграничивают в виде свода всю кровяную массу от брюшной полости. Разрыв трубной стенки происходит иногда в сторону мезосальпинкса; кровь, скапливаясь в клетчатке, дает т. н. гематому широкой связки (haema-toma ligament. lati; см. рисунок 8). Наблюдаются и другие, но более редкие, исходы трубной Б. Они связаны, главн. образом, с судьбой само го яйца, resp. плода. В громадном большинстве случаев, при прерывании трубной В., плодное яйцо погибает; очень редко Б., несмотря на разрыв плодовместилища, прогрессирует дальше, и плод, сохраняя и в брюшной полости связь с плацентой, продолжает развиваться даже до долной зрелости. Это— случаи т. н. вторичной брюшной Б. При ней плод может находиться в брюшной полости или без всякого плодного мешка и без

Рисунок 6. Haematocele peritu-baria. В канал трубы проведен зонд (по Идену).

³ ^^

Рисунок 7. Haematocele retrouterina на сагиттальном разрезе: 1—пропитанное кровью яйцо; 2 — наполненная кровяными сгустками полость haematocele; 3 и 4— стенки haematocele; 5—fundus uteri (no Bumm'y). вод, или развивается в амниональном мешке, или, наконец, образуется т. н. вторичный плодный мешок за счет ложных оболочек и сращений, к-рые возникают в результате реактивного раздражения брюшины. Редко плод остается в живых. В литературе описано около 200 случаев прогресси- рующей внематочной Б. с доношенным или почти доношенным живым плодом (русскими гинекологами описано около 30 случаев). Гораздо чаще и при вторичной брюшной Б. плод погибает. Он может подвергнуться тогда асептическому консервированию (мумификация), может окостенеть (петрификация) с отложением солей извести в поверхностные слои плода (lithokelypho-paedion) или превратиться в наст, окаменелый плод, lithopaedion (объизвествляется все тело). С такими окаменелыми плодами женщины могут жить долгое время (в случае Leinzell'a 94-летняя старуха носила такой плод 46 лет), нормально беременеть и рожать. Если объизвествляются яйцевые оболочки, то получается т. н. lithokelyphos. Для мумификации и петрификации требуются асептические условия; при отсутствии их и при наличии возбудителей инфекции могут происходить мацерация, нагноение, гнилостное и ихорозное разложение самого плода, всего плодовместилища и образований, связанных с прерыванием трубной Б. (haematosal-pinx, гематомы широкой связки, за-маточной кровяной опухоли). Продукты распада выгнаивают-ся непосредственно наружу или выделяются через соседние органы(пузырь,прямая кишка, влагалище и др.). Гнойно-распавшиеся части и отделившиеся кости ПЛОДа МОГут ВЫДе- Рисунок 8. Разрыв трубы в ЛИТЬСЯ через брюш- широкую связку с обра-' hvto ctphkv иптт пр- зованием гематомы: 7—Геную стенку или че- _матома. ₂-плодовмести-рез "половые органы               лище. спустя многие годы. Клин, картина, симптоматология и диагностика трубной Б. Типично трубная Б. протекает при след. явлениях: инфантильная или с воспалит, изменениями в половой сфере женщина считает себя беременной (задержка menses, тошнота, наклонность к рвоте и пр.). Обычно у нее имеется бесплодие, абсолютное или относительное, по типу Einkindsterilitat, a еще чаще—большой перерыв между настоящей беременностью и предыдущей (в среднем, 4—7 лет). На 4—6-й неделе после прекращения месячных (часто среди полного благополучия) у беременной внезапно наступает инсульт со всеми признаками абдоминального шока: чрезвычайно резкая боль, иногда схваткообразного характера, вначале односторонняя, локализующаяся в том или ином: паху, нередко отдающая в соответствующее плечо или лопатку (т. н. phrenicus-symptom—боли от раздражения грудобрюшного нерва). Заболевание сразу принимает угрожающий характер. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: обморочное состояние, характерная бледность лица с синеватым оттенком на губах; пульс выше 100, малый, ускоренный, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе не ощутимый (не столько от кровопотери, сколько от шока); t° нормальная, реже—субфебрильная и еще реже—субнормальная; конечности и кончик носа холодные; очень скоро появляются симптомы перитоиизма—вздутие живота, особенно ниже пупка, резкая болезненность брюшных покровов, иногда тошнота и рвота. Часто отмечается рефлекторная задержка мочи (анурия по Пискачеку). Иногда такой припадок может наступить после каких-нибудь моментов, на которые обычно указывают б-ные (что-нибудь подняла, оступилась, много ходила, врачебное исследование, половое сношение и пр.). Вскоре после начала припадка обычно появляются кровянистые выделения из влагалища. Наружное кровотечение, как правило, бывает умеренное, напоминает месячные в первый или последний день, при чем выделяющаяся кровь имеет коричневый цвет, а позднее—совсем темный, как деготь. Иногда вместе с кровью выходят пленки и очень редко, в сопровождении усилившихся болей и кровотечения, децидуальная оболочка (отхождение отпадающей оболочки отмечается не чаще, чем в 25% случаев). Инсульты при внематочной Б. могут наступать повторно. Келлеи и Геллепделл (Cullen, Hellendall) в свежих случаях шока отметили особое окрашивание кожи в области пупка: синий цвет со всеми переходами от зеленовато-желтого до оранжевого. Подмеченное явление основано на всасывании многочисленными лимф, сосудами через растянутую переднюю брюшную стенку выделившейся в брюшную полость крови. Доказать наличие крови в полости малого таза редко удается. При больших кровопотерях (1—2 л) кровь, скапливающуюся в боковых отделах живота (при горизонтальном положении б-ной), можно определить путем перкуссии (приглушение кишечного тона); но в других случаях (и это бывает чаще) даже при помощи пункции заднего свода, небезразличной для дальнейшего течения внематочной беременности (занесение инфекции), не всегда можно получить определенный результат. В последнее время часто применяется несложный диагностический прием определения гематина в сыворотке больной—так называемая пирамидоновая проба Антошиной-Егорова. Методика ее следующая: берут из локтевой вены б-ной стерильно 2—-3 -куб. см крови, ставят на 1 час в термостат при 37° (лучше на сутки), отсасывают сыворотку, дважды центрифугируют и одну ее каплю смешивают с особым реактивом [3 куб. см 5% спиртового (96°) раствора пирамидона, 8 капель 50% уксусной кислоты и 8 капель свежей перекиси водорода]. В присутствии гематина получается через 1—2 мин. красивое фиолетовое (аметистовое) окрашивание, продолжающееся 5—8 минут. Реакция не специфична, но она может служить хорошим подсобным методом при диагностике внематочной Б. Данные объективного исследования, а отчасти и вся клин, картина трубной Б. будут различными в зависимости от того или иного ее стадия, что имеет значение в отношении диференциальной диагностики. При прогрессирующей, ыепрервавшейся ранней трубной Б. имеется картина маточной беременности; при бимануальном исследовании определяется опухоль, располагаю- щаяся рядом с маткой, несколько сбоку и сзади от нее, подвижная, колбасовидной формы, неупругой консистенции, слегка болезненная, с резко выраженной пульсацией сосудов. Величина опухоли зависит от срока Б.: в конце четвертой недели она величиной с голубиное яйцо, на шестой достигает размеров куриного яйца, а к концу десятой почти равна гусиному яйцу. В 70— 90% получается положительная реакция с флоридзином (матурином). Картина крови нормальная, реакция осаждения (SR)—KaK при маточной Б. (1 ч. 30 м.—2 часа). Поставить правильное распознавание в этом стадии (4—6 нед.) очень трудно. В отличие от маточной Б., осложненной каким-нибудь процессом в области труб, resp. придатков (оофорит, ретенционные опухоли, кисты яичников и пр.), можно рекомендовать прием, которым пользуется Банки (Banki): если ввести два пальца в задний свод влагалища больной и приподнять ими шейку, resp. матку, приблизив ее к симфизу, то исследуемая будет испытывать сильнейшую боль. Очевидно, яйцо, еще до наступления вну-трикапсулыюго разрыва, внедряясь в стенку трубы, вызывает здесь небольшие кровоизлияния, а попадающая в Дугласово" пространство кровь ведет к раздражению брюшины. По нек-рым данным (Губарев), при трубной Б., в отличие от маточной, не получается так наз. нового признака Хегара (Hegar). Для установления окончательной диагностики лучше всего поместить б-ную в больничную обстановку, при к-рой путем повторных исследований можно установить или отвергнуть рост матки соответственно развитию Б. Для более поздних сроков прогрессирующей внематочной Б., начиная с 4-го месяца, можно использовать рентген. Лейзеру (Leiser) удалось на 14—20-й нед. трубной Б. при помощи рентгена определить части фетального скелета. Некоторые пользовались наложением аэроперитонеума. Картина прервавшейся трубной Б. по клинич. течению походит на ряд заболеваний со сходным абдоминальным симптомокомплексом (прободной перитонит, ileus, аппендицит, перекручивание ножки яичниковых опухолей, разрыв овариальных кист и др. заболевания, характеризующие т.н. «острый живот»). Только тщательно собранный и надлежаще истолкованный анамнез и всестороннее объективное исследование дают возможность разобраться в запутанной картине б-ни. При перитоните, в общем, имеется более резко выраженная картина воспаления (высокая t°, более сильная рвота, резкий defense musculaire, значительный лейкоцитоз) при отсутствии выраженной анемии (нормальная картина красной крови). Более подробно опорные пункты для диференциального распознавания приведены в таблице на ст. 251 (вверху). В особо запутанных случаях можно воспользоваться приемом Промтова. При аппендиците исследование б-ной через прямую кишку дает сильную болезненность в области Дугласова кармана, в то время как приподымание находящимся в прямой кишке пальцем матки, в области ее наружного I зева, болезненности не дает или она бывает £51 Внематочная беременность (трубная) Аппендицит 1.  Признаки беременности. 2.  Резкая боль, часто в сопровождении обморочного состояния; тошнота и рвота, не всегда и не особенно сильные; лихорадка отсутствует или невысокая. 3.   Напряжение мышц передней брюшной стенки (defense rnusculaire) часто совсем отсутствует. 4.   Типичный habitus б-ной: резкая бледность лица, нередко обморочное состояние. 5.     Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии. 6.   Матка увеличена. В придатках —• опухолевая масса, характерная для Б. внематочной (мягкая, податливая, местами консистенции замазки или теста, плохо контури-рующаяся, малоподвижная, болезненная, с пульсацией сосудов). 7.  Реакция осаждения (SR), как при маточной беременности. 1.  Отсутствуют. 2.     Боли не такие острые, тошнота и рвота более резко выражены; лихорадка. 3.   Defense musculaire всегда налицо. 4. Больная скорее находится в состоянии возбуждения (покраснение лица). 5.  Обычно всегда лейкоцитоз. Картина красной крови нормальная. 6.   Матка и придатки нормальны. Опухоль (инфильтрат) располагается значительно выше. 7.  Реакция осаждения резко ускорена. незначительной. При внематочной Б. (и при остром воспалении придатков) получаются обратные отношения: .болезненность в Дуг-ласовом кармане отсутствует и, напротив, она резко выражена при попытках поднять матку кверху. Методика исследования: палец вводится в прямую кишку и продвигается кверху, по направлению дна Дугла-сова кармана, строго по средней линии, но Трубный аборт Маточный аборт 1.  Чаще наблюдается между 4 и 6 неделями Б., редко позже. 2.  Припадок Солей носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины). 3.  Наружпое кровотечение небольшое, иногда совсем отсутствует, кровь темная, жидкая, коричневого цвета; иногда выделяются пленки. 4. Симптомы геморрагии и шока гораздо сильнее видимой потери крови. Б. Матка слегка увеличена, не совсем соответствует сроку беременности; зев закрыт. в. Опухоль с одной стороны матки, характерная для беременности внематочной (см. выше). 7. Более заметное учащение пульса (выше 100 ударов в минуту). 1.  Чаще между 8 и 12 неделями. 2.  Медленное, постепенное нарастание регулярных болей, по характеру напоминающих родовые схватки. Боли средней силы локализуются в центральной части над симфизом. 3.  Наружное кровотечение обильное, иногда профузное, кровь ярко-красного цвета, со сгустками; иногда выделяется плацентарная ткань, чувствуется некротический запах. 4.  Симптомы геморрагии пропорциональны видимой потере крови. 5.  Матка увеличена соответственно месяцу Б., зев часто приоткрыт. 6.  Рядом с маткой— или нормальные придатки или воспалительного характера образования, почти как правило двусторонние, менее болезненные, лучше контури-рующиеся. 7.  Менее заметное учащение пульса. отклоняясь ни вправо, ни влево. Для приподнимания матки кверху, введенный палец несколько выводится вниз и подводится к наружному отверстию маточной шейки.— Иногда прервавшуюся внематочную беременность (трубный аборт) можно смешать с ранним выкидышем, что может иметь особенно серьезные последствия (разная терапия). Данные для диференц. диагноза представлены в табл. на ст. 251 (внизу). В нек-рых случаях грязные, небольшие кровянистые выделения («мазня») наблюдаются и при воспалительных процессах яичников и могут симулировать внематочную Б. Помимо указанного выше, рекомендуется (Вагнер) в таких случаях испробовать впрыскивание питуитрина. Прекращение кровотечения после впрыскивания говорит скорее в пользу воспалительного процесса (матка сократится); и обратно — при непрекращающемся кровотечении (кровянистые выделения идут из трубы) можно подозревать внематочную Б. Отхождение отпадающей оболочки из матки делает диагноз внематочной беременности бесспорным. Некоторые (Лидер, Отт) прибегают к пробному выскабливанию матки. Диагностическое значение :)того приема (при внематочной Б. должны отсутствовать элементы плодного яйца) не настолько велико, чтобы его применять, имея в виду связанный с этим риск (описаны случаи смертельного исхода после пробного выскабливания). — Относительно распознавания заматочной кровяной опухоли необходимо иметь в виду следующее: в круг диагностических соображений в данном случае должны быть включены различного рода опухоли (яичников, труб) и эксудаты, занимающие место позади матки. Здесь, при диференциальном распознавании, приходится прибегать к пробному, через задний свод, проколу, далеко не безопасному, но единственному, который в запутанных случаях может вывести на правильный путь. Чаще заматочную кровяную опухоль смешивают с загнутой кзади беременной маткой; ошибка эта не один раз послужила, при вправлении мнимой ретрофлексии, причиной смертельного кровотечения из разорванного заматочного кровяного мешка. Разграничительный диагноз обоих патологических состояний приведен в таблице на ст. 253. Лечение трубной Б. Прогрессирующая, ненарушенная жизнеспособная внематочная Б. первой половины должна быть оперируема, как только поставлен ее диагноз. Этот взгляд разделяет большинство гинекологов, присоединяясь к Верту, к-рый приравнивает внематочную Б. к злокачественному новообразованию: чем раньше оперировать, тем лучше. Большинство предпочитает при операции путь через брюшную стенку, но можно оперировать и через влагалище. Выбор разреза существенной роли не играет. Выставленное Бертом положение, что к а ж д у ю распознанную внематочную Б. необходимо немедленно оперировать, не считаясь ни с ребенком, ни со сроком беременности,—в наст, время не всех удовлетворяет. Многие гинекологи, особенно французские, находят возможным RetroJlexio uteri gravidl 1.   Анамнез, типичный для нормальной Б. 2.  Затруднения со стороны мочеиспускания — обычный сопутствующий симптом после 10-й недели беременности. 3.  Боль и геморрагия встречаются редко и слабо выражены. 4.  Палец при исследовании чувствует угол шейки и пустое место там, где должно быть дно матки. 5.  Загнутое кзади дно матки имеет круглую форму, гладкую поверхность, более или менее подвижно, пногпа сокращается под рукой. Заматочная кровяная опухоль 1. Сильное подозрение на ненормальную Б. %. Непорядки со стороны мочеиспускания встречаются редко п только после 5-го месяца. 3. Наоборот. 4. Палец чувствует впереди опухолевой массы угол шейки, а наружная рука находит дно, иногда трубу. 5.  Опухолевая масса в заднем своде имеет неправильную форму, неподвижна, с консистенцией теста или вамазки, не дает сокращений под рукой (cave!). требовать, чтобы при постановке показаний к операции судьба живого ребенка при внематочной беременности во вторую ее половину принималась во внимание на равных условиях с судьбой матери. Большинство все же считает требование Верта о немедленном оперировании распознанной внематочной беременности правильным и для второй половины беременности. Лечение прервавшейся внематочной Б. также должно быть оперативным. Оперировать следует, по возможности, немедленно, т. к. всякое выжидание (дать возможность оправиться б-ной от шока) может быть не только вредным, но и опасным. Необходимо оперировать даже при чрезвычайно тяжелом состоянии б-ной. Путем операции удается нередко спасти б-ную в тех случаях, когда, невидимому, нет никакой надежды. При оперировании прервавшейся внематочной Б. предпочтительнее путь через брюшную стенку, при чем при операции удаляется вместе с плодовместилищем и вся беременная труба. Предложение некоторых хирургов—обязательно удалять и вторую, не беременную трубу (по Верту в 5% наблюдается повторная внематочная беременность во второй трубе)—в настоящее время находит мало последователей. Часто приходится наблюдать после внематочной Б. наступление правильной маточной Б. (по некоторым статистикам—в 50%), что и заставляет придерживаться консервативного способа оперирования: удалять вторую трубу только при патологических ее изменениях или при наличии в ней haematosalpinx (см. выше). Не встретило большого распространения и предложение некоторых хирургов ограничиваться при операции удалением одного плодного яйца, без удаления самой трубы (яйцо или выдавливается через ампулярный конец или, после продольного разреза по длиннику трубы, удаляется путем выскабливания острой ложечкой). Оставленная труба в ближайшее время может послужить источником нового инсульта (могут остаться в стенках жизнеспособные ворсинки), а в дальнейшем—предрасполагающим моментом для повторной внематочной Б. Излившуюся в брюшную полость кровь следует, по возможности, удалить. Многие считают, что заматочная кровяная опухоль не требует немедленной операции, т. к. такая haematocele часто самопроизвольно излечивается. В настоящее время и в этом стадии большинство предпочитает оперативное вмешательство, учитывая возможность нового повторного кровотечения и наклонность таких кровяных опухолей к нагноению и распаду. В таких случаях нагноение всегда опаснее операции (Bumm). При нагноении или гнилостном распаде такой опухоли показано также оперативное вмешательство в форме задней кольпотомии с дренированием полости марлей. Если нельзя сделать операции при внематочной беременности, больную приходится лечить симптоматически (морфий, лед, подкожные вливания физиологического раствора, сердечные средства и пр.). Редкие формы внематочной беременности. Многоплодная внематочная Б. Если говорить о случаях настоящей много-плодпой внематочной беременности, т. е. такой, когда оба плодных яйца являются продуктом одного и того же овуляционного периода, то она встречается при эктопической Б. не чаще, чем при маточной. Верт все случаи множественной внематочной беременности сводит к трем формам, из которых самой частой является та, при которой один плод находится в матке, а другой развивается эктопически (в литературе собрано около 300 таких случаев, при чем только в 9 оба ребенка извлечены живыми). Более редкой формой множественной эктопической Б. является та, при которой оба плода находятся в одной трубе. Всего собрано 25 случаев [один раз—тройни, случай Нийгофа (Nijhoff)]. Третью форму составляет т. н. двусторонняя трубная Б.. при к-рой каждая труба содержит по одному плоду, при чем беременность в них и развивалась и возникла одновременно. В литературе известно всего 32 таких случая.—М еж уточная, интерстици-а льна я В., graviditas interstitialis, принадлежит к самым редким формам трубной Б. Во всей мировой литературе описано не более 70 случаев. Анатомически различают: истинную интерстициальную Б.—труб-но-межуточную (захватывается перешейко-вая часть) и маточно-межуточную (соприкасается с маточной полостью). Условия для развития отпадающей оболочки в трубе, гипертрофии трубной мускулатуры, развития deeiduae в матке те же, что и при других формах трубной Б. Исходы: чаще наблюдается наружный разрыв плодовместилища с угрожающим кровотечением в полость живота (внутрикапсульный разрыв встречается реже); описаны случаи донашивания плода при интерстициальной Б. (вторичная брюшная Б.) или (значительно чаще) смерть его (литопедион, мацерация). Отличительные признаки истинной межуточной Б.: смещение дна матки, благодаря росту беременного угла, в небеременную сторону, типичное отхождение круглых связок и труб (лежат на здоровой стороне ниже, чем на больной, притом на наружной, латеральной стороне плодовместилища), широкое основание плодовместилища и наличие борозды (перехвата) между опухолью и маткой. Распознавание очень трудное. Часто только микроскопическое исследование выясняет диагноз. Лечение—оперативное (иссечение беременного угла с последующим наложением швов и перитонизацией, иногда за счет круглой связки). Яичниковая Б., gr. ovarialis (см. рисунок 9), имеет несколько топических вариаций: интрафолликулярная яичниковая Б. (развитие яйца внутри фолликула, resp. желтого тела), эпиовариальная Б. яичниковая (яйцо прививается на наружной поверхности яичника) и интерстициальная Б.

Рисунок 9. Яичниковая беременность: 1—яйцевая полость: 2—ворсинки хориона; 3—яйцевой мешок, образованный стенкой желтого тела; 4—место разрыва яйцевого мешка; S—кровяные свертки; в— дивертикулы желтого тела; 7—hilus ovarii; «—отверстие желтого тела с отложениями фибрина; 9—фолликулы (по Tis-senbrock'y).

яичниковая (яйцо погружается в яичниковую строму). Достоверных случаев Б. яичниковой описано очень мало. Нек-рые считают, что т. н. гематомы яичника, встречающиеся нередко, часто происходят в результате яичниковой Б. Decidua при Б. яичниковой не развивается. Исходы: обычно Б. яичниковая на 6—8 неделе прерывается по типу наружного разрыва плодовместилища, с образованием кровоизлияния внутрь плодовместилища (гибель яйца, развитие гематомы), но иногда наблюдается донашивание до нормы. Последнее встречается чаще, чем при других формах внематочной беременности (обилие сосудов, необычайная способность яичниковой ткани к быстрой и чрезмерной пролиферации клеточных элементов, относительно ббльшая вместимость полости при внутрифолликулярной имплантации яйца и пр.). Топическая диагностика яичниковой беременности невозможна. Первичная брюшная Б. встречается крайне редко (одно время совсем отрица- лась). В последнее время описано несколько достоверных случаев. Оплодотворенное яйцо должно первично имплантироваться на эндотелии брюшины [в заднем Дугласовом пространстве, на широкой связке (см. рисунок 10)]. Доказать первичную имплантацию яйца на з

Рисунок 10. Первичная брюшная беременность: 1—сращение капсулы с задней стенкой матки; 2—левая труба; 3— правая труба; 4—правый яичник; 5—дно плацентарного ложа; 6—ложе последа; 7—прямая кишка; S—капсула; 9—левый яичник; 10—меаосальпинке.

брюшине молено только в ранние стадии Б. (наличие жизнеспособных ворсинок на брюшине, отсутствие в трубах и яичнике микроскопических признаков беременности). Беременность в рудиментарном добавочном роге матки (см. рисунок 11)—редкая аномалия Б. (в русской литературе описано всего 22 случая). Рудиментарный придаточный рог почти всегда связан с маткой (нормально развитым рогом) компактной широкой ножкой, отходящей от матки на уровне внутреннего зева. В 85% случаев ножка не канализирована («замкнутый» рог). Мускулатура в рудиментарном роге слабо развита; преобладает соединительная ткань со слабо развитыми сосудами. Б. в таком роге (гипатрезирован-ная Б., по Зенгеру) может возникать путем

Рисунок 11. Беременность в рудиментарном роге двурогой матки.

наружного передвижения яйца (migratio ovi externa) или сперматозоидов (мало вероятно). Анатомически она протекает по типу внематочной Б.: развивается децидуаль-ная оболочка (только более мощная), гипертрофируется мускулатура, в пустом роге (в матке) развивается своя отпадающая оболочка и т. д. Благодаря более мощной гипертрофии и лучшей децидуальной защите, Б. в зачаточном роге сравнительно часто (25%) донашивается до норм, срока, но еще чаще (45%) прерывается, только значительно позже, чем трубная Б. (обычно на 4—5-м мес). Помимо донашивания и разрыва плодовместилища, наблюдается перенашивание (25 %) с последующей гибелью плода (мацерация, окаменелый плод). Прерывание Б. в зачаточном роге происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, более опасного по своим последствиям, чем разрыв при трубной Б. При распознавании Б. в зачаточном роге часто смешивают с др. видами внематочной беременности. Отличительными признаками считают: отхо-ждение круглой связки кнаружи (латераль-но) от плодовместилища (при трубной Б. она отходит медиально), наличие толстой мясистой ножки, ясные сокращения плодного мешка под рукой при наличии «пустой» матки, а также отсутствие болевых ощущений и полная подвижность плодовместилища (Абуладзе). В отличие от межуточной Б. (при ней круглая связка также отходит ла-тералыго), при Б. в зачаточном роге имеется ясно выраженная ножка, связывающая пло-довместилище с отдельно лежащей маткой. Из диференциальных возможностей следует еще помнить о кисте яичника при нормальной беременности; в таких случаях необходимо выждать, чтобы убедиться в прогрессирующем росте «опухоли». Заподозрить Б. в зачаточном роге можно при наличии двойного влагалища или двойной шейки. Отношение небеременного развитого рога можно выяснить путем зондирования при одновременном применении рентгена. Лечение—оперативное. В последнее время при прогрессирующей Б. в добавочном роге рекомендуется, в интересах ребенка, выжидательный метод (при клинической обстановке). При происшедшем разрыве—немедленная операция. При чревосечении необходимо проводить, особенно у молодых особ, возможно больший консерватизм: иссекать только беременный рог вместе с его трубой. Дистальный конец круглой связки в таких случаях пришивается ко дну оставшейся матки. Смертность при этой операции — около 5,5% (Бекман). Лит.: Русская литература приведена в «Курсе акушерства и женских болезней» Груздева, т. I, ч. 2 (Внематочная беременность); Zimmet-mann R., Die Schwangerschaft ausserhalb der Gebarmutter, Leipzig, 1927; Hohne 0., Ectopi-sche Schwangerschaft (Halban J. u. Seitz L., Biolo-gie u. Pathologie des Weibes, B. VII, T. 2, Berlin— Wien, 1927).                                       M. Малиновский. Беременность в суд.-мед. отношении. Главными вопросами с суд.-мед. точки зрения по отношению к Б. являются: распознавание Б. в данный момент, установление ее срока, чаще же определение бывшей Б. (закончившейся родами) при возникновении дела о детоубийстве, подкидывании и подмене ребенка, отцовстве, алиментах, плодоизгнании и т. д. В этих случаях эксперту приходится, помимо констатирования Б., определять продолжительность ее, время наступления и окончания родов, аномалии Б., причины ее прерывания, а также устанавли- вать связь Б. с причиной смерти, возможность Б., не сознаваемой самой женщиной, и ряд других вопросов. Общеизвестные признаки Б. имеют иногда существенные отклонения и представляют в суд.-мед. отношении значительные трудности для эксперта; сведения, добытые путем опроса женщины, об интимных сторонах, связанных с Б., у акушера редко вызывают сомнения в их правдивости; эксперт же должен с осторожностью полагаться на показания беременной как заинтересованной стороны, и руководствоваться только объективными данными. Один из существенных признаков Б.,—прекращение менструации,— несмотря на общеизвестное значение его для акушера и публики, не служит абсолютным доказательством для эксперта, т. к. Б. может наступить у женщин неменструирующих, да и само прекращение менструации может зависеть от других причин; с другой стороны, правильное появление менструации иногда наблюдается и после зачатия и даже в течение всей Б. (Casper-Liman A., Mayer, Lewy, Hofmann-и др.). Увеличение матки, а вместе с тем и живота, вызывает подозрение о существующей Б.; однако, ясно, что увеличение живота может зависеть и от других причин. Кроме того, оно может быть скрыто, а в иных случаях, наоборот, симулировано. Акушерское, притом неоднократное, исследование матки дает наиболее достоверное доказательство Б., особенно во второй ее половине, когда является возможность ощущать движения плода и его частей и выслушивать его сердечные тоны (см. Акушерское исследование). Хотя приведенные признаки Б. представляются самыми надежными, однако, наиболее опытные акушеры не отрицают возможности грубых ошибок как со стороны врача, так и исследуемой. Изменения в грудях, в виде появления пигментации сосков и, еще более, околососковых кружков, имеют место в течение первых двух месяцев Б. и достигают значительной степени во второй ее половине. Набухание фолликулярных желез в области околососкового кружка со второго месяца Б. также (по мнению Faye) весьма постоянное явление. Другие признаки Б., как-то: окрашивание слизистой влагалища в цвет винных дрожжей, отек половых частей и нижних конечностей и др. явления,—могут только подтверждать наличность Б.—П р о д о л-жительность Б. лишь в редких случаях может быть определена с точностью из-за невозможности установить день зачатия. Запоздалые роды издавна вызывали разноречивые мнения у экспертов: одни отрицают Б. свыше 40 недель, другие допускают продолжительность Б. в 320 и более дней. Нашим законодательством, как и раньше, установлен срок Б. в 306 дней; этот срок Ольсгаузеыом считается-^корот-ким. Если следствием не установлен точно день рождения, то эксперту приходится определять день родов, что особенно важно при симуляции запоздалых родов; в свежих случаях исследование родильницы и ребенка может дать достаточные основания для установления времени бывших родов и раскрыть ложные заявления родильницы. При обсуждении таких случаев очень редко имеются данные, говорящие за возможность совокупления в самый день смерти мужа или незадолго до прекращения брачных отношений при разводе. Из аномалий Б. в суд.-мед. отношении имеют интерес вторичное зачатие, Б. заносом и внематочная Б. Наиболее частой формой внематочной Б. является трубная, обычно оканчивающаяся внезапно разрывом трубы между 2-м и 3-м месяцами Б., со смертельным исходом от внутреннего кровоизлияния, что не раз возбуждало подозрение на отравление (случай в Праге; в Москве после съеденной колбасы; в Петербурге после обеда,—сын обвинял свою мать в отравлении жены). Иногда возможно выздоровление с исходом в lithopedion и т. д. Полагают, что Б. может произойти от оплодотворения нескольких яичек как после одного, так и после повторных совокуплений. Несмотря на многочисленные примеры многоплодных родов различного развития, вопрос о вторичном зачатии является до сих пор спорным. — При исследовании трупа часто возникает вопрос о бывшей Б. в связи со смертью женщины от сепсиса, после произведенного выкидыша. Нахождение плодного яйца или частей его, места прикрепления последа, размеры и свойства матки дают достаточно данных для констатирования Б. После лопания Граафовых пузырьков в яичниках образуются ложные желтые тела. От них отличается истинное желтое тело, формирующееся на месте пузырька, из которого вышло яйцо, подвергшееся оплодотворению; истинное желтое тело отличается от ложного величиной (с вишню или лесной орех), желтым цветом и тем, что встречается только в одном яичнике. Признак этот очень ценный, но не безусловный. После родов матка весит 1 кг, через 2 дня—0,75 кг, через неделю—0,5 кг, через 2 недели— 375 з и только через 5—б недель она достигает своего первоначального веса 80 г— 120 з у рожавших (Vibert). Матка после родов резко уменьшается, и дно ее опускается немного ниже пупка, ежедневно понижаясь на величину около сантиметра и на 10—12 день скрываясь за лонным сочленением. Маточный зев широко раскрыт, с надрывами; влагалищная часть в течение недели вялая, воронкообразная и проходима для пальца до внутреннего зева; затем, со второй недели, влагалищная часть удлиняется и к концу второй недели представляет мягкий цилиндр. Послеродовые очищения (1о-chia) в течение первых 3—4 дней состоят почти из одной чистой крови (lochia cruenta), затем во второй половине недели принимают вид мясных помоев (lochia serosa) и, наконец, густеют, становятся более и более мутно-беловатыми (lochia alba), иногда желтоватого или зеленоватого цвета; продолжительность их 2—3 недели, а всех послеродовых очищений около 4—6 недель, в зависимости от характера как самих родов, так и послеродового периода (надо учитывать и возможность бывших женских заболеваний). Распознаванию бывших родов способствуют другие признаки имевшей место Б.: вялость и растяжение стенок живота, исче- зающие в разное время, смотря по возрасту женщины и числу бывших родов (рубцы на коже живота беременной остаются на всю жизнь). Пигментация околососковых кружков и белой линии живота исчезает медленно, молочные железы при некормлении остаются грубодольчатыми и выделяют немного молока спустя месяц и более после родов. Признаки недавних родов через месяц становятся ненадежными и окончательно исчезают через 6 недель. Вопрос о повторное™ родов решается чрезвычайно трудно. Б., не сознаваемая самой беременной, не раз была предметом судебного разбирательства, когда совокупление было произведено с женщиной, находившейся в бессознательном состоянии, иногда в крайней степени опьянения. Эта возможность должна также быть допущена у юных, не достигших половой зрелости, субъектов, ограниченных в умственном отношении, не говоря уже о слабоумных и душевно-больных. Аномалии менструации, климактерий, хрои- заболевания, напоминающие признаки Б., особенно если эти признаки поддерживаются лечащим врачом, могут нерожавших женщин ввести в заблуждение относительно наличности беременности. Лит.: Лейбович Я., .Судебная гинекология, М., 1928; К о с о р о т о в Д. П., Учебник судебной медицины, Л.—М., 1928; W i n с к е 1 F., Sammlung klinischer Vortrage, 1890—1909, NeueFolge, № 292— 293; Olshausen В,.. Betrachtungen tiber die §§ 1467 u. 1572 d. neuen Civil-Gesetzbueh Entwurfes, Zeitschrift fur Geburtshulfe u. Gynakologie, B. XVI, p. 202, 1901; Mayer A., TJber Sterungen von Menstruation u. Schwangerschaft durch psyehische Altera-tionen, Zentralblatt f. Gynakologie, 1917, № 24; Levy, TJber Menstruation wahrend d. Schwangerschaft, Archiv f. Gynakologie, B. XV, 1880; H о f-m a n n E., Lehrbuch fur gerichtliche Medizin, umgear-beitet v. A. Haberda, Berlin—Wien, 1927; S a-x i n g e r J., Schwangerschaft u. Geburt (Maschka J., Handbuch f. gerichtliche Medizin, B. Ill, Tubingen, 1882); Vibert Ch., Precis de medeclne legale, Paris, 1921; Neu M., Die Diagnose d. Schwangerschaft (Doderlein A., Handbuch d. Geburtshulfe, B. I, Munchen, 1924).                                          А. Крюков.

• БЕРЕСТНЕВ, Николай Михайлович, оак-териолог (1867—1910). Окончил в 1891 г. Московский ун-тет. С 1895 г. работал в открытом Габричевским Бактериологическом ин-те (Московского ун-тета) в качестве старшего помощника Габричевского. В 1904 г. ...
• БЕРИ-БЕРИ (beri-beri, по-японски и китайски—«какке»), син.: polyneuritis enderni-са (Balz), neuritis multiplex endemica (Scheu-be), hydrops asthmaticus, multiple chronische alimentare Nervendegeneration (Nocht). A. Кастеллани и Чалмерс (A. Castellani, Chalmers) производили слово «бери-бери» от ...
• БЕРКЕФЕЛЬДА СВЕЧА (Berkefeld-Filter), фильтр из мелкопористой инфузорной земли, имеет форму полого внутри цилиндра в виде свечи, откуда и получил свое название. Фильтруемая жидкость пропускается через стенки или из внутренней полости наружу, или, ...
• БЕРК-СЮР-МЕР (Berck-sur-Mer), климатическая станция во Франции (департамент Па-де-Кале), функционирующая круглый год. Славится своим мягким песчаным пляжем и морскими купаньями. Климат в Б.-С.-М. приморский; характерные особенности его: значительная ясность неба, богатство ультрафиолетовой ...
• БЕРЛИНОВСКОЕ ПОМУТНЕНИЕ СЕТЧАТКИ (по имени нем. офтальмолога Berlin'а), развивается после тупой, травмы, контузии глаза, в виде большого серо-белого, позднее молочнобелого, неправильной формы пятна в области заднего полюса глаза—или на месте травмы или на ...