АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова, обнимает собой все применяемые в наст, время методы наружного и внутреннего исследования во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наружное А. и. распадается на: 1) осмотр, 2) ощупывание, 3) выслушивание и 4) измерение.—Акушерский осмотр заключается в осмотре лица, грудных желез, живота и вообще всего тела, что особенно необходимо при деформации позвоночника, при подозрении на сужение таза и при наличии хромоты. В первом случае осмотром позвоночника определяется степень и характер изменений в нем,—чаще всего это будет искривление его в ту или другую сторону—кифоз, лордоз, сколиоз; определяется также и влияние этих искривлений на постановку, размеры и форму таза. При подозрении на сужение таза осмотром нижних конечностей и ощупыванием костей определяется наличие следов рахита в костяке. Существенное значение имеет также осмотр поясницы, т. к. на ней имеется т. н. ромб Михаэлиса (см. табл. I, рис. 1*); изменения формы и величины его дают определенные указания на наличие и характер изменений в тазу. Осмотр этого ромба обычно производится при тазоизмере-нии, т. е. в лежачем положении женщины, но в стоячем положении такой осмотр дает гораздо более точные данные. Осмотр лица уже сам по себе нередко позволяет поставить диагноз беременности; очень часто в первые недели ее на лице появляется характерная пигментация, т. н. «пятна беременных» (chloasma gravidarum). Если эта пигментация сопровождается характерной для беременности отечностью лица, то диагноз беременности весьма вероятен. При этом сильно нарушается мимика лица—оно приобретает какое-то безразличное, маскообразное выражение («маска беременности»). Осмотр грудных желез обнаруживает пигментацию сосков, околососковых кружков, а также гипертрофию Монгомеровых железок; осмотр дополняется ощупыванием самых желез и выдавливанием из них молозива, что, с одной стороны, указывает на наличие беременности, а с другой—дает возможность судить о функциональной пригодности грудных,желез.—Осмотр живота беременной и роженицы, прежде всего, позволяет сделать заключение о свойствах брюшного пресса; в конце беременности форма живота позволяет судить о положении плода. Наличие на коже живота (в нижней его половине) свежих «рубцов беременности», окрашенных в синевато-багровый цвет, почти всегда говорит за беременность, т. к. при опухолях живота, даже больших, таких характерных рубцов обычно не бывает. Ощупывание живота всегда должно быть систематичным и полным. Прежде всего оно должно дать границы беременной матки;здесь наибольшее значение имеет своеобразная консистенция матки и иногда— сокращения ее стенок. Оба признака весьма характерны и обычно не наблюдаются при опухолях живота. Обратного сказать нельзя, т. к. иногда беременная матка бывает плотной консистенции и прочно сохраняет * Рисунки к ст. Акушерское исследование—см. на отдельных таблицах, приложенных к столбцам 319—320. ее. Бывает, что одновременно имеются и беременность и опухоль.—Ощупывание матки дает представление о ее величине, что, вместе с высотой стояния ее дна, позволяет определить срок беременности. До 3-го месяца беременности матка целиком помещается в полости малого таза, и лишь на 3-м месяце ее дно начинает ощупываться над лоном (не смешать с наполненным мочевым пузырем!); на 4-м месяце матка уже легко прощупывается в нижней части живота, и дно ее к концу этого месяца поднимается до середины расстояния между лоном и пупком; иногда к концу 5-го месяца и всегда на 6-м дно матки достигает уровня пупка; на 7-м месяце матка поднимается выше этого уровня и на 8-м достигает середины расстояния между пупком и мечевидным отростком; к концу 9-го месяца дно матки поднимается до самого мечевидного отростка, а затем начинает вновь опускаться и к концу 10-го занимает такое же положение, как на 8-м, т. е. дно ее стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В таком случае требуется выяснить, какой имеется месяц беременности — 8-й или 10-й. Здесь, путем ощупывания, руководствуются величиной плода и вставлением предлежащей части во вход в таз. Если предлежащая часть определенно, хотя бы и незначительно, вставилась во вход в таз, то это говорит за то, что беременность на 10-м месяце. При головном предлежании баллотирование головки почти всегда говорит за 8-й месяц беременности, так как на 10-м даже хорошо подвижная головка почти никогда уже не баллотирует.—Величина матки может быть больше ожидаемой: при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде, а в первые месяцы беременности—при пузырчатом заносе. Дно же матки может стоять выше ожидаемого уровня, кроме перечисленных случаев, еще и при узком тазе, особенно во второй половине и в конце беременности. Если величина матки меньше ожидаемой и дно ее стоит ниже, чем полагалось бы по сроку беременности, то надо подумать о задержании мертвого плодного яйца, а в более поздний срок беременности—о смерти плода или слабом его развитии.—Во второй половине беременности ощупывание матки позволяет определить положение плода, его позицию и предлежащую часть (см. табл. II, рис. 5). Положение плода определяется как продольное, если над входом в таз и в дне матки можно ясно прощупать по крупной части плода. Позиция плода определяется ощупыванием боковых сторон матки (см. табл. II, рис. 6), при чем с одной стороны ощущается равномерная плотность, а с другой—чувствуется «перебирание» конечностей плода, прощупываются «мелкие части» его. Ощущение равномерной плотности дает спинка плода, а ею и определяется позиция (спинка слева—первая позиция, спинка справа — вторая позиция). Пред л е 5К а— щая часть прощупывается или одной рукой, при чем ее стараются охватить между первым и всеми остальными пальцами, или же захватывают обеими руками, распола- гая их по боковым сторонам (см. табл. Щ рис. 7). Ощущение шарообразной, плотной, почти твердой, крупной части говорит за то, что предлежит головка. Напротив, предлежащий тазовый конец не дает столь определенного ощущения, и в таких случаях крупная часть ощупывается в дне матки. При многоплодной беременности иногда удается ясно ощупать три крупных части. Во время родов, когда матка уже находится в сокращенном состоянии, части плода прощупываются с трудом, а предлежащая часть может, кроме того, уже опуститься в малый таз и плохо прощупываться над лоном.—Ощупывание матки во время родов дает ясное представление о характере и силе маточных схваток и, вообще, о родовой деятельности. Кроме того, ощупывая матку во время родов, можно следить за изменением ее формы, что до некоторой степени позволяет судить о периоде родов. Так, в периоде раскрытия дно матки во время схватки несколько снижается и одновременно приподымается кпереди, явно приближаясь к брюшной стенке; напротив, в периоде изгнания оно во время схватки подымается кверху, приближаясь к мечевидному отростку. Если в начале родов удается отчетливо ощупать предлежащую часть, то в дальнейшем, путем повторного ощупывания, можно следить за постепенным опусканием ее в полость таза и таким путем делать заключение о ходе родов. В практическом отношении особенно важно именно ощущение этого постепенного вступления предлежащей части во вход и далее—в полость таза. Такое вступление в конце беременности (у первобеременных) и в начале родов (у повторнородящих) всегда говорит за то, что между предлежащей частью и емкостью малого таза имеется соответствие, а это позволяет сделать благоприятный прогноз относительно дальнейшего течения и окончания родов. Наоборот, если при ощупывании матки во время родов предлежащая часть прощупывается над входом в таз или целиком или большей своей частью и при дальнейшем течении родов не опускается во вход («не вставляется»), то почти всегда можно сделать одно из трех следующих заключений: 1) либо имеется узкий таз при плоде нормальной величины, 2) либо крупный плод при нормальном тазе, 3) либо, наконец, нормальный плод при нормальном тазе имеет неправильное предлежание (при головных предле-жаниях это будет одно из разгибательных предлежании—теменное, лобное или лицевое).—Ощупывание матки в последовом периоде дает представление о ходе его. До выделения последа из матки она сохраняет шарообразную форму, и дно ее стоит на уровне пупка; после того как отслоившийся послед выделится из матки в верхнюю часть влагалища, тело матки принимает форму, уплощенную спереди назад, и одновременно дно ее подымается пальца на два выше пупка. Кроме того, ощупывание живота тотчас над лоном дает возможность ощутить здесь появление и присутствие мягкой опухоли, которая оказывается не чем ..иным, как опустившимся сюда последом. Т. о., путем ощупывания маткй мы можем сделать весьма важное заключение о том, выделился ли послед из полости матки.—Ощупывание матки в послеродовом периоде позволяет следить за ходом послеродовой инволюции. Тотчас после родов дно матки стоит на уровне пупка; в дальнейшем, с постепенным уменьшением матки, дно ее начинает понижаться, приблизительно, на два см (на один палец) в день. Дней через десять после родов дно ее опускается до уровня верхнего края лонного сочленения: далее, все тело матки уходит в полость малого таза. При ощупывании матки нужно всегда принимать во внимание—нет ли переполнения мочевого пузыря и прямой кишки, так как при этом матка, даже хорошо сокращенная, стоит значительно выше, чем полагается. Выслушивание живота беременных является одним из важнейших методов А. и., так как при его помощи выслушивается сердцебиение внутриутробного плода и т. о. устанавливается один из достоверных признаков беременности. Сердцебиение плода удается прослушать не ранее 5—6-го месяца. Невозможность прослушать сердцебиение не говорит еще за отсутствие беременности, т. к. иногда даже в конце ее не удается выслушать сердцебиение, даже при заведомо живом плоде.—Выслушивание сердцебиения имеет, далее, большое значение для определения предлежания и позиции плода. Так, при головных предлежаниях сердцебиение,' как правило, лучше всего выслушивается ниже пупка; при тазовых—выше пупка. Так как сердцебиение выслушивается лучше со стороны спинки плода, то путем выслушивания определяется и позиция плода, а именно: если сердцебиение выслушивается слева от средней линии, то и спинка плода обращена влево (первая позиция); при второй позиции—наоборот. Исключение представляют разгибательные предлежания головки плода. Здесь ближе к брюшной стенке лежит грудка плода, и потому ясность сердцебиения будет лучше именно со стороны грудки, а не со стороны спинки.— Путем выслушивания распознается и многоплодная беременность. В этом случае удается выслушать сердцебиение плода, различное по частоте, в двух отдаленных друг от друга местах; для большей верности лучше, если выслушивание и счет сердцебиений в обоих местах производятся одновременно двумя исследователями. При родах выслушивание сердцебиения приобретает еще большее значение, поскольку оно указывает на состояние плода. Тотчас после схватки сердцебиение плода заметно учащается; однако, это учащение быстро выравнивается и возвращается к норме (120— 140 ударов в минуту). Если, напротив, сердцебиение упорно держится на большой частоте, то это всегда указывает, что плод подвергается опасности асфиксии. Если сердцебиение становится реже ста ударов в минуту, это говорит за крайне опасное состояние плода, и потому, если есть возможность, нужно приступить к родоразре-шению. При проведении родов без внутреннего исследования выслушивание должно иметь особо важное значение, так как таким путем можно судить о ходе родов. (Зона наиболее ясного сердцебиения при поступательном движении плода постепенно понижается, приближаясь ко входу в таз.) Кроме сердцебиения плода, выслушиваются еще маточный шум, синхроничный с сердцебиением матери, и шум пуповины в виде легкого дуновения, синхроничного с сердцебиением плода. Измерение таза производится при помощи тазомера. Измеряются обычно только 4 наружных размера таза, что позволяет отчасти судить о его внутренних размерах (см. табл. I, рис. 2 и 3). Измеряют: 1) расстояние между передними верхними остями боковых костей таза (distantia spinarum); для этого ножки тазомера ставятся на наружные края остей; размер этот в норме равен 25—26 см; 2) расстояние между гребешками боковых костей таза (distantia cristarum): ножки тазомера ставятся на самые удаленные точки гребешков; размер этот в норме равен 28—29 см; 3) расстояние между вертлугами обеих бедренных костей (distantia intertrochanterica): ножки тазомера ставятся на наружные выступы вертлугов; в норме 31—32 см; и 4) наиболее важный размер—наружная конъюгата (conjugata externa; см. табл. I, рис. 3); расстояние это измеряется между верхним краем лонного сочленения и точкой, лежащей тотчас же под остистым отростком пятого поясничного позвонка. Точка эта легко находится—почти в середине ромба Михаэлиса—несколько выше линии, соединяющей боковые углы ромба, соответствующие верхним задним остям. Наружная конъюгата в норме равна 20 см. Т. о., приблизит, показатель норм. женского таза будет 26, 29, 32, 20. Наружное измерение таза—необходимейший метод А. и., совершенно неизбежный в практической работе. Оно дает возможность определить как норму, так и существенные отклонения от нее, т. е. различные формы патологического таза. Внутреннее А. и. в первой половине беременности производится совершенно так же, как и гинекологическое; удобства ради оно должно производиться на гинекологическом кресле. Самому исследованию нужно предпосылать внимательный осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, при чем здесь имеет определенное диагностическое значение характерное для беременности синюшное окрашивание слизистой оболочки; оно является одним из признаков беременности. Проходя пальцем по влагалищу, обращают внимание на его стенки, которые при беременности приобретают особую размягченность и бархатистость. Обходя влагалищную часть матки пальцем, судят о ее форме, направлении и одновременно исследуют влагалищные своды. Довольно частым явлением при беременности оказывается пульсация маточных артерий как в боковых, так и в переднем своде. После такого обследования одним пальцем приступают к двуручному исследованию. Для успеха его необходимо, чтобы исследуемая сделала свой живот по возможности «мягким», т. е. совершенно не напрягала бы. мышц брюшной стенки. Это достигается соответствующим положением ее тела и отвлечением ее внимания от самого исследования. Весьма важно, чтобы мочевой пузырь и прямая кишка были свободны от содержимого. Наружной рукой охватывают матку и ощупывают ее между наружной рукой и пальцами, введенными во влагалище. Для распознавания беременности нужно обратить внимание на величину, форму и консистенцию матки. Если увеличение матки соответствует анамнестическим данным (в смысле времени последних регул, начала шевеления плода), то имеется большое основание для диагносцирования беременности. Форма матки при беременности из уплощенной переходит в шарообразную, при чем в первые 2—3 мес. матка может быть не вполне симметричной: это зависит от того, что одна половина ее, именно та, где расположено яйцо, может быть заметно больше другой (признак Пискачека). На 3—4-м мес, по мере того как яйцо растет и выполняет собой всю полость матки — асимметричность сглаживается. Особенно важным признаком беременности является своеобразная консистенция матки (размягченность), обусловленная серозным пропитыванием ее стенок. Размягчение это особенно выражено в области, пограничной между телом и шейкой матки. Поэтому, если наружную руку провести по задней поверхности матки навстречу внутренним пальцам, введенным в передний свод, то их можно свести как бы вплотную между телом матки и шейкой. Это—т. н. первый признак Хе-гара (см. таблицу I, рис. 4). Второй признак Хегара—наружную руку проводят навстречу внутренним пальцам по передней поверхности матки и стараются как бы ущипнуть матку между наружной рукой и внутренними пальцами. При беременности это часто удается в силу той же размягченности маточной стенки. Наиболее верным признаком беременности будет соответствующее увеличение матки при повторном исследовании через 10— 15 дней после первого. В конце беременности внутренним исследованием можно воспользоваться для определения предлежащей части, если наружное не дает вполне ясной картины. Внутренним исследованием пользуются и для измерения диагональной конъюгаты, т. е. расстояния от мыса крестцовой кости до нижнего края лонного сочленения (см. табл. III, рис. 11). Для измерения ее во влагалище вводят 2-й и 3-й пальиы правой руки и 3-м пальцем стараются достигнуть крестцового мыса. В норме диагональная конъюгата равна 13 см, при чем мыс достигается с большим трудом. Поэтому, если мыса при внутреннем исследовании достигнуть нельзя, то мы имеем дело с нормальным тазом. Если мыс достигается, то лучевой край ладони прижимается к нижнему краю лонного сочленения, и на ладони ногтем одного из пальцев левой руки делают отметку по самому краю лонного сочленения. Затем вынимают пальцы из влагалища и измеряют расстояния от отметки до конца третьего пальца. Полученный размер будет соответствовать вели- чине диагональной конъюгаты в данном тазу. Чтобы узнать величину истинной конъюгаты, т. е. расстояние от мыса до верхнего края лонного сочленения, или прямой размер входа в таз, надо из полученной величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5—2 см.—Все значение внутреннего А. и. выступает на сцену особенно при исследовании рожениц. Там, где наружное исследование дает неясную картину и где есть сомнение в правильности течения родов, нередко невозможно обойтись без внутреннего. Также невозможно обойтись без него, когда акушер является к роженице уже в разгар родов и от него требуется немедленное заключение о состоянии родов. Прибегать к внутреннему исследованию приходится и во всех тех случаях, когда являются показания для оперативного вмешательства и когда необходимо точно выяснить, имеются ли налицо все необходимые условия для выполнения той или иной операции. В тех случаях, когда предполагается делать кесарское сечение, внутреннее исследование противопоказано (во избежп-ние возможного занесения инфекции). Внутреннее исследование во время родов должно производиться, конечно, с соблюдением всех требований хирургической асептики. Если оно производится в начале родов, то этим путем определяются степень раскрытия зева, свойства его краев, целость и характер плодного пузыря, предлежащая часть, высота стояния ее, характер ее вставления и пр. При внутреннем исследовании нужно получать не одно только плоскостное впечатление, необходимо составить себе совершенно ясное представление о пространственных взаимоотношениях (такая способность обусловлена своеобразным «сте-реогностическим» осязательным чувством, к-рое имеется далеко не у всех). Если роды подвинулись вперед и путем внутреннего исследования требуется точно выяснить характер предлежания, способность головки к конфигурации и степень этой конфигурации, то надо пользоваться, как опознавательными пунктами, швами и родничками. Здесь внутреннее исследование двумя пальцами не всегда дает вполне отчетливые данные; для уточнения их не мешает сделать дополнительное исследование полурукой, т. е. четырьмя пальцами, или даже полной рукой. Внутреннее исследование всегда сильно затрудняется наличием родовой опухоли; тут даже опытный акушер нередко становится втупик.—Отказаться совсем от внутреннего исследования невозможно. В последнее время предлагают заменить его исследованием через прямую кишку (в резиновой перчатке). Такая замена не всегда, однако, возможна, т. к. данные, получаемые при исследовании через прямую кишку, по своей надежности всегда значительно уступают тем, к-рые мы получаем при исследовании через влагалище. Современное акушерство пользуется иногда Рентген, лучами для распознавания беременности (особенно многоплодной), для определения положения и предлежания плода, для точного измерения таза, выяснения возраста плода и его заболеваний. Несомненно, в недалеком будущем Рентгеновские лучи займут видное место в акушерском исследовании, но пока этот метод исследования имеет еще незначительное применение.—О биологических реакциях беременности—см. Абдергальдена реакция. Лит.: Губарев А. П., Акушерское исследование (наружное и внутреннее), 4 изд., М., 1922; Сге-(1ё и Leopold, Акушерское исследование, перев. с нем., М., 1893; Лазаревич И. П., Исследование живота беременных, Харьков, 1865 (книга далеко не устарелая); Мандельштам А. Э., Современные биолого-хим. методы исследования в гинекологии и акушерстве, Л., 1927; Архангельский Б. А., Новый метод прогноза родов (метод рентгеностерео-пельвиметрии), Гиз, М.—Л., 1926 . М. Колосов.

Смотрите также:

АКУШЕРСТВО (от франц. accouchement-роды), дисциплина, изучающая беременность, родовой акт и методы рациональной помощи при родах у живородящих животных; современное А. можно считать биологич. наукой, изучающей женщину (со стороны ее важнейшей функции—материнства) ...
ACCELERANTES NERVI, см. Ускоряющие нервы.
АКЦЕНТ, ударение, в клинической медицине употребляется как термин, гл. обр. по отношению к тонам сердца, в частности, ко второму тону, тогда как А. I тона принято называть «усилением». А. II ...
АКЦЕПТОРЫ (от лат. accipere—принимать), вещества, к-рые, участвуя в окислительно-восстановительных реакциях, идущих за счет элементов воды, «принимают на себя» эти элементы, присоединяя к себе или ОН, или Н воды. Как на пример ...
ACCESSORIUS NERVUS WILLISSII, или добавочный нерв, принадлежит XI паре черепно-мозговых нервов; состоит из двух частей—спинномозговой и бульбарной. Спинномозговая часть (А. п. spinalis) берет начало в верхних шейных сегментах спинного мозга от особого ...